消化内科读书笔记

消化内科读书笔记【篇一：消化笔记】消化系统基础内容壁细胞分泌胃酸——胃底和胃体主细胞分泌胃蛋白酶g细胞分泌胃泌素*胃十二指肠溃疡分层渗出层（炎细胞渗出）；坏死层；肉芽层；瘢痕层病毒性肝炎病理变化：是以肝细胞变质为主，伴炎细胞浸润，肝细胞再生和纤维组织增生（符合炎症的本质—变质，渗出和增生）门静脉由三支静脉汇合而成：肠系膜上下静脉；脾静脉*各类肝炎重点鉴别点胃食管疾病胃食管反流病gerd——确诊靠24小时胃食管ph监测病因：①抗反流屏障：食物（高脂、巧克力），药物（钙拮、地西泮），妊娠、腹水②食管清除作用：食管裂孔疝③食管粘膜屏障：吸烟，饮酒典型症状：反酸，烧心不典型症状：吞咽困难，胸骨后疼痛，咳嗽声嘶等食管以外刺激症状并发症：①上消化道出血②食管狭窄③barrett食管——鳞状上皮被柱状上皮取代（癌前病变）药物治疗：ppi 抗酸药吗丁啉胃泌素瘤（zollinger―ellison）鉴别诊断：溃疡常发生于十二指肠降部肝脏疾病2.94（30cmh2o）胃、肠、脾、胰肠系膜上静脉胃底食管下端交通支门静脉介于2个毛细血管网门静脉由3支肠系膜下静脉门静脉有直肠下端肛管交通支毛细血管网之间静脉汇合而成 4个侧支前腹壁交通支肝小叶内的肝窦脾静脉腹膜后交通支—透明质酸（ha）肝硬化分型①小结节型＜1cm最常见②大结节型1～5cm ③混合型病因：我国主要病因为肝炎，酒精中毒、循环障碍、胆汁淤积、代谢障碍、血吸虫病、工业毒物及药物（一）代偿期：乏力，食欲不振（二）失代偿期：肝功减退：出血倾向、贫血；雌激素、醛固酮和抗利尿激素增加、肝掌蜘蛛痣门脉高压：①脾大（晚期脾亢常伴红白细胞、血小板减少），③侧支循环建立，②腹水（原因：1.门脉压力＞300 2.低蛋白＜30，淋巴液生成过多 4继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌过多 5.有效循环血容量不足）并发症：上消化道出血→最常见、肝脑→最严重、肝肾综合征、肝肺综合征、肝癌、低钾低氯性碱中毒肝硬化失代偿期主要诊断依据和突出临床表现腹水门脉高压主要诊断依据食管胃底静脉曲张：①限水钠：nacl（1.2～2.0g）②利尿：螺内酯（首选）／呋塞米=100：40，最大剂量400：160mg ③放腹水+输注白蛋白：每次放4000～6000ml，最多一次放10000，同时输注40～60白蛋白④腹水浓缩回输④经颈静脉肝内门体分流术（tips）：治疗急性出血、预防出血和难治性腹水并发症治疗：（1）自发性腹膜炎：易顽固性腹水，主要针对革兰阴性兼顾革兰阳性的广谱抗生素＞2周（2）上消化道出血：禁食静卧、补血容量、内镜下治疗、三腔两囊管（＜3～5天，放空10～20分钟／12小时）手术治疗：断流——贲门周围血管离断术：大出血急诊手术首选。

适用于：childc级：重度黄疸、大量腹水、肝昏迷。

需离断的血管：胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉选择性门体分流术——优点是肝脑发病率低。

适用于无黄疸及大量腹水。

大量腹水及脾静脉口径小不宜此法非选择性门体分流术——治疗静脉曲张效果好，立竿见影。

但门–腔吻合，不经肝解毒，肝脑、肝衰竭特多限制性门体分流术——治疗出血好，同时保证部分血流入肝解毒。

发病机制：氨中毒学说——血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌。

非离子型（nh3）有毒性且能通过血脑屏障。

当结肠内ph＞6时，nh3大量弥散入血；ph＜6时nh3从血液转入肠腔随粪便排出。

低钾低氯性碱中毒促使氨入脑，血氨对脑的毒性是干扰能量代谢，引起高能磷酸化合物↓。

临表：一～三期有扑翼样震颤。

二～四期脑电图异常一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常诊断：早期检测方法——诱发电位亚临床肝脑最具诊断价值／轻微肝脑筛查——简易心理智能测验检查大脑胶质星形细胞病变——临界视觉闪烁频率脑电图——典型改变节律变慢血氨——急性期可正常治疗：（1）限制蛋白：Ⅰ～Ⅱ期≤20g；Ⅲ～Ⅳ期：禁蛋白，鼻饲25%葡萄糖。

