17例高龄糖尿病病人行腹腔镜直肠癌根治术后并发症的观察与护理

１７例高龄糖尿病病人行腹腔镜直肠癌根治术后并发症的观察与护理苏小梅，李桂珍关键词：直肠癌；糖尿病；高龄；腹腔镜；并发症中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３１．０４３文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１１Ａ－２９４１－０２ 高龄老人是指年龄超过７５周岁的老年人［１］。

而７０岁以上的直肠癌高龄病人手术后发生并发症的几率可高达３５．４％［２］。

２型糖尿病多为高龄病人，会增加手术的并发症和病死率。

因此，如何做好高龄直肠癌合并糖尿病病人围术期的护理，预防术后并发症的发生，已成为护理工作中急需解决的重要问题。

２００５年１１月—２０１２年１月我院收治１７例直肠癌合并糖尿病高龄病人，现将术后并发症的观察和护理总结如下。

１　临床资料１．１　一般资料　２００５年１１月—２０１２年１月我院收治直肠癌合并糖尿病高龄病人１７例，男６例，女１１例；年龄７５岁～８７岁，平均８２．５岁；均确诊为直肠癌；均合并２型糖尿病，符合世界卫生组织（ＷＨＯ）１９９９年糖尿病诊断标准［３］；均在全身麻醉下运用腹腔镜进行手术。

１．２　结果　１７例病人手术顺利，术后恢复满意。

术后发生并发症１１例，其中下肢深静脉血栓形成２例，低血糖反应２例，肺部感染２例，吻合口瘘２例，切口感染３例。

术后平均住院２２ｄ。

２　术后并发症的观察与护理２．１　吻合口出血的观察与护理　国外文献报道，腹腔镜结直肠癌手术后吻合口出血率为０．７％～６．４％［４］。

而高龄病人多伴有心血管疾病或高血压，血管弹性比较差，凝血机制障碍，再加上糖尿病病人容易血管硬化导致离断的血管收缩不良。

因此，高龄糖尿病病人术后容易并发出血。

术后出血常发生在手术后２４ｈ～４８ｈ，此期间应注意妥善固定胃管及引流管，保持引流通畅，防止血块堵塞管腔，经常由近端向远端挤压引流管，观察引流液的性质、颜色、量的变化；１ｈ监测生命体征１次，观察有无面色苍白、血压下降、脉搏细速等休克征象及腹部体征情况；指导病人活动、咳嗽时要注意防止因用力过猛而增加腹压。

如病人出现面色苍白、躁动不安、脉快而弱、血压下降或引流管内引出鲜红色的液体＞１００ｍＬ／ｈ时，应考虑存在活动性内出血的可能，应立即通知医生并遵医嘱做快速补液、输血等相应处理。

本组病人无一例发生术后出血。

２．２　吻合口瘘的观察与护理　吻合口瘘是腹腔镜结直肠癌手术后的主要并发症之一，其发生率为３．１％，主要原因是由于切割闭合器、吻合器使用不当、吻合口张力过高等因素有关［５，６］。

而高龄病人由于年老体弱、机体生长修复能力比较差，同时在合并有糖尿病及低蛋白血症时吻合口瘘发生率会更高。

吻合口瘘通常发生在手术后７ｄ～１０ｄ。

一般术后出现吻合口瘘的时间越短，吻合口裂开的范围就越大。

局部的表现主要有便血或黏液血便，如有骶前引流管，则可见引流管有粪性液体引出，全身症状可有畏寒、发热。

如感染蔓延到腹腔内，病人则会出现腹膜炎的症状和体征。

因此，术前肠道准备要充分，积极治疗基础疾病，纠正低蛋白血症，围术期有效控制血糖水平，使机体的内环境维持稳定。

术后注意监测病人体温的变化，观察引流液的性质、颜色及病人腹部情况，如果病人出现腹痛明显、高热及引流出粪性液体时则提示有吻合口瘘，应及时通知医生进行处理。

加强术后的饮食指导，嘱病人待肠道功能恢复后开始流质饮食，逐渐过渡到普食，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保持大便软及成形。

术后７ｄ～１０ｄ禁止灌肠，避免长时间的下端位和端垂坐位，以免增加吻合口张力和腹压；术后１个月～３个月避免参加重体力劳动及增加腹压的动作。

本组２例病人并发吻合口瘘，经胃肠减压、禁食、肠外营养支持及静脉使用抗生素等处理后治愈。

２．３　肠梗阻的观察与护理　肠梗阻是术后比较常见的并发症，可表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气等。

术后注意观察病人有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气等症状，如出现肠梗阻的症状，应及时报告医生并协助处理。

病人术后全身麻醉清醒、生命体征平稳后可协助其取半坐卧位。

指导病人术后早期进行床上活动，如肢体伸屈运动、多翻身等；在病情允许的前提下，鼓励病人尽早下床活动，从而促进肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连；但要注意安全，防止发生坠床、跌倒。

本组病人未发生肠梗阻。

２．４　肺部感染的观察与护理　高龄病人术后感染率明显高于年轻人，是由于高龄病人免疫功能低下和营养不良所引起［７］。

高龄病人术后常因伤口疼痛、乏力、不愿活动、害怕咳嗽而引起肺部感染，如果不能及时采取有效的护理措施就容易引起多脏器功能衰竭而死亡。

因此，术前对于伴有肺部疾病的高龄病人应注意改善肺部功能，有吸烟史的病人术前２周开始戒烟。

讲解早期活动的方法及重要性，教会病人有效的咳嗽和排痰方法，术后加强呼吸道的管理，若病人生命体征稳定，应督促其早期积极活动，进行有效的深呼吸和咳嗽，２ｈ协助病人翻身、叩背，必要时给予雾化吸入、体外振动排痰等。

