降低跌倒、坠床的发生率质量持续改进记录表
科室跌倒坠床持续改进表
效验考证：通过一个半月的持绝矫正，尔科对于跌倒坠床的持绝矫正步得了隐著效果.
1.病区有醉目标记防跌倒及坠床.
2.每名患女床头有醉目标记防跌倒及坠床.
3.责任护士加强相通宣教，所有家属敏感度普及.
4.持绝矫正的一个半月时间内，无跌倒坠床事变爆收.
部分签字：女科时间：2
2.家属自己警告性没有下.
3.责任护士对于家属宣教后，已引起家属沉视.
天板干滑，家属已脱鞋至滑倒.
5.防跌倒坠床标记没有醉目.
真施部分：女科
名目控造人：
预期目标：1.病区跌倒坠床爆收率落矮.
2.病区弛揭防跌倒坠床标记醉目.
3.有防止跌倒坠床步伐.
真施启初时间：2016-7-1
预期达标时间：
持绝真施：
云阳县单江群众医院之阳早格格创做
女科照顾护士处事持绝矫正名目与真施记录
矫正名目称呼：跌倒坠床监测
持绝矫正计划名目提出截止隐现，第两季度尔科同爆收一例跌倒事变（患女家属跌倒），针对于跌倒坠床事变，科室部分人员举止了本果分解.
本果分解：没有充分，家属已引起警觉.
归纳时间：
真施简直历程：1.加强进院相通，指示患女及家属注意防滑，防止坠床战跌倒.
2.责任护士反复对于家属宣教，普及家属警觉性，加强对于患女及自己防备意识.
3.对于所有进院患女举止跌倒坠床下危害评估，对于评分大于3分者，采与跌倒及坠床防范步伐.
4.科室买买防滑拖鞋，如有需要，为家属免费提供使用.
5.医院后勤统一造定防滑标记，浑净工浑净天板后正在干滑天板处醉目标记，指示患女及家属防滑.
(护理1组)降低患者跌倒持续改进
降低住院患者跌倒发生率护理部案例背景跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒【1】。
2018年我院发生跌倒20例，其中坠床9例，跌倒发生率0.04‰。
患者跌倒是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。
防范与减少患者跌倒事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制定的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。
如何为跌倒高风险患者提供合适的预防措施，消除环境中的危险因素，鼓励患者积极参与，达到减少患者跌倒发生的目的，我院2019年成立项目小组，启动“降低患者跌倒发生率”的质量改进项目。
现状与原因1、现状:根据2018年跌倒事件的统计，发生跌倒患者跌倒20例，其中坠床9例，均为年龄>70岁并合并疾病，跌倒风险评分为高风险患者（见表1）。
表1 2018年表患者跌倒信息汇总1.1 跌倒发生科室分布：心血管内科、呼吸内科一病区、儿科普儿病区发生3例跌倒，呼吸内科二病区、急诊医学科发生2例跌倒（见图1）。
图1 2018年跌倒发生科室分布1.2 跌倒患者情况：年龄均＞70岁，自理能力轻度依赖占60%，清醒患者占95%（见表2）。
1.3 家属/护工陪护：有家属/护工陪护16例，占80%。
1.4 相关因素：分别是自身因素、环境因素、药物因素及其他因素（见图2）。
图2 2018年患者跌倒相关因素1.5 护士技术职称：以低技术职称（护士、护师）为主，占80%（见图3）。
图3 护士技术职称1.6 使用药物：使用降压药、利尿剂、降糖药等特殊药物9例，其中利尿剂使用发生频率为最高，其次是安眠镇静剂、降压药（见表3）。
护理质量检查记录及持续改进表(月)
科室管理
科室环境卫生及安全防范措施是否到位。
存在问题：2、患者安全节约意识不够，不随手关灯，乱扔烟头，手机充电线不及时拔出。
每日晨间护理整理病房并检查用电安全，治疗班上班后下班前再次整理病房、检查用电用水安全，及时组织患者吸烟。
效果可。
病房环境较前明显改善，病区烟头极少，手机充电线及时拔出，仍需继续改进。
组织专科知识的培训学习，增加专业护理能力。
效果好。
护理记录质量较前有很大的提升。
急救药品
护士对护理部下发的急救药品管理内容熟练掌握。
存在问题：抽考部分护士对护理部下发的急救药品管理内容了解不够。
原因分析：急救药品平时用不到，疏于学习。
科室组织急救药品的学习，基本了解急救药品的相关知识。
效果可，护士基本掌握急救药品相关知识。
护理质量检查记录及持续改进表
科室：内二科202 4年3月
ห้องสมุดไป่ตู้日期
检查内容
存在问题及原因分析
改进措施
效果评价
追踪评价
基础护理
患者基础护理是否到位
基础护理工作基本到位。
护理文书
各种护理记录是否及时、准确、完整。
存在问题：新入职护士护理记录不及时，不能反应患者病情变化。原因分析：新入职护士业务能力欠缺，对专科护理知识未掌握。
护理安全
是否有跌倒坠床安全隐患。
存在问题：住院患者夜间床栏未拉起，病人翻身时容易坠床。
