医院感染管理与监测质量反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。
三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。
流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。
执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。
3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。
隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。
4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。
处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。
5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。
知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。
四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。
建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。
2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。
建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。
院感质控检查反馈表
4
口腔 正常
病区 正常
儿科
正常
皮肤科
正常
病理室
肿瘤报告卡填写不完整，缺项
2
ICU
院内感染迟报1例，曹玉波（5月份感染，8月份报卡）
2
手术室
腔镜清洗未达标
2
急诊科
正常
妇科
正常
产科
正常
放射科
正常
检验科
正常
供应室
器械清洗未达标
2
B超室
正常
检查内
容：
1、日常清洗消毒隔离工作落实情况；2.医疗废物处理工作
存在问
题：
1.清洗效
果不达
标，尤其
是腔镜、
内镜；
2.医疗废
物分类不
认真。
整改意 见：
1.书面 反馈给 科室， 要求及 时整改 2.强调 科内医 院感染 知识的 学习， 下月检 查科室
院 加强 院内感 染知识 培训学 习，
习， 加强 医疗 废物 管理 。
院感 办
2013年8月30日
2013年8月医院感染管理质量检查反馈表
科室
存在问题
扣分
心内
地面有垃圾
0.5
神经内
正常
正常
消化内 内镜室 胃镜清洗未达标
2
正常
呼吸内 纤支镜 纤支镜清洗未达标
2
透析室 正常
感染科
正常
中西医科
正常
普外
医疗废物分类不清
1
胸外
正常
神经外
地面有垃圾
0.科 正常
五官科
耳鼻喉科
使用后的吸引器塑料管未按医疗废物处理，器械清洗不好，清洗池及周 围环境卫生差
《医院感染质量检查反馈记录登记》
《医院感染质量检查反馈记录登记》检查时间：202x年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：202x年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。
组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。
可持续质量检查反馈表在医院感染管理中的作用
８ ５
可 持 续 质 量 检 查 反馈 表在 医院 感 染 管 理 中的 作 用
孙 利 娟 郝 淑 霞 刘 锦
摘 要： 目的 ： 可持 续质检反馈表在 医院感染管理 中的影 响。方 法： 感染质量督 导小组 ２ ０ １ ２年 １月一 １ ２月每 月根 据我 院医院感染 质量考核标 准对全 院各诊 疗、 临床科室进行检查 、 督 导、 提 问、 监 测等 ， 了解各 科 室在 医院感染 管理 方面存在 的问题 ， 针 对不足进 行 分析 评价 ， 制定相应干预措施 。结果 ： 各科 室对检查项 目执行到位率 随着持续质量检查反馈 明显提 高， 各 科室总分数值 差距 明显 缩 小， 医师与护 士在 感染知识知晓、 手卫生 、 无菌技 术、 执行 消毒 隔离、 医疗废物处置等方面得 分大于 ８ Ｏ分 ， 执行到位 率存 在差 别有 统 计学意义（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 应 用持 续质量检查反馈表进行督 导、 检查、 反馈， 针对 不足 制 定整改措施 ， 加 强综合 治理 ， 建立各项规 章制度 ， 加 强规 范化 培训 ， 有效预防和控制 医院感染发 生。 关键 词 ： 持 续质量检 查 ； 感染 管理 ； 作用 中图分类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ６— ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ４— ０ ０ ８ ５— ０ １ 医院感染 是影响医疗质量的重要 因素 ， 随着医疗卫生 事业 不 同职业感染知识 知 晓、 手卫 生 、 无菌操 作等执 行到位 率护 士 的发展 ， 新的病原体 、 多种耐药菌的不断增 多 、 新 侵入性诊疗 技 与 医生在得分 ８ ０分 以上 ， 存在差别有统计学意义 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５） 。 