跌倒持续质量改进 - 副本
跌倒事件的整改方案及改进措施
跌倒事件的整改方案及改进措施护士长对事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节做仔细的分析,通过护理质量管理小组讨论,现制订这事件的整改方案及改进措施：一，仔细做好入院宣教,留陪人.二，组织全科人员仔细护理安全不良事件报告制度及流程.三，强化巡视病房,对存在安全隐患的事项适时处理.四，设防滑标志.XXXX年X月XX日第二篇：XXXX年X月跌倒护理事件原因分析及整改措施大学附属医院呼吸内科跌倒护理事件原因分析及整改措施一，跌倒护理事件针对高风险病人的护理,严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程,强化高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工的重要工作内容.XXXX年X月发生一例高风险病人跌倒事件,病人X世均男性，XX岁,无陪护.在XXXX年X月X日XX时XX分发生跌倒事件,病人坐椅上头昏跌倒,责任（值班）护士适时进行了紧急处理,立即通知护士长，科主任及值班医生,询问病员情形并检查生命体征,医生查体后立即安排头部XX检查和足踝X光检查,检查示足踝骨折,与病人及家属沟通后转骨科持续治疗.针对这次事件科室召开全科护士会,讨论分析原因,减少类似跌倒事件的发生.二，处理流程二，跌倒原因分析防滑地面考虑不足缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足缺乏防跌倒警示标识护理部，护士长对护士集训缺乏持续性配套设备不合理护理部，护士长检查督导力度不够护士未正确进行患者跌倒风险评估非XX小时专人看护护士对本班次重点病人不熟悉,患者及家属对跌倒的危缺乏相应预见性,巡视不到位险性认识不足合理护士宣教不到位患者自身因素（体质差）对预防跌倒的知识缺乏躁动不安意识不清精神异常视力模糊高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属，个人（医护人员），护理管理及医护环境方面的因素.X，病人及家属方面：患者体质较差，行为能力不完全具备;患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理;家属看护不足,非XX小时的专人看护.X，护理工作人员方面：护士未正确进行患者跌倒风险评估;护士宣教不到位;护士对本班次重点病人不熟悉,缺乏相应预见性,巡视不到位;对预防跌倒的知识缺乏.X，护理工作管理方面：缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足;护理部，护士长对护士集训不足且缺乏持续性;护理部，护士长检查督导力度不够.X，医护环境方面.防滑地面考虑不足;无防跌倒警示标识;配套设备不合理.三，跌倒整改措施环境房间，卫生间设置扶手管理建立规范的跌倒管理体系,完善入院跌倒评估,设置明显的高危警示标识设置防跌倒警示标识护理部，护士长对护士举办持续性集训夜间开启地灯护理部，护士长强化检查督导力度高风险患者跌倒预防护士正确进行患者跌倒风险评高危病人XX小时专人看护护士严格执行防跌打宣教患者的正确睡眠位置护士强化对本班次重点病人了强化患者的防跌倒意识解,提前预见风险,强化巡视强化对护工知识的集训个人病人凭据高风险患者跌倒原因,主要从病人及家属，个人（医护人员），护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施.X，病人及家属方面：针对体质较差，行为能力不完全具备的患者,强化;对患者及家属对跌倒预防的宣教,提升危险性认识;高危病人XX小时专人看护.X，护理工作人员方面：护士正确进行患者跌倒风险评估;护士对患者及家属进行防跌倒宣教;护士强化对本班次重点病人了解,提前预见风险,强化巡视;对预防跌倒的知识进行护工的有关集训.X，护理工作管理方面：建立规范的跌倒管理体系,完善入院跌倒评估,设置明显的高危警示标识;护理部，护士长对护士举办持续性集训;护理部，护士长强化检查督导力度.X，医护环境方面：在房间，卫生间，X等位置设置扶手,为患者提供环境设备保证;对地面进行防滑处理,强化对易积水地面的检查;易滑倒区域设置防跌倒警示标识;夜间开启地灯,为患者提供夜间行动照明.