原因分析：患者夜间起床小便放下后未拉起。
值班护理加强巡视并指导患者做好保护措施防止坠床。
效果好。
床栏及时了拉起，未存在安全隐患。
查对制度
医嘱查对是否落实到位。
严格执行查对制度，未发生查对不严格引起的护理差错。
跌倒持续质量改进
每月分析调查情况
修订评分标准，使评分标准能切实为临床服务，分值能更 切实的反映实际情况。
制作跌倒因子评分卡片，护士人手一份，以利于准确评估。 添置助行器具。 护士长对相应专科医生进行培训，医生参与病人宣教
临中心负责人员对员工进行培训。制定规范转 运床服务流程。
分值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
日床姓跌标有评检存整
期号名倒识无分查在改
分
跌者者问措
值
倒
题施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图）
（U） 病人
护士
评分不准确
参与护理安全的
•护理安全的意识不强
•认为不重要， •不会发生跌倒， •不配合
文化程度低， 对宣教内容难掌 握
意识不强
•宣教方式不妥，
护理措施 不到位
自我防护
•内容不全，粗糙 未体现个性化 宣教、护理
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
1
总结改进过程中形成的制度（S）
跌倒的相关制度： １．责任护士是跌倒评分的首要责任人，每位责任组长对
所管病人有哪几位是高危跌倒的做到心中有数，并做好交 班，在提示牌上做好标识，中夜班同志做到心中有数，做 好交接。 ２．责任组长每周一次对所管病人做一次全面的跌倒评估， 并记录。 ３．责任组长或当班护士对高危病人有无做跌倒宣教在病 情记录单上反映。 9．对跌倒评分大于等于4分的，发预防病员坠床/跌倒告 知书，起到告知及再次宣教的目的。 10. 护士长继续监控科室预防跌倒措施的落实情况，对存 在的问题做到持续质量改进。
PDCA - 预防跌倒
项目：降低住院患者跌倒/坠床发生率编号：ZYY-ZKB-CQI-2022-002部门：护理部人员：医护人员时间：2022.08.01--09.01存在问题2022年6月普外科、儿科、骨伤科1科发生3例住院患者跌倒/坠床事件，6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度我院住院患者跌倒/坠床事件发生率0.065‰。
改进依据 1.我院2022年住院患者跌倒/坠床发生率阈值≤0.06‰监测指标住院患者跌倒/坠床发生率指标定义住院患者跌倒/坠床例次数/同期住院患者总床位日目标值2022年8月住院患者跌倒/坠床发生率为＜0.06‰现况数值2022年6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度发生率0.065‰预期延伸效益原因分析真因验证经护理安全组全员讨论最终确定：1.护士对跌倒高风险患者未识别2.护士对高风险患者措施落实不到位3.高风险患者无陪护或陪护未履行职责为真因PLANWHY WHAT HOW WHEN HOW OFTEB WHERE WHO 真因1护士对跌倒高风险患者未识别目标状态护士能正确、熟练使用评估工具，在入措施 1.1各科室再次组织对预防跌倒/坠床风险评起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人或各科护士长院、转科、手术后等病情有变化时对患者进行跌倒/坠床风险评估，知晓率100%估工具的使用培训措施 1.2培训后进行考核起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长措施 1.3护士长、质控组每周检查患者跌倒/坠床评分与患者情况是否相符。
起止时间2022年08月03日-30频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长、质控小组真因2护士对高风险患者措施落实不到位目标状态根据患者跌倒/坠床风险等级落实相应的防护措施，高危患者措施覆盖率100%措施 2.1加强对高危患者宣教安全设施的使用起止时间2022年08月04日频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）床位护士措施 2.2加强跌倒高发时段对高风险人群的巡视。
降低儿科住院患儿坠床发生率PDCA
运用PDCA降低住院患儿坠床率Plan阶段在2016年1月起儿科上报不良事件15例，其中坠床6例，10月份连续发生坠床2例，2016年住院患儿坠床率2.3‰。
根据等级医院评审要求，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点，突出“以病人为中心”的医院系统性评价，防范与减少跌倒/坠床事件是中国协会制定的患者十大安全目标之一。
