健康管理：“一学二改三减四降”防慢病
2024年慢病管理工作计划
2024年慢病管理工作计划一、背景介绍慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的生活质量和健康状况造成了严重影响，也给社会经济发展带来了巨大负担。
因此，加强慢病管理是当前医疗工作的重要任务之一。
二、目标设定1. 提高慢病患者的生活质量：通过有效的慢病管理措施，减少疾病的并发症发生，提高患者的生活质量。
2. 降低慢病的发病率和死亡率：通过健康教育和预防措施，降低慢病的发病率和死亡率。
3. 提高医疗机构的慢病管理水平：加强医疗机构的慢病管理能力，提高医疗服务质量和效率。
三、工作内容1. 建立慢病管理团队：成立由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成的慢病管理团队，负责患者的全程管理。
2. 制定个性化的治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
3. 加强健康教育：通过开展健康教育活动，提高患者对慢病的认识和自我管理能力，引导患者养成良好的生活习惯。
4. 建立健康档案：建立患者的健康档案，记录患者的病史、治疗方案和效果等信息，为患者提供全面的医疗服务。
5. 加强社区慢病管理：与社区卫生服务中心合作，开展慢病管理工作，提供定期的健康检查和随访服务。
6. 推广远程医疗服务：利用互联网和移动设备，开展远程医疗服务，方便患者随时随地获取医疗咨询和管理指导。
7. 加强医疗机构的慢病管理能力：组织培训和学术交流活动，提高医疗机构的慢病管理能力和水平。
四、工作计划1. 第一季度：建立慢病管理团队，制定慢病管理工作流程和标准，开展健康教育活动。
2. 第二季度：建立患者健康档案，制定个性化的治疗方案，开展社区慢病管理工作。
3. 第三季度：推广远程医疗服务，加强医疗机构的慢病管理能力培训。
4. 第四季度：总结评估工作效果，完善慢病管理工作，制定下一年度的工作计划。
五、预期成果1. 提高慢病患者的生活质量，减少疾病的并发症发生。
2. 降低慢病的发病率和死亡率，减轻社会经济发展负担。
健康教育慢病的预防PPT课件
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常见慢性病的防治课程提要
一、慢性病的定义 二、常见的慢性病 三、我国慢性病概况 四、常见慢性病的防治
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一、慢性病的定义
“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不 是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染 性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未 完全被确认的疾病的概括性总称。
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勤动点儿： 加强体育锻练，避免超重或肥胖
放松点儿： 保持平常心，避免应激
必要时药服点儿： 可用降压药、调脂药、降黏药 甚至降糖药和减肥药
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治疗代谢综合征的五驾马车
教育心理 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情检测
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治疗现代慢病的五驾马车
控制好代谢综合征的各项代谢紊乱，是防 治多种现代疾病的共同基础
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代谢综合征诊断标准
腰围
男≥90厘米/女≥80厘米
甘油三酯升高
≥1.7 (15.03 (40)/女＜1.29 (50)
高血压 高血糖
≥130/85 毫米汞柱 已治高血压
空腹血糖≥ 5.6 (100) 已治糖尿病
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代谢综合征剧增的环境因素
生活水平提高：热量密集型食品增多 平均寿命延长：老龄化 医疗条件改善：警惕性及发现率提高 不健康不科学的生活模式：
对代谢综合征的无知 热量摄取过多 体力活动减少而导致肥胖 心理应激增多
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典型生活方式
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太懒了，该起来动动了！
耄耋之年仍追梦