第三篇：跌倒的不良事件护理不良事件记录发生时间：事件类型：跌倒病人材料：姓名：吕均,床号：X床,性别：男,年龄：XX岁,住院号：XXXXXXX,诊断：X，直肠癌术后复发，X，下消化道出血，X，失血性休克，X，肛周脓肿.是否造成病人损伤：否是否造成护士伤害：否简要经过及处置要点：病员于年月日XX：XX下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上,立即通知医生,询问病员,自诉无头昏，恶心，呕吐，心慌等症状.血压XXXXXXXX,XXXX次分,XXX次分,指尖随机血糖XX.XXXXXX.查体发现右侧颞部有一约X*XXX皮下血肿.专人护送急诊做头部XX,XX结果显示：X，右侧额，颞，顶部薄层硬膜下积血,有占位效应;X，右侧颞部皮下血肿.于X月X日复查XX结果显示：右颞部皮下血肿已消失.给予：X，吸氧XX分.X，请神经外科医生会诊.X，医生护士共同与家属沟通,家属表示理解,无抱怨情绪.X，告知护士长，科护士长,填报护理不良事件报告单,上报护理部.原因分析：（一）护士方面：对跌倒评估量表的掌握程度不够,患者病情变化时未适时进行风险再评估.（二）患者方面：患者高龄,有多病种,入院时跌倒评分为XX分,为高风险患者.给予双侧床栏保护,跌倒危险标识,穿防滑拖鞋,向病员及家属解释防止跌倒的有关事项,并告知XX小时留家属陪护.（三）管理方面：管理监督检查力度不够,没有进行每班检查和督促.整改措（一）再次集训“跌倒评估表”,强化对重点环节评估的管理（入院，病情变化，手术时）（二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教,避免意外事故的发生.（三）各班强化勤巡视,非常是夜班，餐后，起床时跌倒易发生的关键时段.科室意见：同意上述讨论意见.参加讨论人员：护理部意见：第四篇：跌倒预防措施及宣教跌倒预防措施及宣教预防措施一，环境保护措施X，病房内有充足的光线;X，地板干净，不潮湿;X，危险环境有警示标识;X，有潜在危险的障碍物要移开.二，有高危跌倒坠床患者的标识.三，锁好床，轮椅，便椅的轮子,确保其安全.四，睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护.五，呼叫器放于患者易取位置.六，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子,鞋底应防七，引导患者熟悉病房环境.八，当患者头晕时,确保其在床上休息.九，适时回应患者的呼叫.十，定时进行巡视,教会患者使用合适的助行器具.十一，必要时使用合适的身体约束,以使跌倒坠床的可能减至最小.跌倒预防宣教病人跌倒事件在医院是非常值得注意的.跌倒对病人的伤害会X住院天数，导致并发症的发生，降低出院后的活动能力.能赢得您与家属的密切配合,并在我们所提供的防范措施下,能使住院中的您X，健X县（市）的出院.一，环境安全的注意事项X，要躺上或坐上病床前,先确定病床距离身体的距离,确定是固定不会移动的.X，请将离家属远侧一侧床档拉起,以方便病人下床与起身.若病人意识不清，虚弱，麻醉后未清醒,应将双侧床档拉起固定,以维护其安全.X，移去地上多余的杂物,勿随意在地上放置物品,并将病床周围用物好,以保持地面与走道通畅.X，夜间的病室与厕所,请留一盏夜灯,保持适度的照明,以确保夜间行走环境安全.X，保持地面干燥,若有潮湿请上通知护士立即处理.X，在走廊行走或在厕所起身时,请使用墙壁上的扶手以协助活动.X，将常用物品，尿壶等放置于病人视野内且易于拿取之处.X，勿使儿童在病房，走廊等场所嬉戏及玩耍.X，儿童乘坐轮椅或儿童车，电动车时,应随时予以留意,避免跌落.XX，年幼病童躺在病床上时,务必拉起并固定双侧床档,以避免跌落.二，平常生活的其他注意事项X患者服用安眠药，镇定药时或有头晕，血压不稳定时建议他尽可能卧床休息.X患者无家属在身旁可是有需要协助时立即用呼叫器通知护士.X患者有躁动不安，意识不清时请将床挡拉起必要时予以约束保护.X患者衣裤太大，过长时应建议更换合适的衣裤.X患者在不做治疗的时间病床非常应维持在患者坐于床边双脚能踏于地面的非常.X患者物品尽可能置于柜内保持X 无障碍物注意开灯保持充足的照明.X地面弄湿请患者告知护理人员处理提醒患者穿防滑鞋.X主动将病人可能使用的物品置于患者随手可得之处.X教会患者正确使用床挡的起降方法需要下床应先将床挡放下且勿翻越.XX教会患者入厕时有紧急情形请按厕所内呼叫器通知护士.