急性冠脉综合征基层医院的紧急诊断和处理
急性冠脉综合症的急救护理
急性冠脉综合症的急救护理标签：急性；冠脉综合征；急救；护理急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，指冠状动脉内动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉血栓形成引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致[1]。
包括急性心梗（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），ACS特点发病急、病情重、不稳定、变化快、易发生心源性休克、心律失常等，当急性心肌缺血时易致室颤而猝死，尤其是不稳定心绞痛易发展为急性心梗而猝死，及时采取急救措施和护理，能缓解病情，挽救病人生命，降低病人死亡率。
1 临床资料患者35例，年龄48～78岁，其中男性25例，女性10例。
全部病历符合急性冠脉综合征诊断标准，其中急性心梗22例，不稳定型心绞痛13例。
经积极救治，挽救了病人的生命。
2急性冠脉综合症的急救2.1保持呼吸道通畅及建立有效静脉通道患者人院后立即安置监护病房、绝对卧床休息，给予鼻导管、面罩吸氧或机械通气保持气道通畅，流量每分钟2～4L。
提高血氧含量，改善心肌缺血减轻心肌耗氧量和心脏负担，限制梗死范围扩大。
迅速建立两组以上有效静脉通路，尽量使用静脉留置针，遵嘱给予0.9%氯化钠250mL+硝酸甘油5mg避光静滴，注意监测血压。
患者出现呼吸心脏停止时，应立即配合医生及时气管插管及心肺复苏，应用呼吸兴奋剂、抗休克、心衰和心律失常药物，密切观察病情变化及生命体征并做好记录。
2.2心电监护给予心电监护及床边心电图，急性心梗患者易出现心律失常，应密切观察心律、心率及生命体征变化，有无早搏及S-T段变化，对常见心律失常要加以识别，特别是出现频发室性早搏Ronrr现象应及时汇报医生，持续心电监护并记录，为除颤及抗心律失常提供信息，防止心衰或心脏骤停，备好抗心律失常药物及急救设备，患者一旦出现室速、室颤，及时给予电复律。
2.3溶栓治疗及观察要点2.31溶栓治疗要求在急性心梗6h之内、心电图S-T段抬高，未出现病理性Q波时开始溶栓[2]。
急性冠脉综合征的急救措施
急性冠脉综合征的急救措施对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。
院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、专业化的特点。
国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进一步改善。
而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的进步，得到逐步解决。
院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。
2 急救评估与处理院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。
有ACS症状的患者应当被送到医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。
对有CAD危险的患者及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。
所有院前急救人员最好在拟诊 ACS的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最好根据心电图诊断确定送诊医院。
急性冠脉综合征的院前救治
糖尿病 （ Ｄ Ｍ） 的两种主要类 型， １型和 ２型糖尿病均能使冠心病 的发病危险增加。④超重 ／ 肥胖 ： 在西方人群 中进行 的前 瞻 陛 流行 病学研究 表明， 超重 ／ 肥胖［ 通常用体重指数 （ Ｂ ＭＩ ） 表示】 与 全死因危 险呈 “ Ｊ ” 字形关系 。 ⑤ 同型半胱氨酸 ： 大量实验及临床 研究均显示高 同型半 胱氨酸是 急性 冠脉综合 征的一个独立 危 险因素。 ⑥吸烟 ： 现 已有可靠证 据表 明， 吸烟对冠心病和其他动
一 鼢 眉
急性 冠脉 综 合征 的院前 救 治
巩 军 贤
（ 桓台县人 民医院， 山东 桓台 ２ ５ ６ ４ ０ ０ ）
急性冠 脉综 合征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） 是 一组 以 不稳定 的粥样斑块为病理基础 ， 表现为急性心肌缺血的临床综 合征。 其猝 死发病率较高 ， 治疗具有 明显的时间依赖性 。 对Ａ Ｃ Ｓ
壁结构的改变 ， 引发并加速动脉粥样 硬化的形成１ ２ １ 。③糖尿病 ：
急性冠 脉综合征 临床特点包括典型胸痛与非典型胸痛 ， 典
型症状包括突然 发作剧烈 持久 的胸 骨后压榨性疼痛 ， 休 息和含