待好转后首选植物蛋白20g／天开始逐步增加到1g ／kg每天（2）慎用镇静剂：禁用吗啡及其衍生物水合氯醛，抽搐时可给异丙嗪，安定半量（3）药物治疗：①乳果糖和乳梨醇——酸化肠道以排氨。

②新霉素和甲硝唑——减少氨生成。

③硫酸镁导泄④谷氨酸——结合氨以降血氨，但碱中毒时禁用，可用精氨酸⑤支链氨基酸——竞争性抑制芳香族氨基酸入脑病因：细菌进入第一肝门（胆道——是主要原因、门静脉——细菌性阑尾炎、痔疮等感染、肝动脉）治疗：1.抗生素：针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌。

首选青霉素，或氨苄西林+庆大霉素2.经皮肝穿置管引流：适用于单个较大脓肿。

3.切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能或已穿破。

4.肝叶切除术：适用于病程长、慢性、局限性、厚壁脓肿病因：肝炎、肝硬化、黄曲霉菌感染。

原发性肝癌为肝炎肝硬化演变来的，继发性转移来的病理组织学：肝细胞型最常见大体病理分型：块状型——最常见，＞5cm，易引起肝破裂。

结节型——常伴肝硬化，＜5cm。

弥漫型——少见临表：1.全身及消化道症状。

2.肝区肿大疼痛。

3.癌旁综合征：低血糖，红细胞增多。

4.体征：肝脾肿大、腹水转移：最多见的是经门静脉肝内播散。

肝外血行转移最多见——肺，其次骨、脑。

淋巴转移最多见肝门淋巴结诊断：1.afp：早期肝癌诊断首选afp动态观察，是监测原发性肝癌最常用方法，可早于临床症状8～11个月afp≥400，持续4周以上；afp≥200持续8周以上2.ct肝动脉碘油造影——定位诊断最敏感。

3.b超筛查治疗：治疗早期肝癌的非手术疗法——经皮穿刺酒精注射疗法。

手术、放化疗，肝癌禁做全身化疗。

肝功能正常可切70～80%，肝硬化时切＜50%胆道疾病胆道解剖：小y：左右肝管汇合到肝总管大y：肝总管和胆囊管汇合成胆总管胆囊三角／calot三角：肝总管、胆囊管、肝下缘。

胆总管由4部分组成：①胆总管第一段：十二指肠上段②胆总管第二段十二指肠后段③胆总管第三段胰腺段④胆总管第四段十二指肠壁段胆总管和主胰管汇合于vater壶腹黄疸：结石嵌顿左右肝管、肝总管、胆总管时只胆囊管堵了不会引起黄疸所有胆系疾病诊断首选b超典型临表——胆绞痛胆绞痛原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻→胆囊强力收缩。

胆绞痛：①诱因：饱餐、进油腻食物后②部位：右上腹③性质：阵发性或持续性绞痛，可伴恶心、呕吐④放射：由肩胛或背部注：胰腺炎和胆道疾病鉴别①不说饱餐油腻食物，说饮酒②向腰背部放射胆囊积液：长期嵌顿积液无色透明，称白胆汁。

mirizzi综合症：胆囊管与肝总管伴行过长，持续嵌顿的结石压迫肝总管诊断：首选b超治疗：首选腹腔镜胆囊结石手术适应证：⑴两类人群：儿童；边远地区人群⑵两种质地：胆囊钙化；囊壁增厚⑶结石≥3cm；伴胆囊息肉＞1cm；；发现胆囊＞10年⑷合并糖尿病；心肺功能障碍；开腹手术胆囊切除时，胆总管探查指证：①高度怀疑或已证实胆总管有梗阻②术中叩击胆总管结石③胆囊结石较小95%合并胆囊结石。

