重症肺炎的诊断与治疗
中图分类号: R 725. 6
文献标志码: A
文章编号: 1003- 515X( 2008) 06- 0408- 03
近半个世纪以来, 我国儿童 疾病谱有了 很大变化, 但 小儿肺炎发病率、病死率仍居住 院疾病首位, 死 亡病例 均 为重症肺 炎。由 于 小儿 重 症肺 炎 起 病 快、病 情 重, 变 化 快, 并发症多, 治疗矛盾多, 易产生 医源性疾病, 促使病 情 恶化甚至死亡 [ 1-3] , 故重症肺炎的诊断 和正确治 疗仍为 儿 科的重大课题。
t mi e, 即合适的 时间 指 早期 治疗 和 适当 疗程; R igh t d rug, 即合适的抗生素; R ight patient, 指有指征 的患者。要做 到 3R 原则, 首先 要掌 握本 地区、本 医院 感染 主要 致病 菌 的 耐药 性; 其次 要 了解 各种 抗菌 药 物活 性、药 代 动力 学 特 点、不良反应等, 以 最大 限度 地发 挥各 类抗 菌药 物作 用; 再次对重症肺炎要区别严重程度及评分标准。 4. 1 CAP治疗
th erapy)。要求入院 4 h或感染发生 4 h 内就开始应 用正 确的经验性抗生素治疗。
晚发 的、存在多重 耐药菌的 HAP和 呼吸机相关 性肺 炎 ( VAP) 可能病原体包括 PA、产超广谱 B内酰胺酶 的肺 炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡萄 (M RSA ) 等, 需要选择快速 杀菌 型广 谱抗 生素。如 需联 合用 药, 可 选 用具有抗 PA 活 性的头 孢菌 素 ( 头孢 吡肟 或头孢 他 啶 ) , 或抗 PA 碳素霉烯 类 (亚 胺培 南或 美啰 培南 ) , 或 B内 酰 胺类 /B内酰胺类酶 抑制 剂 ( 哌拉 西林 /他 唑巴坦 ) , 必 要 的新氟喹诺酮类或氨基糖 甙类加万古霉 素。由于后 三类 药物不良反应大, 必须 慎重 应用, 需要 向家 属告 知, 其 疗 程不可超过 7 d。
2002年欧洲临床微生物和感染会议上达成了塔拉 戈 纳策略 ( the T arragona S trategy) 共识 [ 9-10] , 主要内容: ( 1) 抗 生素应尽早使用; ( 2) 基于局部情况和药代动力学的足 够 剂量及个体 化用 药; ( 3) 选择 具有 良好 肺 穿透 性的 抗 生 素; ( 4)最初采用强力广 谱抗 生素经 验治 疗, 一旦 获得 可 靠的细菌培养和 药敏 结果, 及 时换 用有 针对 性的 窄谱 抗 生素, 即降阶梯治疗 ( de- esdat ion th erapy)。以 防病情 迅 速恶化, 逆转感染进程, 减少细菌 耐药, 改善患 者预后, 避 免广谱抗生素的不良反应或产 生并发症, 该策略第 21 届 急诊医学和监护 医学 国际研 讨会 和第 22 届 国际 化疗 会 议得到了认可。
1 小儿重症肺炎的界定 WHO 儿童急性呼 吸道 感染 防治 规划 重症 肺炎 的 概
念: 激惹或 嗜睡、拒 食、下 胸壁 凹陷 及发 绀 [ 4] 。卫生 部 与 WHO 医院患儿管理 儿童 常见 病管 理指 南对 肺炎 严重 度 界定: ( 1 )中枢性发绀; ( 2) 严重呼吸 窘迫; ( 3) 不能喝 水。 5小儿内科学 6重症肺炎诊断 标准 [ 5] : ( 1) 病情 重, 全身 中 毒症状明显。 ( 2) 除呼吸系统严重受累外, 其他系统亦 明 显受累: 急性心力衰竭、末梢循环 衰竭、心肌炎, 急性呼 吸 衰竭, 中毒性脑 病, 败 血症, 明显 水、电 解质 紊乱, 中毒 性 肠麻痹, 脓胸、脓气 胸、张力 性气 胸、肺脓 肿。 ( 3 ) 小儿 肺 炎合并下列疾病 者: 先 天性心 脏病 并严 重心 血管 功能 不 全者, Ò度以上营 养不 良者, 严重 佝偻 病者, 免疫 功能 缺 陷者。病理生理界定 [ 6]: ( 1) 严重的通气、换气功能障 碍; ( 2 )重症全身炎性反 应 ( 出现 低灌注、休 克或多 脏器功 能 障碍 )。目前国内外对重症肺炎有确切的 定义, 但在临 床 上, 尤其出现医疗纠纷时又需要 一个界定, 故各 医疗机 构 可根据本身条件参照应用。
短期内病变进展者; ( 7) 拒 食或 并有 脱水 征; ( 8) 家庭 不 能提供恰当充分的 观察和 监护, 或 2 个月龄 以下 CAP 患 儿。
3. 1. 2 CAP收 住 或 转至 ICU 的 指征 具 备 下列 1 项 者: ( 1 )吸入氧体积分数 ( F iO2 ) \ 0. 6, S aO2 [ 0. 92 (海 平 面 )或 [ 0. 90( 高原 ) ; ( 2 )休克和 (或 )意识障 碍; ( 3)呼吸 加快, 脉 速 伴 严 重 呼 吸 窘 迫 和 耗 竭 征 象, 伴 有 或 不 伴 p a ( CO2 )升高; ( 4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。 3. 2 HAP严重度的评价 3. 2. 1 危险因素 ( 1 )宿 主: 新 生儿、严 重营 养不良、严 重先天性心脏病、免疫功能低 下、昏迷、异物 吸入、近 期反 复呼吸道感染等; ( 2 )医源性: 长 期住院尤其 久住 ICU、机
H U H ao - fu ( Intensive Care Uni,t the ChildrencsH ospital ofH ebe,i Sh ijiazhuang 050031, Ch ina)
摘要: 小儿重症肺炎起病快、病情重, 变化快, 并发症多, 治疗矛盾多, 易产生医源性疾病, 促使病情恶化甚至死亡, 故重症肺炎
第二阶段的靶向性治疗强 调一旦获得了 可靠的 病原 学结果 ( 48 ~ 72 h ), 则 立即 降阶梯 简化 联合 方案 或调 整 药物种类, 换用药敏、窄谱、低 毒、价廉的 抗生素。由 于儿 童特殊性及临床检验水平的 局限性, 培养 阳性率低, 药敏 结果相对滞后, 评估除病原学 作为诊断依 据外, 更应 注意 临床治疗反应。
的诊断和正确治疗仍为儿科的重大课题。重视小儿重症肺炎的界定、社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎的定义及病原学、
肺炎严重度评估、抗病原微生物的治疗及其预防的现代观点对重症肺炎的诊治十分重要。
关键词: 肺炎, 重症; 诊断; 治疗; 儿童
实用儿科临床杂志, 2008, 23( 6): 408- 410