科室质控小组决定以医院质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。
针对我科住院患儿坠床发生频繁，为了降低住院患儿坠床率，科室成立降低住院患儿坠床率管理小组，分析问题原因，采取改进措施并实施。
成立科室降低住院患儿坠床率数管理小组组长：夏**（科室主任）副组长：夏**（护士长）组员：吴**、林**芬、黄**、刘**、赵**、、郑**Plan阶段现状分析2016年1月-10月儿科住院患儿不良事件分类：住院患儿坠床人数与不良事件比Plan阶段原因分析利用头脑风暴分析原因，根据讨论结果，鱼骨图分析；根据上面鱼骨图，随机发放37份问卷对本科室医护人员随机调查，回收36份；Plan阶段目标计划根据所分析的原因制定整改的目标和计划1、改进目标：原坠床发生率2.3‰，减少坠床发生率1.2‰。
2、针对存在问题及原因，制订改进措施：拟定改进方案(1)、缺乏护栏措施：1、与总务科沟通将护栏单侧焊接固定2、床边增加护栏3、检修护栏，确保性能。
（2）、家属监管不严措施：1、护士对家属进行评估，对敏感度低的家属重点进行宣教，与家属多沟通、多交流、多提醒，不断加强防坠床意识。
2、要求家属持续照看。
3、每张床头贴坠床宣传画，告知家属坠床严重性的后果。
（3）、医生未进行宣教措施：1、医生接诊重点讲、并记录医患沟通记录单。
2、查房时发现有坠床隐患及时制止，并提醒。
（4）、家属未遵从宣教措施：1、对固执、不听从宣教家属列为高风险坠床，记录于记事板上进行重点交接。
2、严格交接班，夜间8、9点睡觉时再次巡视、宣教。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
护理部降低病房跌倒坠床发生率PDCA
15 30.80%
40.0%
10
8
5
6
5
4
30.0%
20.0%
3
10.0%
0
0.0%
目标设定 至2014年12月将跌倒坠床发生率降低至2%以下。
6%
5% 4%
4%
3% 2%
2%
1%
0%
P－计划
改善前 改善后
组织人员培训及考核 1、全体护士安全责任与意识 2、护理人员评估能力 3、安全措施应用
改进措施
平车、轮椅 未加床档 制度不完善
地面太滑 床头无开关
无防滑标识
培训不到位
病房灯光太暗
P－计划
患者跌倒/坠 床的原因
护士未及时巡回病房 宣教不到位
护士评估不到位
患者烦躁
患者年老体弱
依从性差
人员不足 护士因素
安全意识
用药
不习惯床上大小便
患者因素
工 具 ①
月别 项目
确立主题
现状调查
P
原因分析
设定目标
活动计划表（甘特图）
患者跌倒倒坠床的原因环境因素其他因素护士因素患者因素患者烦躁未加床档病房灯光太暗床头无开关地面太滑无防滑标识依从性差患者年老体弱无陪护助行器培训不到位平车轮椅制度不完善用药护士未及时巡回病房宣教不到位不习惯床上大小便安全意识护士评估不到位pp计划人员不足月别项目2014年10月2014年11月2014年12月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周ppdd确立主题现状调查原因分析设定目标制定对策组织实施ccaa效果检查分析数据标准化活动计划表甘特图代表实际完成时间pp计划工具患者跌倒坠床发生原因分析查检表原因例数百分比累计百分比工作人员安全意识欠缺8308308患者依从性差6231539护士人力资源不足5192731用药4151882环境因素3115100p计划患者跌倒坠床发生原因分析图p计划002244668810护士安全意识欠缺患者依从性差护士人力不足用药环境因素发生例数患者跌倒坠床发生原因分析图p计划3080547310882010000020004000600080001000012000护士安全意识欠缺患者依从性差护士人力资源欠缺用药环境因素原因发生累计百分比患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图p计划3344556688548820100308073100055101520253035001002003004005006007008009001000目标设定p计划420123456改善前改善后至2014年12月将跌倒坠床发生率降低至2以下
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降低跌倒、坠床的发生率质量持续改进记录表2019 年度护理部7 月降低跌倒、坠床的发生率质量持续改进记录表
附表：鱼骨图分析
2019年护理部质量持续改进监控记录
----降低跌倒、坠床的发生率
一、改进项目：----降低跌倒、坠床的发生率
二、成立改进小组：
组长：
组员：xx、xx病区护士长
三、改善前现状调查
