科室跌倒坠床持续改进表
跌倒坠床PDCA护理的常见问题与解决方案
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。
跌倒坠床PDCA
2014 跌倒/ 坠床不良事件持续改进分析（PDCA）-- 贾楠楠中国医院协会《2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度” ，跌倒/ 坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014 年1-7 月份跌倒/ 坠床事件做出分析。
一、现状分析2014 年1-7 月份，发生例数如图所示：2014 年1-4 月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元，5 月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014 年5 月27 日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/ 坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/ 坠床事件的根本原因。
二、原因分析1.护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/ 坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒 / 坠床事件发生的原因 2. 鱼骨图分析上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒 / 坠床事件发生 的源头。
三、存在的问题 随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒 报例数逐渐增多。
四、设定目标到 11 月份跌倒 / 坠床事件发生例数≤ 2 例。
五、制定计划/ 坠床不良事件上通过寻找并分析原因，发现跌倒 / 坠床不良事件存在诸多原因，而从根本六、实施阶段1.2014 年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/ 坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。
1、预防跌倒坠床质控分析及持续改进记录
第(三)季度预防跌倒/坠床质量分析及持续改进
一、本季度指标完成情况：
二、存在主要问题：
三、原因分析：（从人、机、料、法、环、测进行分析）
人：1.责任护士健康宣教落实不到位；
2.未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，
但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视。
环：病区地面、内环境安全隐患排查不到位。
法：对护理人员防跌倒安全教育力度不够，思想上松懈。
四、整改措施：
1.强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。
2.督促医、护、工、学生等全员增强防范意识。
发现危险因素如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设施损坏等及时提醒或协助采取措施。
3.科室针对跌倒/坠床发生的危险因素、防范措施和风险因素评估等进行再培训和考核。
跌倒坠床PDCA
PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。
1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。
2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。
（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。
（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。
（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。
（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。
4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。
责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。
2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。
持续改进记录表
持续改进记录表
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
妇产科9月护理质量持续改进记录表
急诊科2月护理质量持续改进记录表
急诊科3月护理质量持续改进记录表
急诊科4月护理质量持续改进记录表
急诊科5月护理质量持续改进记录表
急诊科6月护理质量持续改进记录表
急诊科7月护理质量持续改进记录表
急诊科8月护理质量持续改进记录表
急诊科9月护理质量持续改进记录表
急诊科10月护理质量持续改进记录表
急诊科11月护理质量持续改进记录表
急诊科12月护理质量持续改进记录表。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施引言概述：跌倒坠床是老年人和患有某些疾病的患者常见的意外事件，严重的情况下可能导致骨折等严重后果。
为了减少跌倒坠床事件的发生，医疗机构和养老院需要采取一系列整改措施来提高患者的安全性。
本文将详细介绍跌倒坠床整改措施的相关内容。
