肝硬化结节的影像诊断
肝脏结节病变的影像诊断分析
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一
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！兰
１
《 癔
肝脏结节病变的影像诊断分析
夏平 ， 宝忠 ， 赵 郝敬 明 ， 胡春 艾（ 徐州市 中心医院 ， 江苏 徐州 ２ １０ ） ２０ ９
时行 ＭＲ及 Ｃ Ｔ扫 描 ） 。诊 断 为 肝 硬 化 并 小 肝 癌 １ ２例 ， 管 瘤 ８例 ， 硬 化 结 节 、 移 瘤 、 死 结 节各 ３例 ， 灶 性 结 节 增 生 血 肝 转 坏 局 （ Ｎ １ 。平 扫 大部 分表 现 为 低 密度 结 节 ， 强 扫 描 动 脉 期 ： Ｆ Ｈ） 例 增 小肝 癌 中 ８例 明 显 强 化 ， 血 管 瘤 整 个 病 灶 结 节 状 强 化 ， 例 ３例 ｌ Ｆ Ｈ 明 显 强化 ； 脉期 及延 迟 扫描 ： Ｎ 静 肝癌 均 为低 密 度 ； 血 管瘤 均 为等 密度 或 稍 高 密度 ； 硬化 结 节 病 变呈 等 密 度 ； 坏 死 结 ８例 肝 ３例
ｍｅ ｇ ｓ ｔ ｅｓ ｌ ｌ ｅ ａ ｃ ｒ ３ ｃ ｓ ｓｏ ｉ ｈ ｔ ｏ ｕ ｅ， ａ ｅ ｆ ｔｓａ ｅ ， ａ ｅ ｆ ｅ ｎ ｉ ｍａ， ｃ ｓ ｆ ｏ ａ ｏ ｕ ａ ｙ ｅ － ｒ ｅ ｍａｌ ｉ ｒ ｎ ｅ ， ａ ｅ ｆｃｒ ｏｉ ｎ ｄ ｌ ３ ｃ ｓ ｓｏ ａ ｔｓ ｓ ８ ｃ ｓ ｓｏ ｍａ ｇ ｏ ｈ ｖ ｃ ｃ ｍｅ ｈ １ ａ ｅ ｏ ｃ ｌ ｄ ｌ ｒ ｐ ｒ ｆ ｎ ｈ
节 中 １ 无 明显 强 化 ， 缘较 清晰 ， 病 灶 轻 度 环形 强化 ； 转移 瘤 中 １ 为 轻度 环 形 强化 ， 无 明显 强化 ， 缘 模 糊 ； Ｎ 例 边 ２例 ３例 例 ２例 边 ＦＨ 密度略 低 。 结论 ：Ｔ Ｍ 平 扫 、 Ｃ 、Ｒ 多期 增 强 扫描 对肝 脏 结 节病 变的 诊 断 与鉴 别 诊 断 价值 较 高。 ［ 键 词 ］ 结 节 病 ； 肿 瘤 ； 射 摄 影 术 ， 层 扫描 ； 共 振 关 肝 放 体 磁 ［ 中图分 类 号 ］ Ｒ ３ ． ７５７ ［ 献标 识 码 ］ Ａ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ — ２ （０ ８ １－ １ － 文 ０２３ ９ ２０ ） １ ０ ４０ ４ ０ ３
肝硬化结节的CT和MRI诊断
肝硬化结节的CT和MRI诊断陈星荣，医学博士，终身教授，博士研究生导师。
原上海医科大学附属华山医院院长、华山临床医学院院长，中华医学会放射学分会名誉主任委员。
关键词：肝硬化结节影像学诊断CT MRI肝硬化结节的常用影像学诊断方法为CT和MRI，其中部分为小HCC和癌前病变，因它们可以根治，故对其误、漏诊或处理不当将对患者带来巨大不良影响。
一肝硬化结节的命名和分类在1994年世界胃肠病变学术会议提出“结节性肝细胞病灶命名法”(以下简称“命名法”)之前，各家对肝硬化结节的命名颇不一致，并存在一定程度的混乱。
目前大多数有关专家都采用此“命名法”，详见表1。
日本肝癌研究组1992年制订的“肝细胞结节组织学诊断标准和分类法”(简称“日本分类”)将肝细胞结节分为六类，可与“命名法”对应如下(表2)。
铁质沉着结节：在没有血色素沉着症(Hemochromatosis)和含铁血色素沉着症(Hemosiderosis)的肝硬化患者，RN和DN中可有铁质沉着，即铁质沉着RN和铁质沉着DN，总称之为铁质沉着结节(Siderotic Nodule)。
铁质沉着结节曾被称之为“铁质沉着再生结节(Sid erotic Regenerative Nodule)”，但约25 %的异形增生结节也为铁质沉着结节，故铁质沉着结节一词不应与铁质沉着RN为同义词。
二再生结节和异形增生结节的转归RN可逐步发展为HCC，即RN发展为LGDN和HGDN，再发展为带亚灶性HCC的DN(DN with Subfocus of HCC)，进一步发展为小肝癌(“命名法”规定为小于2 cm，我国传统规定为小于3 cm)，最终为肝癌(巨块、弥漫或大于2~3 cm结节)。
此过程也即所谓”多步(Multistep)癌形成过程”。
除多步癌形成过程外，HCC发生的另一途径为新生性(De Novo)，即新生性HCC。
肝硬化和慢性病毒性肝炎患者中每年有3 %~10 %发生HCC，其中大多数为多步癌形成过程而来。
肝结节mr分类标准
肝结节mr分类标准
肝结节的MR分类标准如下：
1. 肝血管瘤：由于肝血管瘤内缺乏肝脏细胞，使用肝细胞特异的对比剂，肝血管瘤在肝胆期呈低信号。
血管瘤是常见的良性病变，T2中高信号，边缘结节状不连续的强化、对比剂滞留都是提示血管瘤的证据。
2. 局灶结节性增生（FNH）：FNH为肝细胞不规则增生，可伴中心坏死，好发于年轻女性。
MR诊断FN准确率较高。
平扫很难区分含肝细胞的FNH 与正常肝组织，T1WI呈等信号，T2WI可轻度高信号。
中心的坏死T1WI 可为低信号，T2WI为中高信号。
