医院职业暴露登记表 (1)
职业暴露登记表
（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情况登记表【范本模板】
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。
6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。
7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。
13。
暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。
14。
是否接受预防治疗：①是；②否。
15。
暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。
17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。
18.事情经过（本人填写）：19。
局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。
医务人员职业暴露登记表
重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。
对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。
②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。
③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。
丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。
梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。
④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。
职业暴露登记表
5、冲洗时间： 分 秒
（二）黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、何种体液：
3、其他：
4、病毒含量；滴度低 滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
HBV：
HCV：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1、清水冲洗 是□ 否□
2、是否用肥皂 是□ 否□
3、挤出损伤处血液：是□ 否□
12个月
备注
HBV：
HCV：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
1、何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其他：
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
职业暴露登记表
4、消毒药物
5、冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1、生理盐水□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□
（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度□
（2）重度□
（3）不明□
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□否□
2、用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月Hale Waihona Puke 医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名
性别
年龄
工作类别
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
接受乙肝疫苗
是否
接种日期
是否有反应
血清学检查日期
HBsAg
+—
HBsAb
+—
HCV
+—
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□有破损□
2、黏膜□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
职业暴露登记表
职业暴露登记表检验科人员职业暴露/意外事故登记表姓名：____________ 别：____________ 科室：____________ 发生时间：____________ 暴露时从事何种防治活动：____________一、基本情况暴露方式：一）接触暴露1、皮肤状况：无破损□ 有破损□3、接触部位：5、污染物来源：二）针刺或锐器割伤1、器械种类：2、损伤程度、危险度：3、污染物来源：三）其他方式致伤方式：二、暴露源严重程度1、血液：□一）3、其他：实验室标本5、其他情况：患者ID：二）来源于患者情病毒载量患者病别无症状HIV感染者□ 有症状，但不同于艾滋病□ CD4细胞计数艾滋病期□ 性年龄确诊时间4、病毒含量；滴度低滴度高2、体液种类：抓伤□ 咬伤□ 其他破损、出血有□ 无□1）空心针□ （2）实心针□ （3）其他器械：1）血液□2、黏膜□4、接触面积：Cm22）体液种类：发生地点：性年龄职业表皮擦伤、针刺低危□ 伤口较深、器皿上可见血液高危□1）血液□2）含血体液：3）其他：备注：三、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□5、冲洗时间：分钟1、生理盐水□二）黏膜3、其他液体：备注：四、评估一）暴露级别二）暴露源头严重程度1）I级暴露□1）轻度□2）2级暴露□2）重度□评估人：五、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是□ 否□1）2、用何种药物及用量：（2）3）3、开始用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用：肝功能检查4、停止用药时间：3）3级暴露□ （3）不明□2、是否用肥皂：是□ 否□4、消毒药物2、清水□肾功能检查六、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状：何种症状：备注：七、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：八、结论1、暴露后未感染HIV：是□ 否□备注：___与HCV感染情况持续时间项目日期结果项目日期结果2、暴露后感染HIV：是□ 否□填表人：_____________________ 联系电话（手机）：___________________ 填表时间：_____________________ 审核时间：___________________。
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肖家坳卫生院职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名性别职业：（）1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师
6.实习医生
7.实习护士
8.工勤人员
9.其他
科室年龄工龄发生时间20 年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：（）1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合5.拔针 6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
暴露器材：（）1.头皮针 2.注射器针头3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
暴露部位：（）1.左手掌侧2. 左手背侧 3.右手掌侧4. 右手背侧5.左足 6.右足7.眼8. 其它
暴露类型：（）1.皮肤粘膜完整2. 原有皮肤粘膜损伤3. 皮肤粘膜受轻度损伤4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：（）1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次
暴露持续时间：（）1.≤10分钟 2.10-30分钟 3.≥30分钟
戴乳胶手套：（）1.是 2.否 3.不需要岗前培训：（）1. 是 2.否
二、暴露源情况
1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：
血清学检查情况：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.暴露源情况：
三、暴露后紧急处理措施
1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否
2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否
3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
（）①是②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：（）①1级②2级③3级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：（）
①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟
⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它
2.毒副作用：（）①有②无
3.肝功、肾功检查结果：（见附页）
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否
症状及持续时间简要描述：
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
1月后3月后
6月后12月后
八、结论
暴露后：（） 1.感染病毒 2.未感染病毒
填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日。