耄耋之年仍追梦——中央军委保健委员会专家万承奎教授谈健康管理编者按：作为中国卫生部首席健康专家，他被誉为“中老年人的健康卫士”，荣获过“自然医学功勋奖”，数十年来，为我国慢病管理作出杰出贡献。
他从53岁开始自费上了7所大学的14个培训班，学习了50多门课程，订阅了25份报刊，他先后在全国各地做健康科普演讲2300多场，直接间接听众达1.5亿人次。
心有多大，人生的舞台就有多大。
耄耋老人盼人人健康，心存梦想的他执着地继续追寻着自己的“健康梦”，希望通过这种方式引导更多的人学会健康管理，豁达开朗、乐观积极地生活。
为什么文明越来越发达，物质越来越丰富，医疗技术越来越先进，药物不断推陈出新，器械多得眼花缭乱，疾病反而越来越多？为什么生活越来越富有了，物质越来越丰富了，人们却越来越懒、越来越贪图享受了？为什么国家建了这么多医院、培养更多的医务人员、生产更多更好更贵的药品，引进国外先进设备，投入那么多资金可是慢性病人群却越来越多呢？很多被慢病纠缠的人，都希望找到好药、贵药、进口药，期盼着医学奇迹的发生，而不进行健康管理，不进行生活方式的调整，人们大多数不是死于疾病，而是“死于无知”，是死于“知之”而不“为之”，是死于不健康的生活方式和行为。
因此，要改变老年慢病，知识是前提，建立健康第一的观念是根本，养成健康、科学、文明的生活方式和行为是关键，这是21世纪的战略新思维。
不得病、少得病、晚得病、得小病事业失败可以再来，婚姻失败难以再来，健康失败永不再来。
健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福，没有健康就没有小康！那么我们是把重心放到“治病上”还是通过健康管理培养健康、科学、文明的生活方式和行为，使人们不得病、少得病、晚得病、得小病呢？慢病发生的根源是危险因素，它是导致导致慢病的罪魁祸首，只有切断源头，才能永绝后患。
只要建立新的健康观念，进行健康管理，改变不文明的生活方式和行为，认真做到世界卫生组织维多利亚宣传提出的健康四大基石——“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，就可以使高血压减少55%，脑卒中、冠心病减少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少30%，平均寿命可延长10年以上。
单位慢病管理规章制度
单位慢病管理规章制度第一章总则第一条为了规范单位慢病管理工作，提升员工健康素质，降低慢病发生率，保障员工身体健康和工作效率，制定本规章制度。
第二条单位慢病管理规章制度适用于本单位所有在职员工和实习生。
第三条单位慢病管理工作应当遵循科学、规范、全面的原则，全面管理单位员工的慢病健康情况。
第四条单位应当建立健全慢病管理机构和专业队伍，负责制定具体管理方案和措施，执行慢病健康管理工作。
第五条全体员工应当积极参与慢病管理工作，配合单位慢病管理机构的工作，认真执行管理制度。
第二章管理范围第六条单位慢病管理范围包括但不限于以下内容：1.慢性疾病筛查和评估：定期对员工进行慢性疾病的筛查和评估，及时发现疾病风险。
2.健康教育和宣传：开展健康教育和宣传活动，提高员工的健康意识和健康素养。
3.生活方式管理：指导员工养成健康的生活方式，包括饮食、运动、心理调适等方面。
4.健康档案管理：建立员工健康档案，及时记录员工的健康信息和慢性病情况。
第七条单位应当根据员工的实际情况，制定相应的管理方案和措施，保障员工的慢病管理工作得以顺利进行。
第三章管理流程第八条单位慢病管理工作流程如下：1.慢性疾病筛查和评估：定期进行员工慢性疾病的筛查和评估，评估结果应当及时记录并通知员工。
2.健康教育和宣传：定期开展健康教育和宣传活动，增强员工的健康意识和健康素养。
3.生活方式管理：定期组织生活方式管理培训，指导员工养成健康的生活方式。
4.健康档案管理：建立员工健康档案，及时记录员工的健康信息和慢性病情况。
5.慢病风险评估：根据员工的生活方式和健康档案，对慢病风险进行评估，并制定相应的管理计划。
第九条员工应当按照管理流程积极配合单位慢病管理工作，参与相关活动和培训，并按照要求执行管理措施。
第四章管理措施第十条单位应当根据员工的具体情况，制定相应的管理措施，包括但不限于以下内容：1.定期进行健康体检和慢性疾病筛查。
2.提供定期的健康教育和宣传活动。
健康管理服务内容
健康管理服务内容健康管理是连续的、长期的、循环往复、始终贯穿的过程。
在近几年我国相应出现的健康管理机构经过实践总结认为，健康管理服务可分为健康档案管理、健康体检管理、健康风险分析与评估管理、生活方式管理、亚临床管理、疾病管理、健康需求管理、健康知识管理、动态跟踪管理等九部分内容(图1—3)。
一、健康档案管理(一)健康档案的定义建立健康档案是健康管理中所必需的。
健康档案是用来记录客户生命体征以及自身所从事过的与健康相关的行为与事件。
它主要包括健康现状、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、历次体检结果及个体的生理、心理、社会、文化、压力调适、生活行为等。
