重症肺炎的诊断与治疗

中图分类号: R 725. 6
文献标志码: A
文章编号: 1003- 515X( 2008) 06- 0408- 03

近半个世纪以来, 我国儿童 疾病谱有了 很大变化, 但 小儿肺炎发病率、病死率仍居住 院疾病首位, 死 亡病例 均 为重症肺 炎。由 于 小儿 重 症肺 炎 起 病 快、病 情 重, 变 化 快, 并发症多, 治疗矛盾多, 易产生 医源性疾病, 促使病 情 恶化甚至死亡 [ 1-3] , 故重症肺炎的诊断 和正确治 疗仍为 儿 科的重大课题。
t mi e, 即合适的 时间 指 早期 治疗 和 适当 疗程; R igh t d rug, 即合适的抗生素; R ight patient, 指有指征 的患者。要做 到 3R 原则, 首先 要掌 握本 地区、本 医院 感染 主要 致病 菌 的 耐药 性; 其次 要 了解 各种 抗菌 药 物活 性、药 代 动力 学 特 点、不良反应等, 以 最大 限度 地发 挥各 类抗 菌药 物作 用; 再次对重症肺炎要区别严重程度及评分标准。 4. 1 CAP治疗
th erapy)。要求入院 4 h或感染发生 4 h 内就开始应 用正 确的经验性抗生素治疗。
晚发 的、存在多重 耐药菌的 HAP和 呼吸机相关 性肺 炎 ( VAP) 可能病原体包括 PA、产超广谱 B内酰胺酶 的肺 炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡萄 (M RSA ) 等, 需要选择快速 杀菌 型广 谱抗 生素。如 需联 合用 药, 可 选 用具有抗 PA 活 性的头 孢菌 素 ( 头孢 吡肟 或头孢 他 啶 ) , 或抗 PA 碳素霉烯 类 (亚 胺培 南或 美啰 培南 ) , 或 B内 酰 胺类 /B内酰胺类酶 抑制 剂 ( 哌拉 西林 /他 唑巴坦 ) , 必 要 的新氟喹诺酮类或氨基糖 甙类加万古霉 素。由于后 三类 药物不良反应大, 必须 慎重 应用, 需要 向家 属告 知, 其 疗 程不可超过 7 d。
2002年欧洲临床微生物和感染会议上达成了塔拉 戈 纳策略 ( the T arragona S trategy) 共识 [ 9-10] , 主要内容: ( 1) 抗 生素应尽早使用; ( 2) 基于局部情况和药代动力学的足 够 剂量及个体 化用 药; ( 3) 选择 具有 良好 肺 穿透 性的 抗 生 素; ( 4)最初采用强力广 谱抗 生素经 验治 疗, 一旦 获得 可 靠的细菌培养和 药敏 结果, 及 时换 用有 针对 性的 窄谱 抗 生素, 即降阶梯治疗 ( de- esdat ion th erapy)。以 防病情 迅 速恶化, 逆转感染进程, 减少细菌 耐药, 改善患 者预后, 避 免广谱抗生素的不良反应或产 生并发症, 该策略第 21 届 急诊医学和监护 医学 国际研 讨会 和第 22 届 国际 化疗 会 议得到了认可。
1 小儿重症肺炎的界定 WHO 儿童急性呼 吸道 感染 防治 规划 重症 肺炎 的 概
念: 激惹或 嗜睡、拒 食、下 胸壁 凹陷 及发 绀 [ 4] 。卫生 部 与 WHO 医院患儿管理 儿童 常见 病管 理指 南对 肺炎 严重 度 界定: ( 1 )中枢性发绀; ( 2) 严重呼吸 窘迫; ( 3) 不能喝 水。 5小儿内科学 6重症肺炎诊断 标准 [ 5] : ( 1) 病情 重, 全身 中 毒症状明显。 ( 2) 除呼吸系统严重受累外, 其他系统亦 明 显受累: 急性心力衰竭、末梢循环 衰竭、心肌炎, 急性呼 吸 衰竭, 中毒性脑 病, 败 血症, 明显 水、电 解质 紊乱, 中毒 性 肠麻痹, 脓胸、脓气 胸、张力 性气 胸、肺脓 肿。 ( 3 ) 小儿 肺 炎合并下列疾病 者: 先 天性心 脏病 并严 重心 血管 功能 不 全者, Ò度以上营 养不 良者, 严重 佝偻 病者, 免疫 功能 缺 陷者。病理生理界定 [ 6]: ( 1) 严重的通气、换气功能障 碍; ( 2 )重症全身炎性反 应 ( 出现 低灌注、休 克或多 脏器功 能 障碍 )。目前国内外对重症肺炎有确切的 定义, 但在临 床 上, 尤其出现医疗纠纷时又需要 一个界定, 故各 医疗机 构 可根据本身条件参照应用。
