急性冠脉综合征危险分级
ACS患者危险评估表新版
急性冠脉综合征患者危险评估表
患者姓名：性别：年龄：岁住院号:
评分时间：年月日时分评分人：
危险分层具体标准
低危：①Grace评分<109，②无复发性胸痛，③无心衰，④入院6-12h内无新的心电图演变，⑤入院后6-12h多次复查肌钙蛋白阴性。
（建议择期CAG+PCI）
中危：存在以下情况之一者：①GRACE评分≥109、≤140 ②合并糖尿病③合并肾功能不全（eGFR<60ml/min·1.73m²）④LVEF<40%或充血性心衰⑤早期心梗后心绞痛⑥最近PCI或CABG。
（建议72小时内CAG+PCI）
高危：存在以下情况之一者：①Grace评分>140分②ST-T动态演变③肌钙蛋白升高。
（建议24小时内CAG+PCI）
极高危：存在以下情况之一者：①血流动力学不稳定②持续性或复发性胸痛③恶性心律失常④心梗合并机械并发症⑤急性心衰⑥ST-T重复性动态演变。
（建议2小时内CAG+PCI）。
急性冠脉综合征
调脂治疗 他汀类药物的调脂作用 . 改善内皮细胞功能 . 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖 . 减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块
常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀 10-80mg/d
NSTEACS 冠脉造影表现 无严重狭窄 10-20% 单支狭窄 30-35% 多支病变 40-50% 左主干狭窄 4-10% 其他：微血管功能障碍
I类
★
Ⅱ a类
Ⅱ b类
Ⅲ类 证据分级
A
★
A
★
★ ★
A
A A B A B
★ ★ ★
胸痛>12小时的处理原则
.
. .
一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（EF<40%） 二尖瓣返流 严重低血压 抬高的ST段不恢复并新出现LBBB
NSTEACS的治疗
. . 目的：即刻缓解缺血，预防不良后果； 措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG
抗缺血治疗的I类建议
持续性胸痛 / 临床上高危特征
有
卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 >90% 静脉硝酸甘油 ß-受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出 动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低）
溶栓治疗的局限性 .
. . . .
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征说明ACC／AHA在制定有关冠心病的处理指南时，通常对所提出的各种建议作如下的分类：I类：已证实或一致公认有益、有用和有效的情况。
II类：有用性／有效性的证据相互矛盾和／或存在不同观点的情况，其中又分为如下两类：IIa类：有关的证据／观点倾向于有用和有效。
IIb类：有关的证据／观点不能充分说明有用和有效。
III类：已证实和／或一致公认没有用／无效并在某些病例可能是有害的情况。
同时，ACC/AHA又对有关证据来源的可靠性进行了分级：A级，指资料来源于大规模、多中心、随机临床试验。
B级，资料来源于有限数量的小样本随机临床试验，或者来自对一些非随机研究或观察登记资料的审慎分析。
C级，资料来源于专家组的一致推荐。
在本文中，对一些重要观点或注意问题，我们在其后标出ACC／AHA目前最新编订的指南所认定的分类和证据水平等级供读者参考，如对NSTEMI／UA应立即进行抗血小板治疗，在可能的情况下尽快应用阿司匹林并无限期继续该治疗。
（分类为I，证据等级为A，简记为I／A）。
名称的定义和演化急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST抬高的心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UA）。
其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI／UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMI／UA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T （troponin T TnT）、肌钙蛋白I（troponin I TnI）或肌酸磷酸激酶-MB（MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK－MB）。
急性冠脉综合征grace评分
急性冠脉综合征GRACE评分名句赏析！！！！！不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词·拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
____苏轼《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》只愿君心似我心，定不负相思意。
____李之仪《卜算子·我住长江头》玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。
____温庭筠《南歌子词二首/ 新添声杨柳枝词》曾经沧海难为水，除却巫山不是云。
____元稹《离思五首·其四》愿得一心人，白头不相离。
____卓文君《白头吟》去年今日此门中，人面桃花相映红。
____崔护《题都城南庄》平生不会相思，才会相思，便害相思。
____徐再思《折桂令·春情》入我相思门，知我相思苦。
____李白《三五七言/ 秋风词》山无陵，江水为竭。
冬雷震震，夏雨雪。
天地合，乃敢与君绝。
____佚名《上邪》人生自是有情痴，此恨不关风与月。
____欧阳修《玉楼春·尊前拟把归期说》一往情深深几许？深山夕照深秋雨。
____纳兰性德《蝶恋花·出塞》两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。
____秦观《鹊桥仙·纤云弄巧》执子之手，与子偕老。
____佚名《击鼓》花自飘零水自流。
一种相思，两处闲愁。
____李清照《一剪梅·红藕香残玉簟秋》问世间，情为何物，直教生死相许？____元好问《摸鱼儿·雁丘词/ 迈陂塘》一日不见兮，思之如狂。
____司马相如《凤求凰/ 琴歌》人生如逆旅，我亦是行人。
____苏轼《临江仙·送钱穆父》世间无限丹青手，一片伤心画不成。
____高蟾《金陵晚望》林花谢了春红，太匆匆。
无奈朝来寒雨，晚来风。
____李煜《相见欢·林花谢了春红》独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。
____毛泽东《沁园春·长沙》身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
2021急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案
急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）主要是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），主要表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。
ACS住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。
对ACS患者早期发现、早期诊断、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国ACS的现状我国2002-2016年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率不断增高，死亡率呈上升趋势，2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，AMI患者的平均年龄为62.99岁，其中男性和女性平均年龄分别为60.83岁和68.76岁。
全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%。
二、ACS患者的初步识别与诊断（一）ACS的初步识别。
主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。
要根据ACS类型和危险分层决定治疗策略和方案。
（二）ACS诊断。
ACS患者的诊断主要依赖于病史、体格检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
ACS危险分层1
症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
美国心脏病协会、美国心脏病学院
高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（任意一条）
1、缺血症状在48小时内恶化。
2、长时间进行性静息性胸痛＞20分钟。
3、低血压.新出现杂音或杂音突然变化、心力衰竭、心动过缓或心
动过速.年龄＞75岁。
4、心电图改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05mv），新
出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速。
5、心肌标志物（TnI、TnT）明显增高0.1ng/ml。
中危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（无高危特征但具备下列中的一条）
1、既往有心肌梗塞、周围或脑血管疾病、冠脉塔桥或使用阿司匹
林。
2、长时间（＞20分钟）静息胸痛已缓解，或过去2周内新发CCS
分级Ⅲ级，或Ⅳ级心绞痛，但无长时间静息性胸痛，有重度或中度冠状动脉疾病可能，夜间心绞痛。
3、年龄＞70岁。
4、心电图改变：T波导致＞0.2mv，病理学Q波或多导联静息ST
段压低＜0.1mv。
5、TnI或TnT轻度升高＜0.1ng/L，但＞0.01ng/L。
低危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（无上述高危、中危特征，但有下述特征）
1、心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛的阈值降低，
两周至2个月内新发心绞痛。
2、胸痛期间心电图正常或无变化。
3、心肌标志物正常。
附CCS分级；
加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，目前，该标准已广泛运用于临床，分级标准的具体内容如下：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；上海仁济医院心血管外科连锋
Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；
Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。