3. 2. 2 危险因素与病原菌分布的相关性 ( 1) 金黄色 葡 萄球菌: 昏迷、头部 创伤、近期病 毒感 染; ( 2 ) PA: 长 期 住 ICU、长 期 应用 糖皮 质激 素、先期 抗生 素 应用、粒细 胞 缺 乏; ( 3 )厌氧菌: 腹部手术、雾化吸入。
4 抗病原微生物的治疗 重症肺炎抗生素的 合理应 用, 应 按照 3R 原 则: R igh t
第 23卷第 6期 2008年 3月 J App l C lin Ped iatr, Vol. 23 No. 6,M ar. 2008
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械通气、长期经鼻 留置 胃管、胸腹 部手 术, 长 期应 用抗 生 素、糖皮 质激素、组织 毒性药物和免 疫抑制剂、H2 受体 拮 抗剂和制酸剂应用者。
3 肺炎严重度评估 3. 1 CAP严重度的评估 3. 1. 1 CAP住院指征 有下 列 1 项 者: ( 1) 呼吸空 气条 件下, 血 氧饱 和度 ( SaO2 ) [ 0. 92( 海 平面 ) 或 [ 0. 90 ( 高 原 )或有中 心性 发绀; ( 2) 呼 吸空 气 条件 下, 婴 儿 呼吸 \ 70 次 /m in, 年长儿 > 50次 / m in, 除外发热、哭吵等因 素影 响; ( 3)呼吸困难: 鼻扇及胸 部三凹征; ( 4)间 歇性呼 吸暂 停, 呼吸呻吟; ( 5)持续高热 3~ 5 d不退者或 有先天 性心 脏病、先天性支 气管肺 发育 不良、先天 性呼 吸道 畸形、重 度贫血、重度营养不良 等基 础疾病 者; ( 6 ) 胸片 等影像 学 证实双侧或多 肺段受 累或肺 叶实 变并 不张、胸腔 积液 或
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重症肺炎的诊断与治疗
胡皓夫
(河北省儿童医院 ICU, 石家庄 050031)
D iagno sis and T rea tm ent of Severe Pneum onia in Children
收稿日期: 2008- 01- 12。 作者简介: 胡皓夫, 男, 主任医师, 教授, 硕 士生导师, 国务 院特殊津 贴获 得者, 获省级科技进步奖 5 项, 发表论文 130余篇, 研究方向为危重症。
( M P)为 5~ 15 岁儿童 CA P常见 病原, 占 12% 以上, 且每 隔 3~ 8 a流行一次。沙眼 衣原体 亦为 3 ~ 6个 月小婴 儿 及 6岁以上儿童常见病原之一。 2. 2 HAP的 定义 及 病原 学 HAP 定 义: 指入 院时 不存 在, 也非处于潜伏期, 但入院 3 d后发生, 或出院 7 d 内发生 的肺炎。大部分与机械通气有关, 常在机械通气后 48 h 发 生, 占院内感染的 43. 4% ~ 45. 2% 。 ICU 的 HAP发病率比 其他病区高 20倍, 是 ICU 患儿常 见死亡原 因。 HAP 的病 原菌以革兰阴性杆菌为 主 (约 74. 9% ), 主要 为大肠杆菌、 铜绿假单孢菌 ( PA )、肺炎克雷伯菌及阴沟杆菌等。
2 社区获得性重症肺 炎 ( CAP)与医 院获 得性重 症肺 炎 ( HA P) 的定义及病原学 2. 1 CAP的定 义及 病原 学 CAP 定义 [ 7] : 指 症状 出 现 14 d前未在医院住院的患儿肺实质性急性 感染并具有 发 热、咳嗽、呼吸困难症状及胸 部凹陷、肺 部啰音、X 线浸 润 阴影。 CAP 的病原菌: 常见细菌 包括肺炎链 球菌、流感 嗜 血杆菌、金黄色 葡萄球 菌和 肠杆 菌科 细菌。 肺炎 支原 体
CAP 初始治疗是经验性的, 3个月以下有沙眼衣原体 肺炎可能, 而 5岁以上者 M P肺炎、肺炎衣 原体肺 炎比 率 较高, 故 均可 首 选大 环内 酯类; 4个 月 ~ 5 岁, 尤 其 重 症 者, 必须考虑肺炎链球菌, 应首选 大剂量阿莫西 林或阿 莫 西林 /克拉霉 素, 备选 有 头 孢克 洛、头 孢 羟氨 苄、头 孢 丙 烯、头孢呋辛、头 孢狄 尼、头 孢噻 肟、头 孢曲 松等, 克拉 霉 素、阿奇霉素作为替代选择 [ 8]。如 考虑为金葡 菌肺炎, 应 首选苯唑西林、氯唑西林。如细菌 并肺炎支原 体感染, 可 联合使用大 环内 酯类和 头孢 曲松 /头 孢噻 肟。如 为耐 青 霉素链球菌 肺炎 可加大 青霉 素 /阿莫 西林 用量。 一旦 明 确病原微生物, 应立即开始针对性目标治疗。 4. 2 HAP降阶梯抗病原菌治疗
重症肺炎的诊治疗及预后
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2、治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼
吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原
体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作
为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺
炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色
葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容
易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药
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一、病因及机制
重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其 次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆 菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病 毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分 泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神 经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍， 导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克， 造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