术应用 等 ， 使 医 院感 控 工 作 越 来 越 艰 巨 Ｊ 。持 续 质 量 改 进 主要原 因： 个别科室虽成立 院感 小组 ， 但重视 程度不够 ， 学 习力 （ Ｃ Ｑ Ｉ ） 是在全面质 量管理 的基 础上发 展起来 的 ， 更 注重过程 管 度欠佳 ， 导致感染 知识 缺乏 。各项 监测记 录 书写不 全 面， 环 境 理和环节质量控 制 的一种新 的质 量管理 理论 Ｊ 。研究 显示 医 卫 生方面有死角 ， 执行消毒 隔离不 到位 ， 无菌 技术操作 不严格 ， 院感染管理 中 Ｃ Ｑ Ｉ 方 法应 用 ， 使 护理 管理 工作更科 学 、 规范 和 手卫生意识淡 薄 ， 医疗废物处理不到位 。 系统化 。我院感染管理科应用可持续质 量检查反馈 表 ， 对 全 ４ 改 进 措 施 院各诊疗及临床科室进行督导 、 检查 ， 现报道如 下 ： ４ ． １ 重点加强 院感培训 工作 ： 加 强科 主任 、 护 士长 的培训 ， 每 １ 资 料 与 方 法 月 ２次科室 院感 知识 培训 ， 重点 加强 医生、 医技 及后 勤人 员 培 １ ． １ 资料 ： 我院是二级 甲等专科医 院， 院长非 常重视 与支持感 训 ， 每季度进行全员培训 ， 每周不定 期下科室督导 提问 ， 每半年 染管 理 ， 对重点科室进行 改建 。医院成立 院长直接领 导的医 院 考 核一 次对前三 名进 行奖励 ， 积 极参 加国 、 省、 市 感染 培训 班 ， 感染 管理 委员会 一医院感 染管理 科 一各临 床科 室医 院感 染管 多 培养专业人员 ， 在 加强 医院感染 专业人 才建设 的同时 ， 在 全 理小组 三级管理组织 ， 制定各 级管理 职责。 院范围内以专题讲座 、 职工进 修 、 岗前 教育等多渠 道 、 多 方式重 ， 加强 医务 人 员 的职 业 道 德 建 设 。 １ ． ２ 方法 ： 由感染 办主任 、 专职人员及各 科护 士长组成 感染持 点 开 展 医院 感 染 知 识 培 训 Ｊ 续 质 量检 查 督 导 小 组 ， 每 个 月 按 院感 质 量 考 核 标 准 项 目 ， 对 重 ４ ． ２ 及时有效准确收集质量信息 ： 经过 持续 的感染 管理检 查 、 点科室 、 各科病 区、 门 诊各 科 室 进 行 督 导 检 查 ， 结 果 在 职 能 科 室 督导及时发现问题 ， 对 其整 理分析 反馈 ， 采取积 极 的改进措 施 会 议上汇 报并 反馈 到科室 ， 与科室 的绩效考核挂 钩。 控制医 院感染的发生 。 １ ． ３ 质 量考核的内容有 ９个方面 ， ３ ２项 内容 ， 共 ｌ Ｏ Ｏ分值。科 ４ ． ３ 注重环节 质 量 ， 加强 过 程细 节 管理 ： 做 到 工作 质 量有 标 室有控制 医院感染 的组织 、 计划及 方案措施 １ ５分 ； 各 项记 录 内 准 ， 检查考核 有依 据 ， 评 定质 量有 数据 ， 使感 染管 理 纳入 科 学 容 ４分 ； 保洁 、 感染 管理 、 消 毒 隔离制 度 ２ ７分 ； 消毒 、 一 次性 无 化 、 规 范化 、 法制化轨 道 ， 不 断改进 工作 思路及 方法 ， 追 求前 瞻 菌物 品 、 高压灭菌物 品 、 消毒药 械管理 方 面 １ ０分 ； 环 境 卫 生 学 性及主动性监测方式 ， 使 医院感染控制在萌芽状态 。 监测及感染病 例监测 ８分 ； 医疗废物 的处理 １ ４分 ； 无 菌操作 技 ４ ． ４ 规范医疗 废物管 理 ： 特别 是检验 科 、 保健 部 、 儿 童 预防接 术及职业 防护方面 １ ０分 ； 手卫生 ４分 ； 院感 知识学 习 ８分 。 种中心 、 输液 中心等科室人员多 、 工作量大 、 易造成 医疗 废物处 ２ 结 果 理不当 ， 持续督导及时 回收 ， 有效 防止病原微生物 的传播 。 表 １ 各科室可持续质量检查情况 （ ｎ＝ ３ ０ ０％） ４ ． ５ 多学科 、 多部 门协作的活动安排 ： 医院感 染管理 工作需要 全体医务人员 的配合 ， 院领导的支持 ， 各部 门的监 查督导 ， 每月 对监 测资料进行 分析 反馈 ， 进行 汇总分析 ， 针 对不足 制定 改进 措施 ， 确保医疗安全。 实施持续质 理工作 的盲 目性 和随 意性 ， 全程质 量管理 使基 础质量 、 环 节质 量、 终末质 量得到了切 实有 效的控 制 ， 提高 了医院感 染管理 质 量， 确保了医疗 安全 。做好 医 院感染质 量 防控 工作 ， 必须 有 表 ２ 不 同职 业 对 感 染知 识 知 晓 、 手卫生 、 健全 的组织机构和规章制度 ， 要 多部 门、 多学科相互协 作 ， 全体 无菌技术等执行得分情况 人员 自觉遵守执行 ， 严格 加强 管理工作 。 参考文献 ［ １ ］ 刘赛平 ， 胡小青， 胡玲 等． 中山市基 层 医院感 染管理现 状及 对策研 究［ Ｊ ］ ． 中华 医院感染学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ０ （ １ ９ ） ： ２ ９ ９ ９ ． ［ ２ ］ 曹敏 ， 陈岚， 李梅花． 持 续质 量改进在 急诊科 医疗垃圾规 范 分类 中的运 用［ Ｊ ］ ． 中华 医院感染学杂志 ， ２ ０ １ １ ， ２ １ （ １ ） ： １ ２ ０ ． ［ ３ ］ 邵 海燕． 持 续质量 改进在晨 间护理 质量 管理 中的应 用［ Ｊ ］ ． ３ 结论 护理 学杂 志， ２ ０ ０ ６ ， ２ （ ２ １ ） ： ６ ２． ４ ］ 臧德华 ， 王琳 ． 医院感染管理存在的 问题 及对策［ Ｊ ］ ． 中华 医 科室执行到位 率 ， 重点科 室 ＞各 科病 区 ＞门诊 各科 室 ， 到 ［ 位率 四季度 比一 季度 明显增 加 ， 平均 总分数 值差距 明显 缩小 ； 院感 染学杂志 ， ２ ０ ｏ ９ ， １ ９ （ ７ ） ： ８ １ １— ８ １ ２ ． ［ ５ ］ 孙 吉花 ， 于苏国， 陈晓琳等． 多学科 协作模 式在 医院感 染预