三，下床的方法及注意事项X，下床时请采用渐进式的下床方式原则是缓慢移动.平躺缓慢摇高床头角度,约XX-XXº慢慢升高,患者无头晕，眩晕表示可以适应这非常,床头摇高至XXº且患者无头晕，眩晕可移至床缘,摆动双脚约X-X分钟,推动下肢血液循环,无不适反应后再缓慢下床,慢慢在床缘站起,双脚原地踏步数次.注意,下床过程间请家属陪伴在侧.X，行走中家属应全程陪伴,勿请病人独自行走.X，请穿防滑鞋,鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子,鞋子不能太大,避免滑倒.X，若身体状况许可,尽早下床活动,并逐日增加下床活动时间.X，下床活动时,若有头晕，双脚无力，胸闷，心悸等不适,应立即蹲下或坐下休息.X，步态不稳，软弱无力的病人,切勿自行下床,应随时有人陪伴与扶持,并使用手杖及助行器.X，陪床人员若临时有事要离开时,请一定要告知护士站的工作人员.四，如厕的注意事项X，厕所内将灯光打开,保持光线充足.X，进出时注意厕所门X,避免绊倒.X，厕所内外的地面注意是否湿滑,经过或行走时请小心,太潮湿立即通知护士站处理.X，厕所内右侧有扶手,如厕时可用扶手缓慢蹲下及站起,若突感头晕目眩，出冷汗等不适时,请叫人协助,切勿自己独立起身.X，病人上厕所时,应有家属全程陪伴在旁,如厕后为避免站立性低血压,家属更应在旁协助.五，轮椅的使用方法及注意事项（一）协助病人坐入轮椅X，将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成XXº角.X，固定轮椅双侧的刹车杆再收起脚踏板.X，协助病人自床上慢慢坐于床缘请病人尽可能使用较有力的脚做支撑再将病人移至轮椅慢慢坐下放下脚踏板.X，推，坐轮椅时应注意安全.若病人虚弱无力可用枕头做支撑并以约束带适当约束.（二）协助病人自轮椅返回病床X，将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成XXº角.X，固定轮椅双侧的刹车杆.X，收起脚踏板.X，协助病人自轮椅站立请病人尽可能使用较有力的脚做支撑再将病人移至床缘慢慢坐下协助恢复舒适卧位.第五篇：持续改进整改措施持续改进整改措施为更好地举办以“以病人为中心,发挥中医药XX优势提学校医临床疗效”为主题的持续改进活动,药剂科针对存在的问题,制订以下整改措施：一，每季度统计，分析门诊中药处方，中药饮片处方占门诊处方的比例,适时反馈信息,适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案.二，制订中药饮片质量控制体系并落实到位.建立完善每一个制度和操作流程,严格按规程操作.每月对制度落实情形进行督察,每季度对质量控制体系运行情形进行检查考核.三，主动与各配送企业（公司）协调,制订小包装中药饮片采购目录,推广使用小包装中药饮片,争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求.药剂科XXXX.XX.XX。
(护理1组)降低患者跌倒持续改进
降低住院患者跌倒发生率护理部案例背景跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒【1】。
2018年我院发生跌倒20例，其中坠床9例，跌倒发生率0.04‰。
患者跌倒是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。
防范与减少患者跌倒事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制定的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。
如何为跌倒高风险患者提供合适的预防措施，消除环境中的危险因素，鼓励患者积极参与，达到减少患者跌倒发生的目的，我院2019年成立项目小组，启动“降低患者跌倒发生率”的质量改进项目。
现状与原因1、现状:根据2018年跌倒事件的统计，发生跌倒患者跌倒20例，其中坠床9例，均为年龄>70岁并合并疾病，跌倒风险评分为高风险患者（见表1）。