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三、预 后
重症肺炎病情变化快，死亡率高，要积极治 疗原发病、控制感染及并发症的治疗，尽 可能减少死亡率。
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物疗程≥ 2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程
可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10—
21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加
临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，
或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重
症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗
疗程会显著延长。
一、实验室检查：1、血常规 重点关注WBC及其分类诊断辅助检查， 意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下 降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、 血糖等）其中乳酸≥4 mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较 单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气 ：有利于维 持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机 参数调整。4、凝血功 监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及 弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白 能较好地反映机 体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强， 可以用于病情评估和 预后判断。6、 降钙素原 PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并 与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考 <0．05斗g／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重 度感染的早期预测指标。 指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常 规检测项目并动态监测以评估病情。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5～6位、重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现, 既可发生于社区获得性肺炎(muｎitｙ－ａcquiｒed pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoｓpiｔaｌ acquirｅd pneumｏnｉa, HAP)。
在HＡP中以重症监护病房(intensｉvｅ cａrｅ uniｔ,ICU)内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎(ｖentｉlatｏr ａssociａｔｅd ｐｎeumｏnia ,VAP)与健康护理( 医疗) 相关性肺炎(healｔh carｅ–ａssociateｄ pneumon ｉａ ,ＨCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生得肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合征,在流行病学、风险因素与结局方面有其独特得特征,需要一个独特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ＩCU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎、本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍、【诊断】首先需明确肺炎得诊断。
CＡＰ就是指在医院外罹患得感染性肺实质(含肺泡壁即广义上得肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。
简单地讲,就是住院48 小时以内及住院前出现得肺部炎症。
ＣAP 临床诊断依据包括: ①新近出现得咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛、②发热。
③肺实变体征与(或) 湿性啰音、④WBC 〉１0 ×10９／ L 或〈 4 ×1０9 / L ,伴或不伴核左移。
⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~４项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
带你了解重症肺炎的诊断与治疗方法
指标分值意识障碍1呼吸频率≥30次/分1血压：收缩压＜90mmHg 或舒张压≤60mmHg 1年龄≥65岁1尿素氮＞7mmol/L1医诊通呼吸重症肺炎是一种特殊的肺炎，具有较高的死亡率。
肺炎一旦发展为重症，病情恶化速度就会变快，极易导致其他并发症，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等，对患者的健康安全造成严重威胁。
1.什么是重症肺炎当肺炎患者自己的呼吸不能满足人体所需要的氧气输送，或不能有效清除体内二氧化碳时，可导致急性呼吸衰竭、气体交换严重受阻、合并高碳酸血症以及持续低氧血症，需要使用呼吸机通气支持。