它是一个动态连续且全面的过程，通过详细完整的健康记录为客户提供全方位的健康服务。
(二)健康档案的内涵健康档案管理服务包括：1．个人历史医疗资料的收集、整理、建档包括生活方式、行为习惯、体格检查、疾病状态等与健康相关的信息资料。
个人健康信息资料收集被评估者提供的个人的家族史、健康史、生活方式、膳食结构、体格报告以及相关实验室检查报告。
2．个人健康状况动态跟踪和记录包括过去健康状况、曾患病史、现在健康状况、现病史、家族疾病史等状况的演变、警示和全面的动态跟踪与全程的记录与更新维护。
3．疾病治疗方案及效果评估存档包括既往病史、现病史的治疗情况与效果评价及调整，促进疾病治疗学上的观察意义。
(三)做好健康档案管理的目的做好健康档案管理的目的是通过个人既往健康历史、现在健康状况以及健康未来走向的预测分析来帮助客户更加了解自身的健康，从多方面去避免疾病的发生、发展，提供可供参考的健康信息依据资料，为延缓衰老、延长寿命做一个自我健康完整记录。
(四)健康档案信息化管理是健康管理的基础随着人们物质生活水平的不断提高，因各种不良生活方式导致人们患病的概率和风险增高，引发健康需求的加大，造成临床医疗负担加重，医疗费用支出增加，致使居民“看病难，看病贵”的问题日益严重。
面对这一严峻现实，有关专家指出：中国必须建立一个以预防为主的健康管理体系，卫生改革要“战略前移，重心下移”。
慢病规范化管理
为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机 制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要 达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
慢病规范化管理
（一）高血压管理
1.筛查
（1）筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。
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（2）筛查途径与发现渠道
✓ 筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。
慢病规范化管理
✓ 高危人群与患者其它发现渠道
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层（表2）。
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糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
慢病规范化管理
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
很高危
2024年慢病管理工作计划
2024年慢病管理工作计划摘要：慢性病是全球范围内的重大健康挑战，其持续增长对国家的社会经济发展产生了巨大的压力。
为了有效降低慢性病的发病率和死亡率，提升居民的健康水平，本文提出了2024年的慢病管理工作计划。
该计划主要包括完善慢病管理机制、加强慢病宣传教育、推进慢病筛查和早期干预，以及加强慢病数据监测和评估等方面的措施。
通过全面而有针对性的慢病管理工作，预计在2024年取得显著的成效，有效减少慢病的发病和死亡，提高居民的健康水平。
一、完善慢病管理机制1.1建立健全慢病管理的组织架构和运行机制，明确各级各类医疗机构的慢病管理责任和任务。
1.2加强慢病管理人员的培训和专业技能提升，提高其慢病管理能力和水平。
1.3建立慢病管理网络，实现各级医疗机构之间的信息共享和协同作战。
二、加强慢病宣传教育2.1开展慢病宣传活动，提高公众对慢病的认知和了解，增强自我管理的能力。
2.2推广慢病健康教育课程，普及慢病防控的相关知识和技能，提高居民的健康素养。
2.3加强对特定人群（如老年人、儿童、孕妇等）的慢病宣传教育工作，关注他们的特殊需求，提供个性化的健康管理服务。
三、推进慢病筛查和早期干预3.1开展慢病筛查工作，及早发现和诊断慢病，为患者提供早期干预和治疗。
3.2推行健康体检，提供慢病风险评估和个性化的健康建议，引导居民改善生活方式，控制慢病风险因素。
3.3加强慢病管理团队的建设，提供全方位、全生命周期的健康管理服务，帮助患者实现疾病稳定和康复。
四、加强慢病数据监测和评估4.1建立完善慢病数据监测和评估系统，定期收集和分析慢病管理的相关数据和指标。
4.2制定慢病管理的绩效评估标准，对各级医疗机构和慢病管理团队进行评估和考核。
4.3利用大数据和人工智能技术，提升慢病管理的精准化和个性化水平，实现健康数据的精准管理和利用。
五、加强慢病管理研究和创新5.1开展慢病管理的前沿研究，探索慢病防控的新方法和新技术，提升慢病管理的科学性和智能化。