表1 2018年表患者跌倒信息汇总1.1 跌倒发生科室分布：心血管内科、呼吸内科一病区、儿科普儿病区发生3例跌倒，呼吸内科二病区、急诊医学科发生2例跌倒（见图1）。
图1 2018年跌倒发生科室分布1.2 跌倒患者情况：年龄均＞70岁，自理能力轻度依赖占60%，清醒患者占95%（见表2）。
1.3 家属/护工陪护：有家属/护工陪护16例，占80%。
1.4 相关因素：分别是自身因素、环境因素、药物因素及其他因素（见图2）。
图2 2018年患者跌倒相关因素1.5 护士技术职称：以低技术职称（护士、护师）为主，占80%（见图3）。
图3 护士技术职称1.6 使用药物：使用降压药、利尿剂、降糖药等特殊药物9例，其中利尿剂使用发生频率为最高，其次是安眠镇静剂、降压药（见表3）。
跌倒坠床整改措施(共4篇)
跌倒坠床整改措施(共 4 篇)第 1 篇跌倒的整改措施跌倒的整改措施篇 1 跌倒预防措施跌倒预防措施.预防病人跌倒/坠床管理制度跌倒预防措施一.环境保护措施1.病房内有充足的光线。
2.地板干净.不潮湿。
3.危（wei）险环境有警示标识。
4.有潜在危（wei）险的障碍物要移开。
二.有高危跌倒/坠床患者的标识。
三.锁好床.轮椅.便椅的轮子，确保其安全。
四.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
五.呼叫器放于患者易取位置。
六.避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。
七 .引导患者熟悉病房环境。
八. 当患者头晕时，确保其在床上歇息。
九.及时回应患者的呼叫。
. 定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。
一.必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。
预防病人跌倒/坠床管理制度1.高危性跌倒/坠床病人(评分 4 分)入院或者转入 24 小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2.病情改变(如意识.肢体活动改变)由责任护士即刻重新评估。
3.评估 4 分，列为护理问题高危性伤害/跌倒，做好健康，交待防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。
4.首次评分 4 分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
5.请病人或者家属在预防病人跌倒/坠床告知书上签名，要求同住院须知签名。
6.发生跌倒/坠床的处理科室即将采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生.护士长.科主任； 24 小时内填写护理不良事件报告表，夜间报告值班护士长，白日报告护理部，并检查指导处理。
护理部组织讨论.分析，提出改进意见。
7.患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当面交接班。
8.患者出院.死亡后，住院病人跌倒/坠床危（wei）险因子评估表及告知书放入病历存档。
住院病人跌倒/坠床危（wei）险因素评估表1.最近一年曾经有不明原因跌倒/坠床 1 分2.意识障碍(意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感) 1 分 3.视力障碍 1 分4.活动障碍.肢体偏瘫 3 分5.年龄 65 岁 1 分6.体能虚弱 3 分7.头晕.眩晕.体位性低血压 2 分8.服用影响意识或者活动的药物 1 分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9.住院中无家人或者其他人员陪伴 1 分护理持续质量改进计划表篇 2 患者坠床与跌倒防范措施患者坠床与跌倒防范措施1.护士需评估病人容易跌倒的高危因素(年龄大于 65 岁，无人照应的年老体弱患者，曾经有跌倒病史.意识障碍.视力含糊.虚弱头晕.肢体功能障碍等)，对此类病人需加强巡视。
神经内科跌倒不良事件的持续质量改进
神经内科跌倒不良事件的持续质量改进目的分析神经内科患者发生跌倒的原因及特点，探讨预防跌倒的护理措施，有效减少跌倒不良事件的发生。
方法对10例跌倒患者运用根本原因分析法，分析跌倒的原因，采取有效的整改措施，对整改措施进行评价。