硝酸甘油不能缓解 ， 常伴有烦躁不安 、 出汗 、 恐惧或濒死感［ ４ １ 。 研
究证明 ， 随着年龄 的增加 ， 老年 人的胸痛发生 比例减少 ， 临床表 现不典型 ， 形式多变 ， 其中心力 衰竭 、 呼吸 困难和心慌气 促等非 特异性表现的 比例逐 渐增 高 ； 还有一部分患者仅表现为手腕及
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
急性冠脉综合征的救治措施
急性冠脉综合征的救治措施作者：王春梅来源：《中国社区医师》2013年第06期春节将近，人们在享受快乐与团聚的同时常潜在着疾病发生的可能，临床统计资料表明，春节前后是高血压病情恶化、心绞痛发作、心肌梗死和脑血管病的高发期。
因此，本文就心血管疾病中最凶险、进展最快的疾病——急性冠脉综合征（ACS）的诊治做一阐述。
快速识别过劳、情绪变化和暴饮暴食是主要诱因①过劳：连续紧张的劳累等可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。
缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。
②情绪变化：有些患者是由于过节时兴奋、激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。
③暴饮暴食：春节家人团聚时不免暴饮暴食，甚至进食大量含高脂肪、高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高，引起ACS。
迅速询问病史是诊断的关键通过询问病史判定患者症状是否典型。
典型症状：胸闷胸痛与平日活动明显相关，休息或含服硝酸甘油后可以缓解，如发生急性心肌梗死则症状持续不缓解。
还有很多患者症状并不典型，如表现为轻度不适、肩背痛、腹痛、腹胀甚至是牙痛，仍要给予充分的重视。
不要轻易诊断为“神经官能症”或直接告知患者及家属“没事”，应进一步完善检查，观察生命体征变化。
心电图可提供确切诊断依据在基层医院，一份心电图即可以提供确切的诊断依据，因此，对于有典型及不典型症状的患者一定要想到做心电图检查，不要漏诊，延误病情，而且要动态监测。
心电图正常就可以排除ACS吗？很多患者来诊时或无症状时心电图表现正常，但随着时间的推移，心电图可能会出现动态变化，心电图的动态改变在ACS诊断过程中有非常重要的意义，表明冠状动脉可能出现了不稳定病变，对这种患者一定不要忽视，必须留院观察。
有时多支血管病变甚至非ST段抬高心肌梗死患者也可以表现为正常心电图，所以心电图正常的患者并不是“没病”。
急性冠脉综合症的院前诊断和紧急处理
到达医院后，与院内急救团队进行详 细交接，确保患者得到连续、有效的 救治。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍
要点一
病例一
患者李某，男性，58岁，因突发胸痛就诊，心电图显示ST 段抬高，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
要点二
病例二
患者张某，女性，72岁，因持续胸痛就诊，心电图显示ST 段压低，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。
诊断与处理经验总结
诊断经验
对于急性冠脉综合症患者，心电图是快速诊 断的重要手段，同时结合患者症状、病史和 实验室检查可提高诊断准确性。
处理经验
对于急性心肌梗死患者，应尽快开通梗死相 关动脉，恢复心肌再灌注。常用的治疗方法 包括溶栓治疗和急诊PCI。
未来研究方向与展望
研究方向
进一步研究急性冠脉综合症的发病机制，探索更有效的 预防和治疗策略。
急救流程与规范
快速识别
对疑似急性冠脉综合症患 者，应迅速识别症状，如 胸痛、胸闷、呼吸困难等。
心肺复苏
对于心脏骤停患者，应立 即进行心肺复苏，保持呼 吸道通畅，进行人工呼吸 和胸外按压。
建立静脉通道
迅速为患者建立静脉通道， 以便及时给予药物治疗。
与院内急救的衔接
信息传递
在转运过程中，及时将患者病情及急 救措施传递给接收医院，以便院内急 救团队做好充分准备。
其他紧急处理措施
总结词
其他紧急处理措施包括吸氧、镇静止痛、控制血压和血糖等，旨在缓解患者的症状和稳 定病情。
详细描述
在急性冠脉综合症发生时，除了心肺复苏术、抗心肌缺血治疗和抗凝与抗血小板治疗等 紧急处理措施外，还可以采取其他辅助措施来缓解患者的症状和稳定病情。例如吸氧、 镇静止痛、控制血压和血糖等，这些措施可以改善患者的呼吸、减轻疼痛、稳定血压和
急性冠脉综合征应急预案与流程
