2011年第15讲-消化系统：腹部损伤笔记
消化系统课件 外科 腹部损伤
3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。
4、必要的化验和辅检：血、尿常规，淀粉酶、X光
★诊断
发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：
早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。
★诊断 三、是否多发损伤
1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器损伤
★诊断
四、诊断有困难：
1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查
肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清 肝左内叶肝破裂
腹腔镜手术
★小肠、结肠破裂
小肠
发生率
高
诊断
容易
弥漫性胰膜 炎
手术方式
出现早 修补 切除吻合术后并Biblioteka 症 少结肠 低 较困难 出现晚
右半：修补、切除吻合
左半：修补、切除吻合+ 造瘘、外 置、结肠灌洗
结肠瘘
★直肠损伤
表现
手术
盆底腹膜反折 腹膜炎 以上
修补、切除 吻合＋乙状 结肠造瘘
1、直肠周围感染。 引流＋乙状
输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持
★治疗
非手术治疗
观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛
★治疗
手术探查指征：
1 腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 2 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 3 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉
七年制西医外科学笔记——腹部损伤2
谢
谢
四、诊断
关键问题：是否内脏损伤
（一）有无内脏损伤
１、受伤情况 ２、性命体征变化
３、全面重点体检
（二）什么性质的脏器损伤 （三）是否有多发伤 １、腹腔外的合并伤 ２、腹内某脏器多处损伤 ３、腹内一个以上脏器损伤
（四）诊断有困难怎么办
１、实验室检查 ：血（ＲＢＣ、ＷＢＣ、
Ｈｂ）、尿。
２、Ｂ超检查：实质器官（肝、脾、肾）
腹部损伤
第一临床医学院外科教研室
郑泽棠 教授
目的要求
１、了解腹部损伤的病因病理。 ２、熟悉腹部各重要器官的解剖位置。 ３、掌握腹部闭合性损伤引起的内脏破裂 出血、穿孔的诊断及治疗原则。
第一节
概论
一、分类：开放性和闭合性两大类
穿透伤
开放性
贯通伤 盲管伤
非穿透伤
二、、病因 战时（弹片、刀刺伤） 平时（交通事故、工伤、斗殴） 三、临床表现 （一）实质性器官： 肝、脾、胰、肾等（腹腔内出血） （二）空腔脏器： 胃、肠、胆道、膀胱等（腹膜炎） （三）实质性与空腔脏器同时损伤。
３、注意事项：
（１）不随便搬动伤者，
（２）不注射止痛剂（诊断明确者除外）
４、治疗措施
（１）输血补液
（２）抗生素
（３）禁食、胃肠减压
（４）营养支持
（二）手术治疗 内脏破裂者或观察期间出现以下情况时： １.腹痛和腹膜刺激征加重 ２.肠鸣消失腹胀加重 ３.全身情况恶化 ４.膈下游离气体 ５.RBC↓ ６.BP↓ ７.腹穿抽出不凝血液或胃肠内容物。
肝破裂
一、发病率：约占腹部损伤的15%。 二、类型：
肝破裂：肝包膜和实质均裂伤。
包膜下血肿 ：实质裂伤但包膜完整。 中央型裂伤：深部实质裂伤。
外科腹部损伤知识点总结
外科腹部损伤知识点总结一、解剖知识1. 腹部器官腹部器官包括肝脏、胆囊、脾脏、胃、肠道、胰腺、肾脏等。
这些器官在腹腔内分布，相互之间有一定的位置关系，受到外力作用时易受损。
2. 腹壁结构腹壁包括皮肤、皮下组织、腹直肌、斜方肌、腹横肌和腹膜。
腹壁的损伤可能会导致内脏器官的外露，甚至腹腔内容物的外溢。
3. 腹腔脏层和壁层腹腔脏层和腹腔壁层之间有腹腔腔隙。
当外力作用于腹部时，腹腔中的器官和组织易受到损伤。
此外，腹腔腔隙内还包括腹膜和其血管、神经等结构，受损后易引起内脏器官的腹腔内出血和脏层创面感染。
4. 腹腔脏间膜腹腔脏间膜是腹部内脏器官之间的感染脂肪层，受到外伤时易受损，可能导致脏器之间的粘连和炎症。
二、腹部损伤的分类根据外伤力学性质和损伤部位不同，腹部损伤可以分为以下几种类型。
1. 直接损伤指外力直接作用于腹部导致的损伤，如肋骨骨折引起的脏器损伤和腹膜出血等。
2. 间接损伤指外力通过躯干传播至腹部引起的损伤，如汽车事故、跌落等诸多原因。
3. 高能量创伤如枪击、炸弹爆炸等高能量的创伤，可能引起腹腔内多器官的广泛破坏。
4. 低能量创伤如摔倒、碰撞等低能量的创伤，一般引起单一器官的损伤。
三、腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现取决于损伤的部位和严重程度。
一般包括以下特点。
1. 疼痛腹部损伤后患者往往出现剧烈的腹痛，疼痛部位和性质取决于损伤的器官和性质。
2. 腹部肿胀腹部损伤后可出现不同程度的腹部肿胀，轻者仅有轻微胀痛，重者可出现腹水或肠管内容物的外溢。
3. 腹部压痛腹部损伤后患者常出现腹壁肌肉紧张和压痛，严重者可出现剧痛，叩诊或触诊可引起剧痛。
4. 腹部出血严重腹部损伤时可能出现腹部瘀血和深度压痛，临床上表现为腹部症状加重、休克等。
四、腹部损伤的诊断1. 详细询问病史包括外伤前后的情况，疼痛的性质、部位和程度等。