儿科室医疗感染防控评估表
0/10
4
医疗设备消毒
医疗设备应定期进行消毒，并符合相关标准。
0/10
5
患者隔离
疑似或确诊感染患者应进行隔离，并采取相应的防护措施。
0/10
6
抗生素使用
抗生素的使用应严格按照指南进行，避免不必要的使用。
0/10
7
感染监测
应定期进行感染监测，包括感染发生率、感染病原体等。
儿科室医疗感染防控评估表
为了确保儿科室的医疗质量和患者安全，我们需要定期评估并改进医疗感染防控工作。请根据以下指标进行评估，并对存在的问题进行改进。
序号
评估指标
评估标准
得分
备注
1
的手卫生
医护人员在接触患者后应进行手卫生。
0/10
2
个人防护
医护人员应正确佩戴个人防护装备，如口罩、手套等。
0/10
3
环境清洁
0/10
8
培训与教育
医护人员应接受感染防控相关的培训和教育。
0/10
9
患者及家属教育
应向患者及家属提供感染防控相关的教育。
0/10
10
改进措施
对存在的问题应采取改进措施，并持续监控改进效果。
0/10
评估总分：/100
评估日期：
评估人：
备注：
请根据以上评估指标，对儿科室的医疗感染防控工作进行评估，并对存在的问题进行改进。如有需要，请参考相关的医疗感染防控指南和标准。
院感质量检查反馈表
项目
科室
1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况
4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况
7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况
得 分
内一科
输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。
96
内二科
控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。
95
临产室
碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。
96
透析室
C区手消毒液过期，砂轮存放容器可见发霉团，穿刺针容器过满未及时处理，透析机屏表面有灰尘。
94
手术室
无影灯、空调出风口有灰尘，医疗废物桶过满
98
重症医学科
紫外线灯管有灰尘，治疗室物品多摆放乱，医疗废物桶有血迹，一次性物品重复使用，院感质量检查记录不及时。
92
新生儿监护室
各室卫生打扫不彻底，暖箱清洁不彻底、湿化瓶内壁有污垢，医疗废物有混放现象，无菌毛巾过期。
94
消毒供应室
储物间柜子有灰尘。
98
急诊科
抢救室内手消毒液过期，医疗废物混放，治疗室物品多、摆放乱。
95
内三科
医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。
95
内四科
处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，注射器用后未及时毁形。
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》检查日期：检查人员：主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇：医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。
放射科医疗质量管理小组组长：王悦中成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇：医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。
如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
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检查时间： 检查人员： 科室现场人员：
原因分析
科室负责人签名： 时间：
科
室
整
改
措
施
科室负责人签名： 时间：
措
施落实情况
科室负责人签名： 时间：
整改 情况
评估
评估人员（院感科）： 时间：
备注：此表自查房之日起10日内交院感科，逾期不交的科室或丢失此表的将按科内院感小组未履职处理，本季度取消院感管理一切评奖活动。
****医院
医院感染管理持续改进反馈表
监：①组织管理及履职情况 ②无菌技术操作原则 ③消毒、隔离管理制度落实情况 ④院感病例管理 ⑤多重耐药菌管理 ⑥手卫生依从性与正确率 ⑦微生物送检情况与抗菌药物使用 ⑧院感知识掌握情况 ⑨重点部位、重点环节、重点人群等院感高危因素的管理 ⑩医疗废物管理