如果引发肺炎的病原体入血，或病原体产生的毒素入血，人体肺外器官也会遭到打击，甚至出现血压下降，此时需要循环支持以及进一步监护和治疗，以上情况均可定义为重症肺炎。
相关统计数据显示，随着患者年龄的增长，免疫力的下降，重症肺炎的病死率也会提高，总体病死率约为30%~50%。
2.重症肺炎的诊断与检查方法在早期阶段识别重症肺炎并及时送医院诊治，对于改善患者预后具有重要意义。
那么重症肺炎的诊断和治疗方法又有哪些呢？2003年美国胸科协会提出了CURB-65肺炎严重程度评分。
如下所示：如果总分≥3分，需要警惕重症肺炎的发生。
对于普通民众来说，可以去掉最后一项也就是尿素氮，此时CURB-65评分就变成了CRB-65评分，如果≥2分，就需要警惕可能存在重症肺炎，需要住院甚至进入重症监护室治疗。
从专业领域来说，我国在2015年成人社区获得性肺炎指南里提到简化的重症肺炎诊断标准。
包括：主要标准：（1）气管插管需要机械通气；（2）感染性休克需使用升压药维持血压。
次要标准：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指数≤250毫米汞柱；（3）肺炎影响到多个肺叶；（4）意识障碍和/或定向障碍；（5）血尿素氮≥7毫摩尔/升；（6）低血压且需要液体复苏。
如果符合1项主要标准或≥3项次要标准，就可以被诊断为重症肺炎。
这时应严密观察患者情况，必要时收入重症监护病房进行救治。
重症肺炎的诊断标准和治疗
症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
在HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care - associated pneumonia ,HCAP) 更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC ＞ 10 X 109 / L或＜ 4 X 109 / L ,伴或不伴核左移。
⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1〜4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断与治疗
重症肺炎诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能
损害者血肌酐升高 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下
降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染 性因素可以解释 5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统
下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎 • 其它：重危患者肺炎
社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP)
重症肺炎定义 诊断及评分
临床表现及常见病原菌 抗菌药物治疗
其他治疗及小结 参考文献
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占
感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡 率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP),亦可发生于 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌
重症肺炎的诊断与治疗-ppt课件.ppt
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1) 16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2) 1 (< 1) 4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人
(n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因 素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染 的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
三、影响重症肺炎患者严重程度的 因素
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体
影响重症肺炎患者严重程度的因素
重症肺炎的现代诊断与治疗
③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代
AJRCCM 2001; 163: 1770
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞和意识障碍中的2条 属于重症肺炎，应及时收治ICU。
医院获得性肺炎
HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员会 制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》 中下呼吸道感染的诊断标准
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
重症CAP诊断标准 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。
重症肺炎的诊断和治疗 ppt
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主要定义
▪重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
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重症肺炎病情评估
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则 ▪重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