短期内病变进展者; ( 7) 拒 食或 并有 脱水 征; ( 8) 家庭 不 能提供恰当充分的 观察和 监护, 或 2 个月龄 以下 CAP 患 儿。
3. 1. 2 CAP收 住 或 转至 ICU 的 指征 具 备 下列 1 项 者: ( 1 )吸入氧体积分数 ( F iO2 ) \ 0. 6, S aO2 [ 0. 92 (海 平 面 )或 [ 0. 90( 高原 ) ; ( 2 )休克和 (或 )意识障 碍; ( 3)呼吸 加快, 脉 速 伴 严 重 呼 吸 窘 迫 和 耗 竭 征 象, 伴 有 或 不 伴 p a ( CO2 )升高; ( 4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。 3. 2 HAP严重度的评价 3. 2. 1 危险因素 ( 1 )宿 主: 新 生儿、严 重营 养不良、严 重先天性心脏病、免疫功能低 下、昏迷、异物 吸入、近 期反 复呼吸道感染等; ( 2 )医源性: 长 期住院尤其 久住 ICU、机
H U H ao - fu ( Intensive Care Uni,t the ChildrencsH ospital ofH ebe,i Sh ijiazhuang 050031, Ch ina)
摘要: 小儿重症肺炎起病快、病情重, 变化快, 并发症多, 治疗矛盾多, 易产生医源性疾病, 促使病情恶化甚至死亡, 故重症肺炎
第二阶段的靶向性治疗强 调一旦获得了 可靠的 病原 学结果 ( 48 ~ 72 h ), 则 立即 降阶梯 简化 联合 方案 或调 整 药物种类, 换用药敏、窄谱、低 毒、价廉的 抗生素。由 于儿 童特殊性及临床检验水平的 局限性, 培养 阳性率低, 药敏 结果相对滞后, 评估除病原学 作为诊断依 据外, 更应 注意 临床治疗反应。
的诊断和正确治疗仍为儿科的重大课题。重视小儿重症肺炎的界定、社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎的定义及病原学、
肺炎严重度评估、抗病原微生物的治疗及其预防的现代观点对重症肺炎的诊治十分重要。
关键词: 肺炎, 重症; 诊断; 治疗; 儿童
实用儿科临床杂志, 2008, 23( 6): 408- 410
3. 2. 2 危险因素与病原菌分布的相关性 ( 1) 金黄色 葡 萄球菌: 昏迷、头部 创伤、近期病 毒感 染; ( 2 ) PA: 长 期 住 ICU、长 期 应用 糖皮 质激 素、先期 抗生 素 应用、粒细 胞 缺 乏; ( 3 )厌氧菌: 腹部手术、雾化吸入。
4 抗病原微生物的治疗 重症肺炎抗生素的 合理应 用, 应 按照 3R 原 则: R igh t
第 23卷第 6期 2008年 3月 J App l C lin Ped iatr, Vol. 23 No. 6,M ar. 2008
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械通气、长期经鼻 留置 胃管、胸腹 部手 术, 长 期应 用抗 生 素、糖皮 质激素、组织 毒性药物和免 疫抑制剂、H2 受体 拮 抗剂和制酸剂应用者。