2. 体格检查包括一般情况、腹部外观、腹壁的叩诊、触诊等。
3. 辅助检查主要包括X线片、CT、B超等影像学检查，对腹部器官和腹腔情况进行全面检查。
腹部损伤观察内容
腹部损伤观察内容
腹部损伤是指腹部区域的创伤或损伤，可能涉及内脏器官、
肌肉、骨骼和血管等结构。
在观察腹部损伤时，应注意以下内容：
1.外观观察：观察腹部有无皮肤破损、出血、淤血、肿胀等
情况。
注意是否有明显的外伤痕迹、血肿或蓝紫色瘀斑。
2.疼痛观察：询问患者是否感到腹部疼痛，观察患者的疼痛
反应，如是否有拒绝触碰、压痛、呻吟等症状。
需要记录疼痛
的程度、性质和部位，以便了解伤情的严重程度。
3.腹部外形：观察腹部的外形是否异常，注意是否出现腹部
隆起或下陷。
观察腹部轮廓是否对称，有无凹陷或膨胀的异常。
4.腹肌紧张：触诊时，需要观察腹部肌肉紧张程度。
正常情
况下，腹部肌肉应该是柔软松弛的，但如果有腹肌紧张的表现，可能提示腹腔内有压力增加的情况，如腹腔出血或脏器损伤。
5.张力性腹部观察：触诊时检查张力性腹部，即腹壁肌肉紧张、板硬，表明可能存在腹腔内积液、气体或脏器破裂。
6.脏器移位：观察是否有器官的位置改变，如肝脏、脾脏的
位置移位。
如果有明显的器官移位，可能表示发生了脏器损伤
或脱位。
7.肠鸣音观察：听诊时需要注意腹部肠鸣音的存在与否。
如
果肠鸣音减弱或消失，可能提示肠道功能受损。
8.体征观察：观察患者的一般情况，如有无疲倦、出汗、面色苍白或血压、心率异常等情况。
这些体征可以帮助评估伤情的严重程度。
需要指出的是，腹部损伤需要专业医生进行详细的检查和评估，以上仅为一般观察内容，不能替代医生的诊断和治疗。
如果出现腹部损伤症状或不适，应及时就医。
腹部损伤本科笔记
腹部损伤
临床表现：内出血、腹膜炎
穿透伤诊断：
入口或者出口可能不在腹部而在胸、肩、腰’、臀或者会阴部位
入口、出口与伤道不一定成直线
伤口大小与伤情严重不一定成正比
切线伤虽然未穿透抚摸，不排除内脏损伤可能
实质性脏器损伤：不凝血（腹膜刺激征最弱）
空腔脏器损伤：腹膜刺激征
持续性疼痛，较轻：炎症性
阵发性疼痛，较重：梗阻性
持续性疼痛阵发性加重：炎症梗阻并存（结石继发感染；绞窄性肠梗阻）
闭合性损伤剖腹探查指征：
1.腹痛和腹膜刺激征加重
2.肠蠕动减少，明显腹胀
3.全身情况恶化，口渴烦躁脉率增快体温白细胞计数上升
4.膈下游离气体
5.红细胞计数进行性下降；血压不稳定甚至休克，胃肠出血
6.腹腔穿刺抽出气体不凝血胆汁胃内容物
剖腹探查顺序：
先实质脏器、后探查空腔脏器
先处理出血后穿孔
先处理污染重后处理污染轻
十二指肠破裂
降、水平段常见
X线见腹膜后积气，腹膜后呈花斑状改变并扩展白细胞计数、腹腔淀粉酶显著升高
后腹膜血肿、胆汁、直肠指检捻发音
小肠破裂
结肠破裂——污染最严重
I期肠造瘘，II期吻合。
腹部损伤(包括脾脏外科)考点总结
腹部损伤（包括脾脏外科）（一）临床表现损伤临床表现单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛实质性脏器破裂主要表现内出血；肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤，表现面色苍白脉率加快，严重失血性休克。
除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重左季肋部—脾损伤右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征，伴恶心，呕吐，便血，呕血等胃肠道症状，可有气腹征，稍后可出现全身感染（二）诊断要点与主要辅助诊断方法1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，应注意：（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。
（3）明显腹膜刺激征者。
（4）有气腹表现者。
（5）腹部出现移动性浊音者。
（6）有便血、呕血或尿血者。
（7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
3.主要辅助诊断方法辅助检查作用诊断性腹穿和腹腔灌洗术比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上X线可观察到膈下积气B超探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变CT CT影像比B超更为精确（三）处理原则与手术探查指征1.处理原则：已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备，力争早期手术合并其他损伤——应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤休克——抗休克同时迅速手术2.手术探查指征（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
消化系统：肠道疾病笔记
第五节肠道疾病一、克罗恩病Crohn病过去又称局限性肠炎，节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。
是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。
克罗恩病病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。
临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。
