广东省不同等级医院用药错误及管理现状的调查

的核对者和把关者，在用药过程中 发 生 用 药 错 误 的 概 率 较 大。Ｐａｍｅｌａ 等 指 ［２］ 出，给 药 错 误 占用药错误 的 ２６％ ～３２％，而 护 士 是 给 药 的 主 要 执 行者。 在 我 国，始 建 于 ２０１２ 年 的 用 药 差 错 监 测 与 报 告系统尚未在全国范围内全面展开，目前尚无较准 确 的用药差错导致损害和损失的数据，广东省也无统 一 的用药错 误 监 测 上 报 系 统。 因 此，研 究 团 队 于 ２０１５ 年６～８月调研 了 广 东 省 各 级 医 院 ２０１４ 年 用 药 错 误 的发生率及管理现状，为制定用药错误的护理 质 量改 善指引，提高护 士 给 药 错 误 上 报 率，降 低 护 士 给 药 错 误发生率提供依据。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料 采 用 便 利 抽 样 的 方 法 抽 取 广 东 省 一、二、三级医院各 ３０ 所 进 行 问 卷 调 查，６６ 所 医 院 的 问 卷 资 料 填 写 完 整 ，其 中 一 级 医 院２５ 所 ，二 级 医 院２４
护 理 学 杂 志 ２０１６ 年 ５ 月 第 ３１ 卷 第 １０ 期
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·论 著·
广东省不同等级医院用药错误及管理现状的调查
魏 丽 君１ ，张 振 路２ ，史 瑞 芬２ ，周 晓 舟３ ，黄 惠 根１
摘要：目的 调查广东省不同等级医院用药错误及管理现状，为制定用药错误的护理质量改 善 指 引 提 供 依 据 。 方 法 采 用 便 利 抽 样 方法随机抽取广东省一、二、三级医院共６６所，采用自行设计的“广东省不同等级医院用药错误发生现状调查表”对各医院护理 部 进行问卷调查。结果 各等级医院共上报用药错误４９４例，护理不良事件４ ０４８例，用药错误占护理不良事件的１２．２０％；一、二、三 级医院护理不良事件 及 用 药 错 误 发 生 率 比 较 ，差 异 有 统 计 学 意 义（均 Ｐ＜０．０１）；各 等 级 医 院 使 用 条 形 码 识 别 腕 带 、电 子 化 医 嘱 系 统、口服药分包系统及药物中心配置方面比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５、Ｐ＜０．０１）。用药错误类型排名前 ３ 位 的 分 别 是 患 者 错误（２４．５７％）、药物错误（２１．８８％）、剂量错误（１２．４８％）。结论 广东 省 各 级 医 院 应 建 立 良 性 用 药 安 全 文 化 ，提 高 医 院 自 动 化 和 信 息 化 程 度 ，从 系 统 和 个 人 的 角 度 采 取 减 少 用 药 错 误 的 措 施 ；建 立 完 善 的 用 药 错 误 监 测 和 报 告 系 统 ，制 定 用 药 安 全 质 量 改 进 指 引 ， 保障患者用药安全。 关 键 词 ：用 药 安 全 ； 用 药 错 误 ； 用 药 监 测 ； 用 药 安 全 文 化 ； 非 惩 罚 性 上 报 中 图 分 类 号 ：Ｒ４７；Ｒ９５４ 文 献 标 识 码 ：Ａ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４１５２．２０１６．１０．００５
２０１１年，国 家 卫 生 计 生 委、国 家 中 医 药 管 理 局、 总 后 勤 部 印 发 的 《医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定 》明 确 指 出 ， 用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、 任何可以防范的 用 药 不 当 。 ［１］ 美 国 医 学 研 究 所 数 据 表明，用药错误每年伤及１５０万人，导致 ３５ 亿的额外 医疗支出［２］。美国最常见、最昂 贵 的 医 疗 责 任 索 赔 中 用药错 误 居 第 ２ 位，其 中 ４２％ 用 药 错 误 导 致 持 久 损 害，２１％用药错误导致死亡 。 ［３］ 防 范 用 药 错 误 是 提 高 患 者 用 药 安 全 的 重 要 措 施 。 护 士 作 为 医 嘱 执 行 者 ，是
ｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｎ ｓａｆｅｔｙ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ ｔｏ ｅｎｓｕｒｅ ｓａｆｅｔｙ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓａｆｅｔｙ； ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒ； ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｍｏｎｉｔｏｒ； ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓａｆｅｔｙ ｃｕｌｔｕｒｅ； ｎｏ ｐｕｎｉｔｉｖｅ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ
作者 单 位：１．广 东 省 人 民 医 院／广 东 省 医 学 科 学 院 护 理 部 （广 东 广 州， ５１００８０）；２．广 东 省 护 理 学 会 ；３．广 东 药 学 院 附 属 第 一 医 院 护 理 部 魏 丽 君 ：女 ，硕 士 ，副 主 任 护 师 ，副 科 长 通 信 作 者 ：黄 惠 根 ，１３８２２２２１６２８＠１６３．ｃｏｍ 科 研 项 目 ：２０１５ 年 广 东 省 护 理 学 会 指 令 性 课 题 （ＹＨ２０１５０１０１） 收 稿 ：２０１６－０１－２１；修 回 ：２０１６－０２－２８
ｌｉｚｅｄ ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｉｎ ｅａｃｈ ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｏｔａｌｌｙ ４９４ｃａｓｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｎｄ ４０４８ｃａｓｅｓ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｐｏｒｔｅｄ，ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ １２．２０ｐｅｒｃｅｎｔ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｆｏｒ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ａｍｏｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ，ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ａｎｄ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ （Ｐ＜ ０．