同时为病人选择合适的腹围加压包扎保护，减少因为咳嗽和活动而引起的切口疼痛。

本组病人发生肺部感染２例，经上述处理均治愈。

２．５　下肢深静脉血栓形成的观察与护理　高龄、糖尿病、心血管疾病等均是导致下肢深静脉血栓形成的高危因素。

而据报道，腹部手术后合并下肢静脉血栓形成的发生率为２７．８％［８］；再加上行腹腔镜手术时气腹的压力容易导致高龄病人下肢深静脉血栓形成。

因此，对于这一类病人我们尤其需要加强围手术期护理，要以预防为主。

包括有效控制血糖水平，积极治疗心血管疾病，注意出入量平衡，防血液浓缩，手术中要注意控制二氧化碳（ＣＯ２）腹压于１０ｍｍＨｇ～１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。

术后要指导病人早期进行肢体活动，保持大便通畅，合理应用腹带，注意松紧度适宜，静脉穿刺时要选择合适的穿刺部位，尽量选择上肢静脉输液，并避免反复穿刺，减少静脉损伤，尽可能少用止血药，必要时做抗凝处理。

加强病情观察，观察病人有无肢体肿胀、疼痛等，还要重视病人有无深静脉栓塞和肺栓塞的其他表现，如果病人突然出现口唇发绀、呼吸困难、胸闷等，应立即报告医生及时处理。

本组２例病人发生下肢深静脉血栓形成，经积极处理后好转，无一例发生肺栓塞。

２．６　低血糖的观察与护理　由于病人术前肠道准备、禁食、以及对手术的恐惧等，导致病人容易发生出冷汗、软弱无力、心悸、手抖等低血糖的表现。

因此，围术期要有效控制血糖水平，使病人随机血糖控制在７．０ｍｍｏｌ／Ｌ～１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ［９］。

遵医嘱准确应用胰岛素，动态监测血糖情况，根据血糖结果调节胰岛素用量。

教会病人、家属了解低血糖表现，如有异常及时报告医生或护士。

本组２例病人发生低血糖反应，经及时对症处理后血糖正常。

２．７　切口感染的观察与护理　高龄糖尿病病人全身抵抗能力下降，组织修复能力差，容易感染。

因此，围术期的血糖稳定控制仍是病人迅速恢复的关键。

另外，术前应预防性应用抗生素，术后注意监测体温的变化，加强手术切口的护理，严格无菌操作，积极应用抗生素预防感染。

本组３例病人并发切口感染，经积极抗感染并进行局部处理后痊愈。

２．８　ＣＯ２气腹后并发症的观察与护理　高龄病人机体组织较疏松且肺、肾及血液系统对ＣＯ２的缓冲、排泄能力均下降，术后易并发高碳酸血症和酸中毒。

故术中应采用低腹压，术后严密监测呼吸、血氧饱和度情况，给予氧气吸入，指导病人行胸式深呼吸，保持呼吸道通畅，促进体内ＣＯ２排出，必要时复查血气分析了解呼吸功能。

需要注意的是：术后要注意保暖，保持肢端末梢温暖，以免影响血氧饱和度的监测结果。

本组病人无一例发生术后高碳酸血症和酸中毒。

３　小结 高龄是增加外科手术并发症的一个重要的独立因素，而合并糖尿病的高龄病人术后并发症和病死率明显高于其他无相关因素的人群，虽然腔镜手术带来的微创理念可明显减少高龄直肠癌合并糖尿病病人的术后并发症的发生率，但在临床护理工作中仍应严密观察疾病变化，在围术期要严密监测血糖，一旦发现有并发症发生时应及时采取相应处理可改善病人的预后。

参考文献：［１］　刘青，李忠友，外科高龄患者围术期的处理［Ｊ］．医药导报，２００３，２２（６）：８７－８８．［２］　张增达．高龄结直肠癌１１３例分析［Ｊ］．中国肿瘤临床，１９９４，２１（２）：１２０－１２２．［３］　Ｗｅｉｄｅｒｐａｓｓ　Ｅ，Ｙｅ　Ｗ，Ｖａｉｎｉｏ　Ｈ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｅｄｕｃｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔｓｔｅｃａｎｃｅｒ　ａｍｏｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｓｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ，２００２，１０２（３）：２５８－２６１．［４］　Ｙｏｎｇ　Ｌ，Ｄｅａｎｅ　Ｍ，Ｍｏｎｓｏｎ　ＪＲ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏ－ｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００１，１５（１２）：１４３１－１４３９．［５］　谭敏．腹腔镜大肠癌手术的要点及并发症的防治［Ｊ］．新医学，２００３，３４（６）：３５９－３６０．［６］　Ｒｏｓｅ　Ｊ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　Ｃ，Ｙｉｌｄｉｒｉｍ　Ｃ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ：Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｅｃｈ　Ｃｏｌｏ－ｐｒｏｃｔｏｌ，２００４，８（Ｓｕｐｐｌ　１）：２５－２８．［７］　修培宏，朱凯．围手术期治疗与护理［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，２００４：２１５．［８］　张强．外科手术后下肢静脉血栓的预防与治疗［Ｊ］．实用外科杂志，２００１，２１（５）：２６３－２６５．［９］　楼青青，杨丽黎．高级临床护士对糖尿病手术患者的干预及效果［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（１０）：７３７．作者简介　苏小梅，主管护师，大专，单位：５４３０００，广西壮族自治区梧州市人民医院；李桂珍单位：５４３０００，广西壮族自治区梧州市人民医院。

（收稿日期：２０１２－０８－１９）（本文编辑王钊林）·２４９２·ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１２Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．１１Ａ。