医院慢病组织管理制度
一、总则为有效预防和控制慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发生和流行，提高人民群众健康水平，根据国家卫生健康委员会相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构1.成立医院慢病管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、预防保健科等部门负责人为成员，负责医院慢病管理工作的统筹规划、组织实施和监督考核。
2.设立医院慢病管理办公室，负责具体落实慢病管理工作，由预防保健科科长兼任办公室主任，负责日常事务处理。
三、慢病管理职责1.建立慢病防治工作制度，明确各部门、各岗位的职责，确保慢病防治工作有序开展。
2.开展慢病监测和流行病学调查，掌握我院慢病发病情况，为制定防治策略提供依据。
3.加强慢病健康教育，普及慢病防治知识，提高群众健康素养。
4.完善慢病诊疗体系，提高诊疗水平，降低慢病死亡率。
5.加强慢病药物和医疗器械的管理，确保药品和医疗器械的质量和安全。
6.建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。
四、慢病管理措施1.加强慢病防治宣传教育，利用医院网站、微信公众号、宣传栏等平台，普及慢病防治知识。
2.开展慢病筛查，对高风险人群进行早期干预，降低慢病发病率。
3.优化慢病诊疗流程，提高诊疗质量，降低患者就医成本。
4.加强慢病药物和医疗器械的管理，严格执行采购、验收、储存、使用等环节，确保药品和医疗器械的质量和安全。
5.加强慢病信息管理，实现慢病信息的互联互通，提高信息共享程度。
6.开展慢病防治培训，提高医务人员慢病防治能力。
五、监督考核1.定期对各部门、各岗位的慢病防治工作进行监督检查，确保制度落实到位。
2.将慢病防治工作纳入医院年度考核，对表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
3.对违反制度规定的行为，严肃追究相关责任。
六、附则1.本制度自发布之日起实施。
2.本制度由医院慢病管理办公室负责解释。
3.本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修改。
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健康管理：“一学二改三减四降”防慢病
当下，慢性病的井喷态势是对我国居民健康的重大威胁。
据卫计委的统计数据显示，我国确诊的慢性病患者已超过2. 6亿人，因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85%。
对于这些人群，如何从源头入手，由“病后治疗”转为“病前预防”?慢病的健康管理是关键。
但现实问题是，我国的健康管理仍处于起步阶段，居民健康素养也参差不齐。
调查发现，每100个15一69岁的中国居民中，仅有8.8人具备基本的健康素养，了解基本健康知识和理念，掌握健康生活方式和行为内容。
这就需要我们每个人从管好自己的健康做起。
做到“一学二改三减四降”，再进一步影响亲朋好友、同事、邻居，从而形成全社会重视健康管理的风气。
一学：学会一套自我管理和日常保健的方法。
健康管理的第一步，就是每个人都应给自己建立一份健康档案，记录身体的点滴变化，做好自我管理。
一个人对自己的身体状况了解得越多，越能更好地配合医生做好诊疗工作。
二改：改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式。
慢病高发很大程度上与不良的生活方式密切相关，比如酗酒、抽烟、吃油炸食品、熬夜、久坐、缺乏运动等，都会引发心脑血管异常、冠心病、高血压等系列慢病。
相反，良好的生活方式不仅可以大大降低慢病风险，甚至还具有治疗的作用。
三减：减少酒精摄入、锻炼不足、盐摄入过量。
慢病是生活方式
病，国内外的研究均证实，要在全社会推广“三个减少”。
第一，减少酒精摄入。
中国是饮酒大国，饮酒过量引起的相关疾病数量正在逐年走高。
第二，减少体育锻炼不足现象。
因缺乏运动导致的肥胖人群，正迈入糖尿病的“后备军”，并增加患心血管疾病的风险。
第三，减少盐过量摄取。
因钠盐食用过多引起的高血压患者仍在不断增长。
另外。
还要坚决戒烟，调查显示中国60-70%的男性有吸烟史，这就要求建立更加严厉的控烟管理措施，让他们不再吸烟。
四降：降血脂、降血糖、降血压、降体重，即降低慢性病风险因素。
降低慢病风险因素，需要医生和患者的共同努力，提倡医生几个“处方”一起开。
首先是药物处方；其次是运动处方，应该从事什么类型、什么数量的运动，并细化到运动频率、运动时间等；第三是营养处方。
营养处方同样需要个性化，不同地区有不同的饮食习惯；最后是心理处方，要根据患者的状态进行心理辅导，比如出现明显的兴趣减退和睡眠问题，就要高度怀疑有心理问题了。