０１ｆｏｒ ａｌｌ），ａｎｄ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｖｅｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｒｅｇａｒｄｉｎｇ ｕｓａｇｅ ｏｆ ｂａｒｃｏｄｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｂｒａｃｅ－ ｌｅｔｓ，ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ ｓｙｓｔｅｍ，ｏｒａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｓｐｌｉｔ ｃｈａｒｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｙ ｃｅｎｔｅｒ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ （Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）． Ｔｈｅ ｔｏｐ ｔｈｒｅｅ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ｗｅｒｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｅｒｒｏｒ（２４．５７％），ｄｒｕｇ ｅｒｒｏｒ（２１．８８％）ａｎｄ ｄｏｓａｇｅ ｅｒｒｏｒ（１２．４８％）．Ｃｏｎｃｌｕ－ ｓｉｏｎ Ｂｅｎｉｇｎ ｓａｆｅｔｙ ｃｕｌｔｕｒｅ ｏｎ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｖｅｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ，ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ａｕｔｏｍａ－ ｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｎｈａｎｃｅｄ，ａｎｄ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｎｇｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔａｋｅｎ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ．Ｔｈｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ，ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍ－
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｍａｙ ２０１６ Ｖｏｌ．３１ Ｎｏ．１０
所，三级 医 院 １７ 所；综 合 医 院 ６２ 所，专 科 医 院 ４ 所； 一、二、三级医院实际开放床位数平均分别为 １０２ 张、 ３９８ 张、１ ４８０ 张，床 位 使 用 率 平 均 为 ７０．４６％、 ７７．０９％ 、９６．４８％ ，２０１４ 年 出 院 患 者 总 数 平 均 为３ ９０９ 例 次 、１５ ９６１ 例 次 、５０ ２９１ 例 次 。 １．２ 方 法 １．２．１ 调查 方 法 采 用 自 行 设 计 的 “广 东 省 不 同 等 级 医 院 用 药 错 误 发 生 现 状 调 查 表 ”对 各 医 院 护 理 部 进
误发生率 ２０１４ 年 ６６ 所 医 院 共 收 治 患 者 １ ３３５ ７４３
例，上报用药错误 ４９４ 例；护理不良事件 ４ ０４８ 例，用
药错误 占 护 理 不 良 事 件 的１２．２０％，其 中 一、二、三 级
医院用药错误占护理不良事件的比例分别为
３６．６１％、１７．１０％、８．９９％。 各 级 医 院 护 理 不 良 事 件
医院 患者例数
一级医院 二级医院 三级医院
χ２ Ｐ
９７７３５ ３８３０５８ ８５４９５０
护理不 良事件 １１２（１．１５） １２２２（３．１９） ２７１４（３．１７） １２３．９７９ ０．０００
用药 错误 ４１（０．４２） ２０９（０．５５） ２４４（０．２９） ４９．１５４ ０．０００
及 用 药 错 误 发 生 率 比 较 ，见 表 １。
表 １ ２０１４ 年 不 同 等 级 医 院 护 理 不 良 事 件 及
用药错误发生率比较
例 （‰）
行调查，了解各 医 院 ２０１４ 年 用 药 错 误 发 生 率 及 管 理 现 状 。 调 查 内 容 包 括 医 院 等 级 、床 位 数 、床 位 使 用 率 、 护 理 不 良 事 件 数 、用 药 错 误 例 数 、用 药 错 误 类 型 、医 院 医 嘱 信 息 化 及 药 物 配 置 管 理 情 况 、医 院 防 范 用 药 错 误 相关管理措施的落实情况等。发送调查表前与调查 医院护理部沟通，征 得 同 意 后，通 过 邮 局 将 调 查 表 快 递 给 抽 取 的 医 院 ，并 要 求 １ 周 内 将 调 查 表 邮 寄 给 研 究
Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｖｅｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ Ｗｅｉ Ｌｉｊｕｎ，Ｚｈａｎｇ Ｚｈｅｎｌｕ， Ｓｈｉ Ｒｕｉｆｅｎ，Ｚｈｏｕ Ｘｉａｏｚｈｏｕ，Ｈｕａｎｇ Ｈｕｉｇｅｎ．Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ／Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００８０，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｖｅｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ Ｇｕａｎｇ－ ｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ，ａｎｄ ｔｏ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｎｕｒｓｉｎｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｎ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ６６ｐｒｉｍａｒｙ， ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｏｒ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｕｓｉｎｇ ａ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ ｓａｍｐｌｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅｎ ｓｅｌｆ－ｄｅｓｉｇｎｅｄ＂Ｉｎ－ ｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｏｎ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ａｍｏｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ＂ ｗａｓ ｕｔｉ－