结果预防跌倒不良事件的整改措施有效降低了跌倒不良事件发生率，由2012年（1～12月）的0.67%降至2013年（1～9月）的0.24%。
结论加强预防跌倒的健康教育，合理配置护理人力资源，鼓励患者及家属参与到防范跌倒的工作中，重视环境和设施的安全，不断改进护理措施，从而减少跌倒事件的发生。
标签：神经内科；跌倒；持续质量改进医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中及医院运行过程中，医院工作人员因违反《侵权责任法》、《疾病诊疗指南》和医疗护理常规等可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
跌倒属于基础护理不良事件。
国际老年人跌倒预防工作组将跌倒定义为无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒[1]。
跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命[2]。
本文通过根本原因分析法分析我科2012年1月～2012年12月发生的10起跌倒不良事件的原因，围绕着如何解决这些问题的持续质量改进活动，并取得成效。
1 资料与方法1.1一般资料2012 年1月～12月，在我科住院的患者有10 例发生跌倒，其中男6 例，女4 例，年龄60岁的占80%，10例跌倒患者中，7例无损伤，1 例额部擦伤，1 外伤性蛛网膜下腔出血，1例股骨颈骨折，经积极治疗痊愈。
1.2方法采用根本原因分析法进行回顾性研究。
根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA）是一种回溯性的不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面。
PDCA - 预防跌倒
项目：降低住院患者跌倒/坠床发生率编号：ZYY-ZKB-CQI-2022-002部门：护理部人员：医护人员时间：2022.08.01--09.01存在问题2022年6月普外科、儿科、骨伤科1科发生3例住院患者跌倒/坠床事件，6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度我院住院患者跌倒/坠床事件发生率0.065‰。
改进依据 1.我院2022年住院患者跌倒/坠床发生率阈值≤0.06‰监测指标住院患者跌倒/坠床发生率指标定义住院患者跌倒/坠床例次数/同期住院患者总床位日目标值2022年8月住院患者跌倒/坠床发生率为＜0.06‰现况数值2022年6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度发生率0.065‰预期延伸效益原因分析真因验证经护理安全组全员讨论最终确定：1.护士对跌倒高风险患者未识别2.护士对高风险患者措施落实不到位3.高风险患者无陪护或陪护未履行职责为真因PLANWHY WHAT HOW WHEN HOW OFTEB WHERE WHO 真因1护士对跌倒高风险患者未识别目标状态护士能正确、熟练使用评估工具，在入措施 1.1各科室再次组织对预防跌倒/坠床风险评起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人或各科护士长院、转科、手术后等病情有变化时对患者进行跌倒/坠床风险评估，知晓率100%估工具的使用培训措施 1.2培训后进行考核起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长措施 1.3护士长、质控组每周检查患者跌倒/坠床评分与患者情况是否相符。
起止时间2022年08月03日-30频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长、质控小组真因2护士对高风险患者措施落实不到位目标状态根据患者跌倒/坠床风险等级落实相应的防护措施，高危患者措施覆盖率100%措施 2.1加强对高危患者宣教安全设施的使用起止时间2022年08月04日频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）床位护士措施 2.2加强跌倒高发时段对高风险人群的巡视。