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非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手段之一
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
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重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上 ▪与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低 多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更 明显（ⅡB） ▪存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 （6ml/kg 理想体重）（ⅠA）
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重症肺炎的诊断和治疗
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▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
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主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰， 伴或不伴胸痛 ▪②发热 ▪③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不 伴核左移 ▪⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液
重症肺炎的诊断标准和临床处理
重症肺炎的流行病学
01
重症肺炎的发病率和死亡率较高 ，尤其在儿童、老年人、身体虚 弱和免疫系统受损的人群中更为 常见。
02
重症肺炎的流行病学特征与季节 、地区和人群分布有关，例如冬 季和春季更容易发病，城市居民 的发病率高于农村地区。
重症肺炎的诊断标 准和临床处理
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 重症肺炎概述 • 重症肺炎的诊断标准 • 重症肺炎的临床表现 • 重症肺炎的治疗方法 • 重症肺炎的预防与护理
01
重症肺炎概述
定义与特点
重症肺炎是指肺炎病情严重，可能导致器官功能障碍或危及生命的疾病。其特点 包括高热、咳嗽、呼吸困难等，可能伴有其他系统症状，如精神萎靡、食欲不振 等。
监测病情
密切观察患者的体温、呼吸、心率等指标， 及时发现病情变化。
氧疗护理
根据患者病情，遵医嘱给予氧气吸入，维持 适宜的血氧饱和度。
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，协助患者排痰，必要时进 行吸痰处理。
药物治疗
遵医嘱使用抗生素、解热镇痛药等药物，注 意观察药物疗效和不良反应。
康复指导
饮食指导
运动指导
给予高蛋白、高热量、易消化的食物，逐 步恢复正常饮食。
接种疫苗
鼓励接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免接触患者等措 施，减少病毒和细菌的传播。
改善环境卫生
保持室内空气流通，定期清洁和消毒 居住环境，减少病原体滋生。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性疾病，如糖尿病 、慢性阻塞性肺病等，以降低感染肺 炎的风险。
重症肺炎的诊断和治疗[一类严选]
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则 ▪ 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给
予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
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抗菌药物疗程 ▪ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停
药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 ▪ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可 ▪ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
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重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上
▪ 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降 低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获 益更明显（ⅡB）
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重症肺炎的治疗 非抗菌药物
糖皮质激素 ▪ 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性
休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质 激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
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行业相关
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
丙种球蛋白(IVIG) ▪ 虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临