增强后，动脉期为均匀强化，门脉期与肝实质等信号，中心坏死可见延迟强化。
FNH不出现对比剂快速流出（washout）。
3. 肝硬化：肝硬化可分为小结节型、大结节型和混合型。
再生结节的大小和脂肪变性程度不同，MRI表现也有所不同。
4. 脂肪肝：脂肪肝的MRI表现包括SE和IR的T1WI呈正常信号，STIR序列和SE的T2WI信号可稍有增高，血管结构没有明显改变。
以上信息仅供参考，如有疑问或症状，请及时前往医院，寻求专业医生的帮助。
肝胆胰影像学表现详细、全面
鉴别诊断(与HCC鉴别)
血管瘤与HCC增强方式不同 HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强
化，门脉期信号下降，为低信号或等信号， 极少数为高信号（门脉参与部分供血造 成）。 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状， 结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC， 与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保 持强化，且强化区域扩大，大部分或全部 填充。 血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出 现高度提示HCC。
MRI平扫：
T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形 T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极
高信号灶
–大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶 状或花瓣状
–高 信 号 中 亦 可 见 低 信 号 区 （ 出 血 、 纤维组织、瘢痕）
MRI增强检查与CT相似
肝右叶见一类圆形异常信号灶，信号均匀，境界清楚，T1WI呈低信 号（a），T2WI呈高信号（b）。对比增强后，动脉期肿块边缘呈结 节样强化（c）。门静脉期，肿块对比增强向中心扩展（d）。延迟 扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部（e）。
a.T1WI肝右叶见一类圆形低信号肿块，密度较均匀，境界清楚。b. T2WI病灶呈高信号，相应层面椎体骨质破坏（白箭）。c.动脉期增 强扫描肿块不均匀强化。d.门静脉期肿块强化程度迅速下降。e.平 衡期肿块信号仍低于肝实质，且可见假包膜强化（白箭）。
小肝癌
肝癌门脉癌栓
三、转移性肝癌
转移途径： 1. 临近器官肿瘤的直接侵犯 2. 经肝门部淋巴转移 3. 经门静脉转移 4. 经肝动脉转移
延迟扫描病灶呈等密度填充，填充 时间与病灶大小有关
CT诊断血管瘤的敏感性准确性与 检查技术密切相关，必须做到 “两快一慢”
–快速注入足量造影剂 –快速扫描 –延迟扫描
肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断
剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。 胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。
小的胆 管细胞
癌
门脉期
延迟期
延迟期相对低密度：
肝癌——丰富肿瘤新生血
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
管：动脉期明显强化，延迟 呈低密度，平扫及静脉期病 变与肝实质缺乏对比。 良性病变——缺乏丰富肿 瘤新生血管：FNH及腺瘤表 现为动脉期快速强化，门脉 期及平衡期均呈等密度。
强化。
胆管细胞癌：动脉晚期和门静脉晚期不规则强化，延迟
中心相对致密，对比剂清除较缓慢，提示肿瘤主要由纤 维成分组成，同时纤维化使肝包膜受到牵拉。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
胆管细胞癌：延迟期瘢痕组织呈相对高密度
３、不同病理组织影像特点 １）瘢痕组织 (1)影像表现：
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
血管瘤 肝细胞肝癌(HCC) HCC早期表现 HCC晚期表现
鉴别诊断
肝腺瘤 局灶结节增生（FNH）
Fibrolamellar carcinoma (FLC)
Cholangiocarcinoma Hepatic Metastases
但大部分包虫囊肿不典型。治疗后病变可 出现钙化。
肝囊肿？囊性肝转移？
部分低密度病灶有边缘模糊强化，超声清楚显示病变为强回
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
声实性肿块。
肝囊肿，部分转移性肿瘤
４、肝包膜凹陷征
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