持续质量改进在预防住院病人跌倒或坠床中的应用
［］ Ｃ ｌ ， ｔｈ ｉｓＤＲ． ｅ ｓｃｏ ｅ ｏ ｏ ｃ ｄ ｔｒ ｎ ｎｓ ３ ｅｉ Ｙ Ｈｏｃ ｋ ｓ ｋ Ｔｈ ｏ ｉ— ｃ ｎ ｍｉ ｅｅｍｉａ ｔ ｏ ｔｒ ａ ｅ ｌｈ ｃ ｒ ｔ ｉａ ｉｎ ｉ ｒ ｅ 【】Ｓ ｃ ｆｍａｅ ｎ ｌｈ ａｔ ａ ｅ ｕ ｉ ｚ ｔｏ ｎ Ｔｕ ｋ ｙ Ｊ ．ｏ ｌ
评估结果 ， 建立分级 风险管 理机制 ，改造 硬件 环境 ，并加强
监 测 ，完 善 护 理 流 程 『。 ２ 】
监测的基础 。准确的风险评估 ， 对于指导更有针对性和条理
性 的护理监 测具有重要 的指导意义【。而护理监测作为 降低 ５ 】 风险的具体措施 ，是护理 工作的主要内容 。康复科 的硬件设 施 ，如楼梯 、厕 所 、走道等 的设计 ，应以方便病人 活动 、减 少安全 隐患为基本原则 。目前 ， 相关的预 防措施 已有很大程 度 的改善 ，如设置提示牌 、铺设防滑砖 、加高床边护栏 等 ， 对 于降低 坠床 或跌倒 发生率 均发挥 了重要 作用 。 风险评估和护理监测是紧密结合 的，目前的风险评估一
般 能 做 到 客 观 准 确 ，但 很 多 时候 容 易 出 现 两 方 面 的 局 限 ：①
１ ２． 观察组 ． ２
在 对 照组基 础上 ，采取 持续质 量 改进模
式 ：①落实 风险评估 。风险评估 表只 能反映病 人的物 理因 素 ，而对社会 因素 关注较少 ，因此有必 要了解病人 的性格 、 情绪和生活 习惯 等 ， 对病人作 出更为全面准确 的评估 。②强
ｃ ｓ ｒ ａ ｓ ｃ ｉ ｎ ｍ ｏ ｏ ｅ ｗ ｉ ｈ ｒ ｖ ｏ ｅ ａｒ ａ ｅ ａ ｅ ｎ ｅ ｔ ｏ ａ ｎｇ ｗ ｍ ｎ ｔ ｐ ｅ ｉ ｕｓ ｃ ｓ ｅ ｎ
跌倒事件的整改方案及改进措施
跌倒事件的整改方案及改进措施第一篇：跌倒事件的整改方案及改进措施跌倒事件的整改方案及改进措施护士长对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节做认真的分析，通过护理质量管理小组讨论，现制定此事件的整改方案及改进措施：一、认真做好入院宣教，留陪人。
二、组织全科人员认真学习护理安全不良事件报告制度及流程。
三、加强巡视病房，对存在安全隐患的事项及时处理。
四、设防滑标志。
2016年4月23日第二篇：跌倒护理措施Morse跌倒（坠床）护理措施一般护理措施：1、当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无医学上相关因素，如有医学上相关的危险因素时，应进行有关预防跌倒（坠床）的评估。
2、给予相应的护理措施1）、一览表与床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。
2）、病历上有记录，提示患者有跌倒或坠床的危险性。
3）、每班评估病人的认知、感觉及活动能力。
4)、向患者交待如需要协助，可使用呼叫器求助，确保患者可以随手触到呼叫器。
5）、正确选择家具及保持良好的功能：选用较重及重心较低的家具，减少翻倒或侧翻机会。
病床高度要适中，床、椅的轮子要固定、床两旁要加床档。
如有缺损，及时维修。
6)、增添必要的设备：尽量使用坐式马桶，在楼梯、浴室易跌倒处设置扶手，并将扶手调整至适当的高度，定期检查稳固性。
7)、将环境中危险源移除，室内家具的摆放定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及位置。
8）、指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑、且鞋内不要垫太厚的鞋垫以免影响脚底感受。
9）、给予高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等。
10、指导患者改变体位时应遵守平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走原则，避免突然改变体位，造成立位性低血压。
标准防止跌倒（坠床）措施1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。
2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）。