3 肺炎严重度评估 3. 1 CAP严重度的评估 3. 1. 1 CAP住院指征 有下 列 1 项 者: ( 1) 呼吸空 气条 件下, 血 氧饱 和度 ( SaO2 ) [ 0. 92( 海 平面 ) 或 [ 0. 90 ( 高 原 )或有中 心性 发绀; ( 2) 呼 吸空 气 条件 下, 婴 儿 呼吸 \ 70 次 /m in, 年长儿 > 50次 / m in, 除外发热、哭吵等因 素影 响; ( 3)呼吸困难: 鼻扇及胸 部三凹征; ( 4)间 歇性呼 吸暂 停, 呼吸呻吟; ( 5)持续高热 3~ 5 d不退者或 有先天 性心 脏病、先天性支 气管肺 发育 不良、先天 性呼 吸道 畸形、重 度贫血、重度营养不良 等基 础疾病 者; ( 6 ) 胸片 等影像 学 证实双侧或多 肺段受 累或肺 叶实 变并 不张、胸腔 积液 或
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重症肺炎的诊断与治疗
胡皓夫
(河北省儿童医院 ICU, 石家庄 050031)
D iagno sis and T rea tm ent of Severe Pneum onia in Children
收稿日期: 2008- 01- 12。 作者简介: 胡皓夫, 男, 主任医师, 教授, 硕 士生导师, 国务 院特殊津 贴获 得者, 获省级科技进步奖 5 项, 发表论文 130余篇, 研究方向为危重症。
( M P)为 5~ 15 岁儿童 CA P常见 病原, 占 12% 以上, 且每 隔 3~ 8 a流行一次。沙眼 衣原体 亦为 3 ~ 6个 月小婴 儿 及 6岁以上儿童常见病原之一。 2. 2 HAP的 定义 及 病原 学 HAP 定 义: 指入 院时 不存 在, 也非处于潜伏期, 但入院 3 d后发生, 或出院 7 d 内发生 的肺炎。大部分与机械通气有关, 常在机械通气后 48 h 发 生, 占院内感染的 43. 4% ~ 45. 2% 。 ICU 的 HAP发病率比 其他病区高 20倍, 是 ICU 患儿常 见死亡原 因。 HAP 的病 原菌以革兰阴性杆菌为 主 (约 74. 9% ), 主要 为大肠杆菌、 铜绿假单孢菌 ( PA )、肺炎克雷伯菌及阴沟杆菌等。
2 社区获得性重症肺 炎 ( CAP)与医 院获 得性重 症肺 炎 ( HA P) 的定义及病原学 2. 1 CAP的定 义及 病原 学 CAP 定义 [ 7] : 指 症状 出 现 14 d前未在医院住院的患儿肺实质性急性 感染并具有 发 热、咳嗽、呼吸困难症状及胸 部凹陷、肺 部啰音、X 线浸 润 阴影。 CAP 的病原菌: 常见细菌 包括肺炎链 球菌、流感 嗜 血杆菌、金黄色 葡萄球 菌和 肠杆 菌科 细菌。 肺炎 支原 体
CAP 初始治疗是经验性的, 3个月以下有沙眼衣原体 肺炎可能, 而 5岁以上者 M P肺炎、肺炎衣 原体肺 炎比 率 较高, 故 均可 首 选大 环内 酯类; 4个 月 ~ 5 岁, 尤 其 重 症 者, 必须考虑肺炎链球菌, 应首选 大剂量阿莫西 林或阿 莫 西林 /克拉霉 素, 备选 有 头 孢克 洛、头 孢 羟氨 苄、头 孢 丙 烯、头孢呋辛、头 孢狄 尼、头 孢噻 肟、头 孢曲 松等, 克拉 霉 素、阿奇霉素作为替代选择 [ 8]。如 考虑为金葡 菌肺炎, 应 首选苯唑西林、氯唑西林。如细菌 并肺炎支原 体感染, 可 联合使用大 环内 酯类和 头孢 曲松 /头 孢噻 肟。如 为耐 青 霉素链球菌 肺炎 可加大 青霉 素 /阿莫 西林 用量。 一旦 明 确病原微生物, 应立即开始针对性目标治疗。 4. 2 HAP降阶梯抗病原菌治疗