乳腺癌肝转移：静脉及延迟期肝包膜牵拉，延迟期纤维组织强化。
FNH
肝转移瘤
胆管细胞癌
早期肝硬化结节癌变影像诊断
4
结节血流：早期肝硬化结节癌变时，结节血流信号通常较弱，有时可见动脉期强化，但静脉期强化不明显。
结节内部结构特征
结节内部结构不均匀，边缘模糊
结节内部可见高密度影，提示钙化或纤维化
结节内部可见低密度影，提示坏死或出血
结节内部可见强化，提示肿瘤活性或炎症反应
结节周围组织特征
结节周围组织出现异常信号，如高信号、低信号或混杂信号
04
肝硬化结节癌变的诊断主要依赖于影像学检查，如超声、CT、MRI等。
肝硬化结节癌变通常发生在肝硬化的晚期，是肝硬化的严重并发症之一。
肝硬化结节癌变的原因
病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎等
01
非酒精性脂肪性肝病：肥胖、糖尿病等导致的肝损伤
03
酒精性肝病：长期大量饮酒导致的肝损伤
02
自身免疫性肝病：自身免疫系统攻击肝脏导致的肝损伤
结节的生物学行为：结节的生物学行为对预后有重要影响
结节的大小和位置：结节的大小和位置对预后有重要影响
结节的形态和边缘：结节的形态和边缘对预后有重要影响
结节的进展和变化：结节的进展和变化对预后有重要影响
结节的血供和代谢：结节的血供和代谢对预后有重要影响
02
03
04
05
06
01
谢谢
1
结节周围组织出现强化或钙化等特征
3
结节周围组织出现边界不清、形态不规则或边缘模糊等特征
2
结节周围组织出现淋巴结肿大或血管增粗等特征
4
4
早期肝硬化结节癌变的影像诊断难点
结节的鉴别诊断
肝硬化结节与肝癌的鉴别：肝硬化结节通常表现为低密度，肝癌表现为高密度
肝硬化结节与肝血管瘤的鉴别：肝硬化结节通常表现为低密度，肝血管瘤表现为高密度
试论临床医学实践中对于肝硬化腹部影像学诊断
还 可 清 楚 显 示肝 门静 脉高 压 的侧 支 循 环 。 ２ ． ３ ＭＲ Ｉ比 Ｃ Ｔ、 超 声 更 易 于显 示 肝 细胞 再 生 结 节 及 其 周 围 的 网 状 纤 维 增 强 ＭＲ Ｉ 动 态 扫 捕 有 利 于 显 示 再 生结 节 恶 变 ． 有 利 于 早 期 准 确 诊 断
节 型肝 硬 化 ． 结 节 最 大 直 径 一 般 不超 过 ｌ ｃ ｍ。 坏 死 后 性 肝 硬 化 多 ４ ． ３ ＭＲ Ｉ 可 显 示 肝 门静 脉 及 侧 支 循 环 情 况 ． Ｃ Ｅ — ＭＲ Ａ 显 示 更
由亚 急 性 重 型 肝 炎 、 坏死严 重的慢性活动性肝 炎 、 严 重的药物 中 毒 发 展 而来 ． 属 于 大结 节及 大 小 结 节 混 合 型 肝 硬 化 ， 结 节 大 小 悬
４ ． 实 验 室 检 查 肝 功 能 试 验 常 有 阳 性发 现 ． 如转氨酶增高 ． 血
清 白 蛋 白 进行 性 减 少 ， 球 蛋 白增 高 ， 清蛋 白、 球 蛋 白 比 例倒 置 ， 凝
血酶 原 时 间延 长 。乙 型 、 丙 型 活 动性 肝炎 所 致 者 ， 多有 乙肝 、 内肿 杯 志 物 阳性 四、 鉴 别 诊 断
试 论 临 床 医 学 实 践 中 对 于 肝 硬 化 腹 部 影 像 学 诊 断
金 岗
（ 内 蒙古 通 辽市 扎 鲁特 旗 蒙 医 医院 内蒙 古 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ 文献 标识 码 ： Ａ
通辽 ０ ２ ９ １ ０ ０ ） 文章 编 号 ： １ ６ ７ ３ — ５ ８ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ ３ １ ７ — ０ １
现 食 管 静 脉 曲张 。超 声 、 Ｃ Ｔ 、 ＭＲ 检查 ： 评价肝脾大小 、 形态 、 静 脉 曲 张及 腹 腔 积液 情 况
磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节的应用
磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节的应用张远鸿;骆玉辉;陈雄钊;滕录霞;黄祥辉【摘要】目的探讨磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节中的诊断价值,旨在更早发现癌前病变肝硬化再生结节、不典型增生结节及小肝癌.方法选取2016年6月-2018年7月到该院就诊的肝硬化结节患者30例(36个病灶)肝硬化结节进行磁共振DWI联合SWI检查.研究分析磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节中的信号变化.结果 30例患者(36个病灶)肝硬化再生结节(RN)21个,不典型增生结节(DN)9个,小肝癌(sHCC)6个.磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)诊断肝硬化再生结节准确率为90.48％,灵敏度为70.59％,特异度为53.85％;不典型增生结节准确率88.89％,灵敏度为71.43％,特异度为60.00％;小肝癌准确率83.33％,灵敏度为75.00％,特异度为50.00％.