3、将日常物品放于患者易取处。
跌倒的防控与持续质量改进
一年跌倒数次,上个月最近1次跌倒,当护士帮助患
者进入浴室时,发觉,患者最初使用床旁桌及其它
家俱为支撑工具,且需要提醒使用手杖,患者一旦
给予手杖,就能够小而稳持续质量改进
10分
第22页
护理统计
• 大石人民医院护理统计单 Microsoft Word 文档 (2).doc
跌倒的防控与持续质量改进
第20页
Morse跌倒风险评定量表
• 危险原因
有跌倒史
• 有超出一个诊疗
使用助行器具
静脉输液/肝素锁 步态
跌倒的防控与持续质量改进
精神状态
没有=0 有=25 没有=0 有=15
评分
• 没有需要/卧床休息/坐轮 椅/护士帮助=0
• 拐杖/手杖/助行器=15 • 依扶家俱=30
没有=0 有=20 正常/卧床休息/轮椅=0 虚弱=10受损=20
实施普遍预防办法应同时从患者及环境角度考虑，对包括查看患者预 防办法，最少每小时巡视患者一次。
跌倒的防控与持续质量改进
第24页
制订并实施个体化预防跌倒计划
• 依据识别危险原因，制订并实施个体化护理计 划
• 通知患者家眷评定结果，拟采取办法以及配合 关键点
• 提供相关预防跌倒教育，使患者及家眷了解不 遵从预防跌倒计划潜在后果以及可行替换方案， 并与其签署跌倒相关风险知情同意书
跌倒的防控与持续质量改进
第15页
跌倒风险评定
§对跌倒危险原因进行标准化评定
• 评定时机:入院时、转科、病情发生改变随时评定； 住院时间长患者,可跟据情况定时评定
• 选择含有良好信度与效度跌倒风险评定工具,识别跌 倒危险原因，以下介绍Morse跌倒风险评定量表。
跌倒的防控与持续质量改进
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跌倒/坠床的概念
跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面 或比初始位置更低的地方。
2011年我国疾病监测系统死因监测数据显示， 跌倒已成为我国65岁以上老年人死亡的首要原 因，65岁以上男性老年人跌倒死亡率为 49.56/10万，女性为52.80/10万。
降低病区患者坠床/跌倒的 发生率，保障病人安全！
2010年跌倒调查结果
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
跌倒例数 占床位比
第一季度
第二季度
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
A
P D
C
坠床/跌倒小组（O）
组长：朱音 协调员：应秀华 成员：朱佩钦、郑秋霞、金丽红、汤素华、陈 小敏、陈晓红、陈敏华、周勇清、雷小林、吴 季卿、谢元伟 合作的部门：肾内科、内分泌科、神经内科、 心内科、肿瘤内科、胸心外科、急诊外科、总 务科、临床服务中心、宣传科
背景（F）
2010年第一季度全院发生跌倒/坠床10例，住院床日数 74881，跌倒发生率0.013%。
2010年第二季度全院发生跌倒/坠床7例，住院床日数 88289，跌倒发生率0.007%。 2010年护理部工作目标之一：降低跌倒/坠床发生率。
我院跌倒/坠床发生率虽低于美国护理质量指征数据库对 全国医院跌倒的目标即低于0.279% ，但病人跌倒/坠床的 发生给患者造成不同程度的损害，必须引起重视。
新闻报道
住院病人也要防范二次受伤———在医院内跌 倒。从某医院了解到，该院共有71名病人在住 院时跌倒，其中九成是老年人，且年龄集中在 80－89岁。
医院索赔意识
老龄社会 跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。 跌倒是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。 罹患心脑血管疾病、神经系统疾病及其相关用药等使 跌倒的发生率远远高于正常老年群体 跌倒不仅会增加住院患者的痛苦，延长住院时间，增 加医疗护理费用，甚至还可能引起医疗纠纷。
说明：请各位护士长一定要做好说明，护士在填写时注意要按实际情 况填写，发动大家积极参与的精神，多提意见和建议。
跌倒调查图片2张
高危跌倒检查表：实地检查