歌诀：克罗恩不干活，回家过春节。
（一）病理改变1、本病表现为全壁性肠炎。
主要在回肠。
本病表现为全壁行肠炎。
肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。
有时见炎性息肉。
由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路卵石状（鹅卵石状）。
2、组织学改变：①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
（二）临床表现及并发症1）消化系统表现1、腹痛：为最常见症状。
常于进餐后加重。
排便或肛门排气后缓解。
2、腹泻：亦为本病常见症状之一，粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。
病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
3、瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。
瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别，2）全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。
3）肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.4）并发症：肠梗阻最常见。
（三）辅助检查1、X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。
由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征（肠结核也会出现）；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。
腹部损伤ppt
第十五单元 腹部损伤护 理
第一节 概 述
一、分类：开放性和闭合性损伤。注意有无合并内脏损 伤。 二、病因：致伤因素很多。常见的内脏损伤有脾、肾ห้องสมุดไป่ตู้ 肝、胃、结肠等。胰腺、十二指肠、直肠位置深，发生 率低。 三、临床表现 1、单纯腹壁损伤：疼痛肿胀，压痛，皮下淤血等。 2、实质性脏器损伤：主要表现为腹腔内出血。血容量 下降所致的休克表现。脾破裂出血，腹膜刺激征不明显， 而肝，胰等损伤腹膜刺激征较明显。 3、空腔脏器损伤；主要表现为腹膜刺激征。其次是气 腹和麻痹性肠梗阻表现。感染严重者可出现感染性休克。
第二节 护 理
一、护理评估 1、健康史；2、身体状况；3、心理和社会支持状况；4、 康复状况 二、护理问题 1、疼痛 2、焦虑 3、潜在并发症 三、护理措施 1、急救：先抢救危及生命的情况。如休克者，先建立静 脉通道，补液、输血。如有肠管脱出，暂不回纳腹腔，用 清洁碗覆盖的包扎。 2、病情观察：生命体征和腹部情况。动态监测实验室数 据。作诊断性腹腔穿刺。如出现以下情况应考虑合并内脏 损伤：①腹痛及腹膜刺激征加重，范围扩大；②肠鸣音消 失；③全身情况恶化；④膈下游离气体；⑤红系进行性下 降；⑥积极抗休克，情况未见好转；⑦腹腔穿刺抽出不凝 血液、胆汁及胃肠内容物等。
四、辅助检查 1、实验室检查：⑴实质性脏器破裂：因失血致红 系减少；⑵空腔脏器破裂：感染致白细胞增高； ⑶胰腺损伤可致血、尿淀粉酶增高。 2、X线：膈下游离气体和肠麻痹征象。 3、B超、CT可显示腹腔损伤情况。 4、诊断性穿刺或腹腔灌洗：见前述。 五、治疗 先处理危急情况，内脏脱出不能强行回纳腹腔， 以免引起腹腔污染。 1、非手术治疗：适用于诊断不明或伤情较轻的实 质性损伤。但应密切病情。包括：①扩容；②尽 量不要搬运病人；③禁用强镇痛剂；④抗炎；⑤ 禁食。 2、手术治疗：剖腹探查。
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大苗老师2月23日第15讲
第十一节腹部损伤
一、临床表现
分为三类
1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛
2、实质性脏器破裂（肝脾胰肾）：典型的临床表现是内出血。
表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。
除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
左季肋部—脾损伤（一一对应的）
右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤（一一对应的）
3、空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
二、检查
1、腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。
2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；
包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠、及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
★一一对应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影；
花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔；
胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；
右膈肌升高为肝破裂；
左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂；
出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂；
单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂；
三、腹部闭合性损伤的处理原则：
1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
2、禁用吗啡类药物止痛。
已明确诊断者应尽早施行手术。
3、先探查实质脏器然后空腔脏器。
非手术治疗半个小时观察一次体征。
四、常见腹部内脏损伤
（一）脾破裂最常见的腹腔脏器损伤。
在各种腹部损伤中占40%～50%。
1、临床所见的85%为真性破裂。
典型临床表现为内出血；好发部位：左季肋部。
腹膜刺激征不明显。
2、左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂
3、诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。
因为腹膜的去纤维化
的作用。
4、手术方式：成人脾切除
（二）肝破裂：占16%-20%，不罕见。
1、在各种腹部损伤中占16%～20%。
2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。
中央型破裂的最容易发生肝脓肿。
可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。
典型的临床表现：内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。
3、内出血+腹膜刺激征＝肝破裂
4、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
5、右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤
6、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。
正常人常温下阻断肝
血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
实质脏器损伤检查首选（金标准）腹部穿刺：空腔脏器的损伤的检查（金标准）腹部穿刺；
（银标准）B超；（银标准）X线；
（铜标准）X线；（铜标准）B超；（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%。
位置深，隐蔽所以最容易漏诊（死亡）。
1、胰腺损伤+肿块=胰腺假性囊肿。
胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。
2、内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。
尿淀粉酶也可升高
3、手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
4、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤
（四）小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。
1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。
2、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
（五）结肠破裂：
①发病率较小肠为低，特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重。
②手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
（六）直肠损伤
1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。
直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
2、腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。
3、手术：无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2-3个月关口。
下段损伤直到愈合后关口。
同时充分引流直肠周围间隙。
断腹部外伤时应注意的问题：
1.穿透伤的入口和出口在胸，腰，会阴，但可能损伤腹内脏器。
2.虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤。
3.伤口大小与损伤程度不一定成正比。
4. 是否存在移动性浊音。
口渴烦躁---急诊剖腹探查正常人75ml/千克。
方向盘中上腹部，最易损伤的是脾。
腹部损伤最容易损伤的是脾。
血肿提示没有破
休克：轻度：20%；口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高；千万不能讳疾忌医
中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。
30%（1500ml），血压下降；
重度：40%，临床表现：昏迷，呼吸急促；。