结论磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)通过分析肝硬化结节信号的变化可以作出较为准确的定性诊断,尤其是对各种原因不能行传统CT、MR动态增强扫描的肝硬化结节癌前病变与小肝癌进一步鉴别诊断具有较高的应用价值.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2019(027)004【总页数】4页(P37-40)【关键词】磁共振弥散加权成像;磁敏感加权成像;肝硬化结节;诊断价值【作者】张远鸿;骆玉辉;陈雄钊;滕录霞;黄祥辉【作者单位】广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700【正文语种】中文【中图分类】R657.31肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是发病率位居全球第6位的原发性恶性肿瘤[1]。
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2、不典型增生结节（DN）
❖组织分型 • 低级DN(LGDN) • 高级DN(HGDN)
2020/8/8
精选课件
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DN的CT、MRI表现
❖ 可单发或多发 ❖ 小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出 ❖ 影像学可检出较大的DN ❖ 直径1cm 或更大 ❖ CT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度 ❖ T1WI：等或略高信号 ❖ T2WI：等或略低信号 ❖ 增强
反相位T1WI
精选课件
T2WI+FS 26
含HCC亚灶HGDN
CT平扫，右后叶 上段见一密度略 低大结节，直径 约3cm（黑箭）
动态增强CT动脉期显示上 述结节（黑箭）中有一部 分增强较明显的小结节即 所谓结节中的结节（白
精选课件箭）
门脉期仅显示上述大结 节（黑箭）。手术与病 理证实为较大HGDN中含
❖MRI检查技术
• T1WI/T2WI • 化学位移成像 • DWI • 三维动态增强 • 特异性对比剂 • SWI2020来自8/8精选课件12
四、肝硬化结节的影像学表现
2020/8/8
精选课件
13
1、肝硬化再生结节（RN）
❖组织分型 • 小再生结节（小于/等于3mm） • 大再生结节（大于3mm）
• 低级DN（ＬＧＤＮ） • 高级DN（ＨＧＤＮ）
❖ DN癌变（结中结） ❖ 小肝细胞癌（SHCC）
2020/8/8
精选课件
5
肝细胞癌形成过程
2020/8/8
精选课件
6
肝硬化结节的血供
❖ 一般而论，RN主要为门静脉供血。 ❖ DN 也 大 多 主 要 为 门 静 脉 供 血 ， 但 DN ， 特 别 是
三、肝硬化结节CT/MRI检查技术
❖CT检查技术
• 肝动脉造影 CT（CTHA）。 • 动脉注射造影剂门脉期 CT（ CTAP）。 • 碘化油CT（IOCT）。 • CT平扫与多期的动态增强扫描 （包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。
2020/8/8
精选课件
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三、肝硬化结节CT/MRI检查技术
2020/8/8
精选课件
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RN的CT动态增强扫描
精选课件
动态增强CT门 脉期，肝脏表面 呈结节状，大RN 在增强纤维间隔 的对比下显示为 相对较低密度的
结节状影。
17
RN的动态增强CT
CT平扫,大RN为 等密度
CT动态增强,动脉期为高密 度，与小HCC不易区别 精选课件 （箭）
CT动态增强,门 脉期为等密度
• 动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化
• 门脉期：等信号
• 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节
2020/8/8
精选课件
20
DN的典型MRI表现
2020/8/8
精选课件
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HGDN的CT动态增强扫描
CT平扫见大量腹水 和脾脏肿大，肝脏表 面呈结节状，左内叶 动态增强CT动脉期能 显示的结节呈等密
一小HCC灶
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4、小肝癌
✓单个病灶直径小于等于3厘米 ✓两个病灶，其直径之和小于等于3 厘米
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小肝癌的CT、MRI表现