8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对全科病人跌倒/坠床 因子重新评估，现场宣教、对存在的问题(评分是否准确、 措施有无到 位 、病人掌握宣教的程度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签 字。
明确现行流程（C）
护理部要求： 对每位住院患者实行跌倒因子的评估，对于 分数≥4分者列为高危患者，实行防跌倒的措施， 如宣教，床栏的使用。
改进方式
P
D
A C
改Hale Waihona Puke 过程
8月5日召集小组成员开会讨论: 一、分析最近医院发生跌倒/坠床的原因（鱼骨图）: 二、学习跌倒因子评分标准 三、学习跌倒预防制度 四、学习跌倒的预防措施 五、重点讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床， 分发关于跌倒在评分及宣教上相 关问题的调查表。 六、8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对 全科病人跌倒/坠床因子重新评估，现场宣教、对存在的 问题(评分是否准确、 措施有无到位 、病人掌握宣教的程 度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签字。 七、8月份提问内容之一：跌倒因子评分，跌倒的预防措 施人人过关。
根本原因关键词：宣教不到位 瓷砖地面较滑 病 人穿拖鞋
跌倒案例二
杨某某，诊断：冠心病、高血压、糖尿病，13：50在无陪 护下去厕所小便时不慎意外跌倒，事后患者自诉当时入厕 时感头昏突然身体后倾跌倒，后顶枕部摔伤（隔壁床病人 刚洗澡完毕地面湿滑）。双瞳孔2.5mm,对光反应存在， 后顶枕部偏左可见一7x8cm的血肿，有少许皮肤擦伤，予 以冰袋冷敷。测生命体征为：HR:78次/分，呼吸20次/ 分，BP:130/70mmHg。立即报告医生，预约CT, 14:40患 者突发意识丧失，左瞳孔4.5mm,右瞳孔1.5mm,对光反应 迟钝，脑外科会诊，行急诊CT检查示：大面积脑出血。 根本原因关键词：无人陪护、地面湿滑
跌倒案例一
34床，邱某，女性，83岁，诊断疱疹后神经痛， 于6月20日入院，二级护理，于7月1日5：00左右 患者起床上厕所时不慎跌倒，当时家属都陪护在 身边，由于一滑不慎跌倒，当时地面干燥，自诉 有撞到门框上，感腰背部疼痛，四肢肌力肌张力 正常。生命体征正常，请骨科医生会诊后行腰部 CT平扫+重建，报告示腰2椎体压缩性骨折。转骨 科进一步治疗。
明确现行流程（C）
跌倒/坠床因子评估工具 最近一年曾有不明原因跌倒 意识障碍 活动障碍、偏瘫 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床） 头晕、眩晕、体位性低血压 分值 1 1 3 3 2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1 服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂） 年龄大于或等于65岁 住院时无家人陪伴 1 1
寻找原因（U）
跌倒事件 客观调查 护士调查
跌倒相关数据的统计
跌倒患者时间分布 跌倒发生年龄分布
25% 35% 44% 8: 00- 18: 00 18: 00- 0: 00 0: 00- 8: 00
21%
＞80 岁 60- 70 岁 40- 60 岁
31% 30%
有关跌倒的调查：
给护士的调查表 １．您每次对跌倒因子评分时是否按评分标准进行评估 A 总是 B 经常 C 偶尔 D 从来没有 ２．你觉得评分标准是否适合，如不适合，哪些地方需改进。 3．对于跌倒因子评分大于等于4分时，您会对病人做好相关的宣教吗？ A 总是 B 经常 C 偶尔 D 宣教全面 E 宣教粗糙，不细 致 F 忘了宣教 ４．预防跌倒的措施合理吗？ 5．您觉得在硬件设施上有哪些改进的地方？ 6．您觉得对住院病人宣教预防跌倒的知识重要吗？为什么？ ７．关于预防跌倒，您有什么意见和建议？
日 期
床 号
姓 名
跌 倒 分 值
标 识
有 无 跌 倒
评 分 者
检 查 者
存 在 问 题
整 改 措 施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图） （U）