急性冠脉综合征应急预案与流程1.急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2.结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：（1）心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；（2）心电图异常（ST段下移或T波倒置），ST段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患者；（3）心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20 分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3.低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4.中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。
此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5.高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常。
此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗，嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6.心电图示ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查附：急性冠脉综合征应急流程心电图正常或异常 （ST-T 波改变与前无变化）阳性心内门诊或入院进一步诊治阴性嘱患者定期随访心电图运动平板试验，心内科门诊 72h 内尽快收住 CCU ；病情尚稳定的高危患者 24h 内介入治疗；明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者行紧急（2h内）介入治疗策略收住CCU 进一步诊治，早起介入治疗策略（72h 内）抗心肌缺血治疗、血流动力学异常治疗，立即嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛 180mg抗心肌缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等），立即嚼服阿司匹林 300mg ，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg高危患者：胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常中危患者：静息胸痛少于 20min 或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常低危患者：症状消失，无复发胸痛； 心电图检查无动态变化， 心肌损伤标志物检查阴性进入 STEMI 救治流程一键启动导管室心电图示ST 段呈弓背向上抬高或新发LBBB ，胸痛时间持续超过 20min心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞。
WS T 810—2022 基层医疗卫生机构急重患者判断及转诊技术标准
基层医疗卫生机构急重患者判断及转诊技术标准1范围本标准规定了基层医疗卫生机构医务人员主要基于急重患者生命体征进行患者病情严重程度分层、患者转诊需求分级、现场处理与转诊的要求。
本标准适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心对急重患者病情严重程度判断和转诊的医疗行为，其他基层医疗卫生机构可参照使用。
2规范性引用文件本标准没有规范性引用文件。
3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
3.1基层医疗卫生机构primary health care facilities取得《医疗机构执业许可证》的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。
3.2急重患者urgent patient有紧急医疗需求或病情危及生命的患者。
3.3病情判断evaluation of the patient’s condition依据患者的症状、体征以及其他医疗信息对患者疾病的危险程度做出评价。
3.4转诊referral将患者转移到上级医疗机构进行诊断治疗。
3.5意识consciousness人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。
3.6心率heart rate每分钟心跳次数。
3.7脉率pulse rate每分钟体表动脉搏动次数。
3.8呼吸频率respiratory rate每分钟自主呼吸次数。
3.9血压blood pressure血液流动时对血管壁的侧压力。
注：通常使用的测血压工具包括水银血压计和电子血压计。
3.10体温temperature人体内部的温度或以体表温度反映的人体温度。
注：通常的测量方法包括腋测法及耳测法。
4缩略语下列缩略语适用于本标准。