症状同上，体征murphy（+）。

诊断：b超示胆囊增大，“双边征”岁②梗阻表现：黄疸、胆囊增大③腹膜刺激征④重症胰腺炎包括肝总管和胆总管。

若有梗阻和感染，出现典型的charcot三联征：热、痛、黄。

胆总管切开取石，t管引流：正常引流液200～300ml。

过少→t管脱出；过多→胆管下端梗阻。

术后14天拔管——胆管结石。

致病菌——革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克罗白reynold五联征：热、痛、黄、休克、神经系统抑制（神志淡漠、嗜睡、昏迷）。

常短期内死亡。

治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流。

最常用最有效的是胆总管切开，t管引流。

——小y；中段——十二指肠上段；下端——胆总管第二、三、四段临表：1.黄疸最常见 2.腹痛 3.胆囊肿大——见于中、下段胆管癌4.胆道感染治疗：上段胆管癌分四型Ⅰ型：肝总管，未侵及左右肝管汇合部不切肝。

肝门胆管、肝外胆管、胆囊管切除，胆管―空肠吻合Ⅱ型：肝总管及汇合部，未侵及左右肝管Ⅲa型：侵犯右肝管切同侧肝。

对侧胆管―空肠吻合Ⅲb型：侵犯左肝管Ⅳ型：同时侵犯左右肝管---------------------------姑息术中段——十二指肠“脉络化”，治疗：肝总管―空肠吻合下段——胰十二指肠切除术。

90%为导管细胞腺癌。

吸烟为主要危险因素。

临表：黄疸进行性加重；上腹隐痛或胀痛诊断：b超首选筛查方法，主胰管扩张―提示；胃肠钡餐造影―反3字征；ercp／mrcp；选择性动脉造影ca199―辅助诊断；血糖↑；胆红素↑；血尿淀粉酶一过性↑壶腹周围癌；包括壶腹癌、胆管下段癌、十二指肠癌。

主要组织学类型为腺癌。

ercp为主要鉴别手段壶腹癌——黄疸早，有波动性；胆管下段癌——黄疸早，进行性加重；十二指肠癌——黄疸晚，程度轻，进展慢治疗：胰十二指肠切除术（whipple）；保留幽门的胰十二指肠切除术（pppd）―适用于无淋巴结转移库瓦济埃（courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，【篇二：内科读书笔记】内科读书笔记1. 胃复安导致椎体外系症：胃复安，又称甲氧氯普胺、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。

乡村医生予胃复安3片一顿，一天三次口服，晚上不止，遂又予针剂10毫克肌注，嗣后出现椎体外系症状，我接诊后予吸氧阿托品肌注，补液，利尿，约两小时后症状缓解。

胃复安虽可导致椎体外系反应，长期口服易见，但短期静脉点滴还是安全的，剂量20－30mg/d,笔者应用10年尚未见此反应。

小儿较敏感，要慎重应用。

一旦出现反应，东莨菪碱应用有良效。

2. 胸腔置管个人的几点体会：(1)一定要把握好留置管的适应症：对于持续出现的恶性胸水，反复胸穿增加患者痛苦，如果胸水量较大，且其内无分隔、包裹，最好留置引流管，不但可以排液，还可以胸腔内注药（化疗）；对于结核性胸腔积液，如果量较大，估计1、2次抽不净，且超声下无分隔，包裹，也可以留置引流管；对于1、2次就能抽净，再基本不会出现的胸水或者超声提示其内有较多纤维分隔，包裹的不要留置管，完全没有必要或者1、2次就堵管，只会增加患者经济负担(2)拟留置引流管的病人一定要做胸腔超声，观察有无分隔、包裹。

(3)留置引流管的选择最好是带有多个侧孔的中心静脉留置管，仅尖端一个孔的留置管容易堵管(4)留置深度，目前没有具体规定，个人体会是6-8厘米即可，不要太深，太深了容易在深呼吸咳嗽发生卷曲，太浅了容易脱出(5)每次排液或注药操作后一定要用肝素封管，由于下管病人尤其是恶性肿瘤患者一般都有高凝，肝素配制浓度不要太低，12500u可以加100毫升生理盐水，每次应用2-4毫升(6)引流管与皮肤接触部位消毒后用胶贴固定，一般不会感染，如有渗液较多，定期消毒更换胶贴即可。