一、环境安全1.1 定期检查和维护床铺设施：确保床铺结构完好，床单被褥整洁干净，床栏固定稳固，避免患者在睡眠中滑落或坠落。
1.2 清理走廊和病房内的障碍物：保持走廊和病房内的通道畅通，避免患者在行走时被绊倒。
1.3 安装防滑地板和扶手：在走廊和洗手间等易滑倒的地方安装防滑地板，并在需要的地方设置扶手，提供支撑。
二、个体风险评估2.1 定期进行跌倒风险评估：根据患者的年龄、健康状况、药物使用等因素，评估其跌倒的风险程度，采取相应的预防措施。
2.2 制定个性化的预防措施：根据患者的特殊情况，制定个性化的跌倒预防计划，包括运动锻炼、使用辅助器具等。
2.3 培训医护人员和家属：对医护人员和患者家属进行跌倒预防知识的培训，提高他们的意识和应对能力。
三、药物管理3.1 定期评估药物使用：审查患者的用药情况，特别是镇静剂、抗抑郁药等可能增加跌倒风险的药物。
3.2 调整药物剂量和时间：根据患者的实际情况，调整药物的剂量和使用时间，避免药物对患者的影响导致跌倒。
3.3 监测药物不良反应：密切监测患者使用药物后的不良反应，及时调整治疗方案。
四、床边护理4.1 提供必要的辅助器具：为患者提供合适的助行器、坐便椅等辅助器具，帮助他们进行日常活动。
4.2 定期翻身和床边护理：对卧床患者进行定期翻身，减少长时间压迫造成的皮肤溃疡风险。
4.3 建立跌倒坠床预警系统：在床边安装跌倒坠床预警系统，及时发现患者的异常情况并采取相应措施。
五、持续监测和评估5.1 定期跌倒坠床事件报告和分析：建立跌倒坠床事件的报告机制，对每起事件进行分析，找出问题所在并及时改进。
5.2 进行定期的跌倒坠床风险评估：定期对患者进行跌倒坠床风险评估，及时调整预防措施。
跌倒PDCA
4、护理人员方面：宣教不够细致、次数少
5、陪护方面：对患者的照顾不够细致。
实施（Do）：
1加强对患者安全教育，跌倒∕坠床评分为高分，应对患者反复强调。
2.加强对护工的教育，加强对陪护的教育，陪同人员应时刻陪在患者身边，在患者返回病房后再做其他事情，让患者在自己的视线范围内。
跌倒的质量管理持续改进PDCA
计划（Plan）
1、分析原因，制定计划。
2．患者老年男性，因“左侧肢体活动不利5月余”入院，既往2型糖尿病病史、高血压3级。晨起6点多在座便器上感觉未坐舒服，挪动时不慎摔倒，磕伤左侧颧骨部（当时陪同人员将患者放好后去整理床铺，未在病人身边），未损伤头部及肢体，左侧颧部皮肤破损×3cm，轻微出血。
4．加强对护理人员的教育，做健康教育还应细致，尤其更换陪护人员后要再次宣教。
处理（Action）：
通过PDCA循环法管理院内跌倒施的实施，月至今均为在卫生间发生跌倒。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施跌倒和坠床是老年人住院期间常见的意外事件，给患者的身体健康和心理健康带来了严重影响。
为了保障患者的安全和健康，我们制定了以下跌倒坠床整改措施：1. 定期评估风险：对每位患者进行跌倒和坠床的风险评估，包括年龄、疾病情况、行动能力、认知能力、用药情况等因素的综合评估。
根据评估结果，制定个性化的防跌倒和坠床计划。
2. 室内环境改善：确保病房、走廊和公共区域的光线充足，地面平整无障碍物，并设立明显的警示标识。
安装扶手、防滑垫和防滑地板，为患者提供安全的行动环境。
3. 床边安全措施：为每张床安装床护栏，确保患者在睡眠时不会不慎坠床。
床护栏应具备易于操作、稳固可靠的特点。
同时，床护栏的高度应根据患者的身高和病情进行调整。
4. 床头垫高：对于高风险的患者，将床头垫高约10厘米，以减少跌倒时的冲击力。
同时，床头垫的高度应根据患者的身高和病情进行个性化调整。
5. 有效监测：安装床边的跌倒报警器，当患者试图离床或者发生跌倒时，报警器会发出声音和光线警示，及时提醒护理人员。
此外，可以考虑使用床垫感应器等先进技术来监测患者的行动情况。
6. 护理人员培训：对护理人员进行跌倒和坠床的防范培训，提高其对患者的监测和照应能力。
培训内容包括风险评估、安全措施的实施、应急处理和协助患者行动等方面。
7. 宣传教育：通过宣传横幅、海报、宣传册等形式，向患者、家属和访客传达跌倒和坠床的危害性和防范措施。
定期组织座谈会或者讲座，提高大家对跌倒和坠床的认识和预防意识。
8. 跌倒事件分析和改进：对发生跌倒和坠床事件的原因进行深入分析，找出问题所在，并及时采取改进措施。
通过持续的监测和评估，不断完善和优化跌倒和坠床的预防工作。
9. 家属参预：鼓励家属参预患者的护理工作，加强与家属的沟通和合作。
向家属提供相关的教育和培训，使其能够更好地协助护理人员监测和照应患者，共同保障患者的安全。
10. 定期复查和总结：定期对跌倒和坠床的整改措施进行复查和总结，评估措施的有效性和可行性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
云阳县双江人民医院
儿科护理工作持续改进项目与实施记录
实施具体过程：1.加强入院沟通，提醒患儿及家属注意防滑，防止坠床和跌
倒。
2. 责任护士反复对家属宣教，提高家属警觉性，加强对患儿及自身防护意识。
3. 对所有入院患儿进行跌倒坠床高风险评估，对评分大于3分者，采
取跌倒及坠床防范措施。
4. 科室购买防滑拖鞋，如有需要，为家属免费提供使用。
5. 医院后勤统一制定防滑标识，清洁工清洁地板后在湿滑地板处醒目标识，提醒患儿及家属防滑。
6. 责任护士在床头挂警示牌，提醒患儿及家属提高警觉，防止患儿及家属跌倒及坠床。
效果验证：经过一个半月的持续改进，我科对跌倒坠床的持续改进取得了显著成效。
1. 病区有醒目标识防跌倒及坠床。
2. 每名患儿床头有醒目标识防跌倒及坠床。
3. 责任护士加强沟通宣教，所有家属敏感度提高。
4. 持续改进的一个半月时间内，无跌倒坠床事件发生。
部门签名：儿科时间：2016.8.15
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，
素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。