HR：心率（Heart Rate）P：脉率（Pulse Rate）RR：呼吸频率（Respiratory Rate）BP：血压（Blood Pressure）SBP：收缩压（Systolic Blood Pressure）DBP：舒张压（Diastolic Blood Pressure）T：体温（Temperature）MEWS：改良早期预警评分（Modified Early Warning Score）5患者病情严重程度分层5.1患者病情严重程度分层标准5.1.1患者病情严重程度分层原则根据患者极端生命体征数值和基于生命体征的综合评分（MEWS评分，适用于成人）进行病情严重程度分层，分为极高危、高危和平诊患者。
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避免可能出现的纠纷？
处理
时间就是心肌，心肌就是功能
基层医院的处理
• 我们能做什么？
• 我们必须要做什么？
一般处理
1.绝对卧床：半卧位 2.上氧、心电监护、抢救车备床旁 3.询问病史、体格检查 4.心电图 第一份心电图在10分钟内完成 5.建立静脉通道，静脉采血？ 6.医患谈话、下病危 7.联系上级有PCI条件医院（建议高度疑似患 者在第一份心电图后即联系）
药物治疗
• 镇痛治疗：减轻痛苦，减少耗氧量 • 抗缺血治疗：缓解缺血，预防严重不良后
果
• 抗血小板治疗
• 他汀类药物应用
-ACS
NST-ACS
总结
• 危机意识：快速识别、评估、处理 • 安全意识：做能做的，做该做的，记录所
做的
• 时间意识：争分夺秒、迅速转运
思考
• 如果患者出现心跳、呼吸骤停，怎么办？
• 皮肤：带状疱疹 • 肌肉、神经：肋间神经痛、肩周炎 • 骨骼：骨折、肋头软骨炎 • 胸膜：胸膜炎、气胸、肿瘤 • 肺：肺炎、肺癌、肺栓塞 • 纵隔：肿瘤、食道炎 • 胸外器官：胆囊炎、胃炎、膈疝
心绞痛＝冠心病？
• 爆发性心肌炎、心肌病 • 心包炎 • 心瓣膜病 • 主动脉夹层 • 心脏神经症
冠心病＝ACS？
诊断？处理？
心电图
病例二：
女性，58岁，退休。 后背部胀痛2小时。2小时前无明显诱因出 现后背部闷胀不适，伴恶心、呃逆，无明显呼 吸困难。 既往有多年“高血压”、“糖尿病”史。 初步判断： 肥胖体型、半卧位、烦躁。 BP 110/70mmHg，HR 76bpm，R 18次/分 心界 左下扩大，HR76次/分，律齐，心音低钝，无杂 音，双肺未闻及干湿啰音。腹无压痛，双下肢 不肿。
• 心肌梗死病人血管闭塞20分钟，心肌几乎
没有坏死，30分钟后才开始出现坏死，6个 小时后心肌坏死比例达到85%~90%。世界 卫生组织的统计资料表明：在心肌梗死病 人的死亡病例中，有40%~60%是在发病最 初几个小时内死亡的，其中有70%是因来 不及到医院就诊而死于家中或现场。有 40'%的心肌梗死病人死于发病后15分钟内
ACS的诊断
• 症状
• 体征 • 检查
症状
• 典型：胸痛（最常见，占80%）、气促
（约40%）、大汗淋漓、烦躁不安、濒死 感
• 不典型：晕厥、恶心呕吐、呃逆、背胀、
腹痛等
三个问题
• 是不是心源性？（按解剖层次区分） • 是不是冠脉引起？（根据病史、特点排除）
• 性质？（依据时间关系定性）
胸痛＝心绞痛？
体征
• 60%左右无异常体征。无特征性。 • 25%前壁%的下壁梗死者则有 心率减慢、血压下降。 • 鉴别的意义 • 判断病情程度的意义
检查
• 心电图：定性、定位、进展 • 心肌酶谱（肌钙蛋白）：定性 • 其他：辅助
注意：心电图和心肌酶的动态变化才是诊断 ACS的可靠依据 我们的原则：不放过每一个症状高度疑似的 患者！
• 稳定性心绞痛 • 不稳定性心绞痛：静息性、恶化性、初发性
• X综合征 • 心肌桥
不稳定性心绞痛特征
• 部位：胸骨后，可放射至颈、背、腹、上
颌、手臂 • 性质：绞轧、紧缩、压迫、窒息、闷胀、 沉重感 • 时间：大于20分钟以上 • 诱发因素：可无诱因 • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油无缓解 注意：约10-20%无症状，多为老年人及糖尿 病患者
急性冠脉综合征 基层医院的紧急诊断和 处理
岳阳市二人民医院 杨岸
病例一：
男性，70岁，农民。 突发胸痛、气促60分钟。60分钟前无明显 诱因突发胸骨中下段后持续性压榨性疼痛，伴 气促、大汗淋漓。被迫坐位休息，但无缓解。 既往有“心脏病”史，劳累后偶有发作。 初步判断： 端坐位，气促，大汗。 BP 160/100mmHg，HR 96bpm，R 28次/分 HR96次/分，律齐，心音低钝，无杂音，双 肺未闻及干湿啰音。双下肢不肿。
诊断？处理？
心电图
时 间 就 是 心 肌
流行病学
• 发病率逐年增加，2013年全国有250万急性
心肌梗死患者。 • 心血管病占城乡居民死亡原因首位。 • 2013年农村地区急性心梗病死率： 66.62/10万＞城市地区：51.45/10万。 • 首次发生心肌梗死急性期及发病30天内的 病死率，男女分别是16%和28%