改善前：2019年1-6月发生跌倒/坠床8例，发生率（0.077 ‰）较2016（0.060 ‰）增长28.33%。
伤害程度：严重度2级25 % ，严重度1级12.5 %，无损害62.5%。
四、解析（鱼骨头）
五、改进方案
1、护理部组织培训并组织护士跌倒/坠床相关知识考核，提高护士安全意识及防范水平。
2、要求护士长、护理组长关注科室重点病人、重点环节的风险管理，提高护士对高风
险病人评估的正确率。
3、将风险管理纳入每日夜查房重点，继续督查指导护士正确进行评估、切实落实风险
防范措施，保障病人安全。
4、加强宣教，提高患者/家属的防范意识及依从性，对掌握欠缺者反复讲解示范。
5、对病情变化和特殊用药患者应及时正确评估。
6、改善环境，减少外在因素引发的危险。
7、充分应用信息系统风险预警提醒功能。
六、改进措施
（一）护理部组织学习、培训及制定考核制定，加强督查，提高护士的安全意识。
1、护理部组织学习、加强培训，提高全体护士安全责任与安全意识
2、护理部对全体护士的评估能力及安全措施应用进行考核。
3、定期督查，制定跌倒/坠床风险防范核查表。
（二）加强宣教及巡视。
1、患者入院时，责任护士立即对患者进行评估。
有跌倒风险者，向患者及家属告知风险，指导防范措施，并签署风险告知书，悬挂警示标识。
2、责任护士掌握分管患者病情八知道，有跌倒风险的患者，应详细了解患者/家属跌倒防护措施的知晓情况，掌握欠缺的予反复宣教直至掌握。
3、责任护士严格执行交接班制度，每班查看预警病人，并做好评估记录、交班。
4、对依从性差的患者及家属，要求留陪护；无陪护时，联系家属，家属未到病房前，增加巡视频次，及时了解满足患者需求，减少患者不必要的下床活动。
5、使用特殊用药：如降糖药、降压药、利尿药、镇痛、镇静药等，应告知注意事项，及时评估患者用药反应，指导卧床休息，避免意外发生。
6、指导患者选择大小合适的患服，穿防滑鞋。
（三）改善环境
1、选择标语简明、图表易识别的防滑警示标识取代旧版警示标识牌，张贴于醒目处。
2、更换防滑垫：原先卫生间的防滑垫面积小，不平整，边缘卷曲，增加危险因素。
向保障科提请更换防滑垫。
3、加强保洁员的教育，保持地面干燥平整，无障碍物，楼道光线适宜。
4、查看病区移动工具“平车、轮椅”等固定是否良好，床档使用是否正常，保持良好状态。
（四）增加信息系统预警功能：向信息科提起申请：要求建立风险预警提醒，及时提示护士。
（五）患者发生跌倒/坠床的护理应急预案
（1）患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即奔赴现场同时马上通知医生。
（2）初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。
（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
（4）病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。
（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。
（6）必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。
（7）协助医生通知患者家属。
（8）认真记录患者跌倒/坠床的经过及抢救过程。
七、改进后效果
1、护理部定期召开护士长例会，讨论分析跌倒/坠床风险管理持续改进。
2、7月15日测评圈员在岗护士跌倒/坠床相关知识知晓率，共有88人参加测评，知晓率90%的护士有82人，知晓率达到97.72%。
3、7月26日检查全院临床科室跌倒/坠床风险管理落实情况。
检查结果如下：护士风险评估正确率94.44%，防范措施到位率94.44%，患者/家属相关知识知晓率90.23%。
4、信息系统：信息系统已完成对风险评估的预警提醒。
信息系统自动统计科内中度危险患者，生成报表，提醒护士；同时护士对患者进行风险评估后，系统根据分值提醒护士风险等级，并自动生成相应的护理计划单，指引护士提供相应的护理措施。
5、环境改善：
①目前病区楼道光线明亮、整洁、通畅、无障碍物。
②卫生间防滑垫大小适宜、平整、边角固定。
③病床、平车、轮椅固定良好，完整率100%。
通过以上对策的实施，第三季度全院患者跌倒/坠床发生率0.040‰，较上半年（0.077‰）降低48.05%，低于2015年国家中位数，实现预期目标。
八、总结、再优化(Action)
1、实施效果良好，继续维持，巩固有效成果。
2、护理部定期督查、考核（1次/月），并将结果公布，存在问题进行分析。
0.020.040.06
0.08
3、改进效果进行公布。
数据、图片详见附表
1.护理部组织学习
2.科内学习
3.跌倒防范知识宣传材料
4.改善后防滑垫
5.风险预警提示
护理部2019年9月30日。