❖ MRI优于CT ❖ CT平扫等或略低密度 ❖ 常见信号模式
• T1WI低或等信号，T2WI略高信号
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1
肝硬化结节的影像诊断
影像中心 甘肃省中医学院附属兰州医院
兰州市第一人民医院
精选课件
2
概要
❖肝硬化结节概述及病理 ❖肝硬化结节的临床表现 ❖肝硬化结节CT/MRI检查技术 ❖肝硬化结节的影像学表现
2020/8/8
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3
一、肝硬化结节概述及病理
a) 概念：肝硬化是以广泛结缔组织增生为特征的一 类慢性疾病。
2020/8/8
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RN的CT、MRI表现
❖CT平扫
• 等密度或表现为肝实质不均匀
❖T1WI
• 等或略高信号
❖T2WI
• 等或略低信号
❖增强
• 动脉期：常无明显强化（亦有明显强化者） • 门静脉期：等信号 • 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结
节
2020/8/8
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RN的CT、MRI表现
HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（ Unpaired Arteries）供血。 ❖ 小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。
2020/8/8
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肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化
2020/8/8
精选课件
8
二、肝硬化结节临床表现
a) 早期肝功能代偿良好，无症状 b) 中期出现非特异性症状，如恶性、呕吐、消化不
2020/8/8
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2020/8/8
高 级 癌 变
（ 结 节 中 结 节 及 强 化 ）
精选课件
DN
T1WI T2WI T1WI+2C4
DN癌变（典型的结中结）
同相位T1WI
2020/8/8
反相位T1WI
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T2WI+FS 25
DN癌变（结节内脂肪变性）
同相位T1WI
2020/8/8
（箭）
动态增强CT的动 脉期，HGDN显示为 边界清楚的、密度 均匀的高密度区
（箭）
精选课件
门脉期HGDN为等密 度（箭），并显示众 多曲张静脉（白箭 头），这个结节不易
与小HCC区别
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3、DN癌变的CT、MRI表现
病灶进行性增大 结节直径大于3厘米 T1WI信号降低 T2WI信号升高 T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节） 结节内出现脂肪变性 血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主 病灶内出现动脉期强化结节（结节中结节强化） DWI上结节呈现高信号或部分呈高信号 出现假包膜
良、乏力、体重下降等 c) 晚期出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血
症、黄疸、门脉高压等 d) 肝细胞肝癌时，AFP增高。
2020/8/8
精选课件
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影像学在肝硬化结节诊治中的作用
❖检出病变
❖定性诊断
❖重点
• 检出小HCC
• 检出DN早期癌变灶
• 鉴别HCC与RN/DN
2020/8/8
精选课件
10
b) 病理：肝细胞大量坏死、正常肝组织代偿性增生 形成许多 结节，同时伴肝内广泛纤维化致小叶结 构紊乱，肝脏体积缩小。
2020/8/8
精选课件
4
肝硬化结节病变
❖ 再生结节（RN）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的 肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结 节。
❖ 不典型增生结节（DN）：1mm以上的肝硬化结节，呈低度或 高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构紊乱、核 拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。