外科护理病历
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
２１ ０ ０年 １ ， 卫 生 部 办 公 厅 发 月
布 《 于 加 强 医 院 Ｉ 护 理 工 作 的 通 关 临床
量 （ 、 色 、质 ） 量 、基 础 护 理 、 健 康 教
育 （ 内容 及 效 果 评 价 ） 、吸 氧 （ 位 ： 单 升 ／分 ） 、病 情 记 录 及 签 名 。入 院护 理
护 理 记 录 在 很 大 程 度 上 保 证 了 护 理 病 历 书 写 的 规 范 化 及标 准化 。传 统 的 护 理 病 历 书 写 因 繁 重 的 文 字 工 作 难 免 出 现 “ 书 隋况 。如 护 士 将 化 验 单 的 结 果 天
一
进 。｝
字 不 漏 地 抄 写 在 护 理 记 录 单 上 ， 甚
历 记录单上 很多 内容往往 重复 书写 。而
表 格 式 护理 记 录 评估 项 目少 而精 ，重 点
２ 刘小明 ， 叶政君 ， 张桂凤 ， ． 等 简化 护理 记 录在 整体 护理应 用 中的现 实意 义 Ⅱ． ］
当代护 士 ． 学术版 ， ０ ２１） ８ ２ ０ （２： １
院 普 外 科 住 院 人 次 急速 增 长 ，出入 院频 繁 。据 统 计 ， 外 科 年 收治 患 者 达 ２ ０ 普 ４０
人 次 。 按 传 统 的 护 理 记 录 ， 护 士 每 天
后 （ 、 活 动 （ 、疼 痛 （） 管 道 Ｇ） Ｈ） Ｉ、 （ 、 留置 针 （ 、康 复 （ ） ４ Ｋ） Ｌ） Ｍ ；（ ） 健康 教 育 效 果 评 价 ： 了解 （ 、能复 述 Ａ） （ 、 Ｂ） 掌握 （ 。病 情 记 录 对 患 者病 情 Ｃ） 变 化 时观 察 记 录 内容 需有 护 理 评 估 、患
・
表格式记录单的书写要求
普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍
病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。
该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢，病史长。
2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。
2
专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
3
首次病程记录
陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。
2008-4-24
病人今日术后第3天, 一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。
外科病历模板
主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。
包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食物药物过敏史。
6、无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。
内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。
精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。
体格检查T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。
四川大学华西医院-胃肠外科整体护理病历作业汇报
胃肠外科整体护理【一般资料】+ 77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx【术前主要诊断】1、结肠造屡术后2、结肠肿瘤切除术后3、小肠切除温和术后4、高血压病（1级）5、胆囊结石6、脂肪肝7、门脉高压【术后主要诊断】1、结肠造屡术后2、肠粘连3、腹壁切口疝4、小肠、结肠内屡形成5、结肠肿瘤切除术后6、小肠切除吻合术后7、高血压病（1级）8、胆囊结石9、脂肪肝10、门脉高压【主要病情】病人于2018年10月12日因“结肠造口术后约2年”收入院。
入院评估BP:155/112mmHg,其余体征正常，高血压病史5年，规律服用硝苯地平治疗1 年。
腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。
今日是术后第7天，病员神志清楚，生命体征平稳，T:37 ℃,P:89次/分,R:20 次/分,BP:123/78 mmHg,疼痛评分:1分，跌到坠床4分高度危险，营养风险4分有营养风险，VTE评分3分血栓高风险。
腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，安置有血浆管，血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。
【辅助检查】一、检查结果CT胸部平扫+薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，CT全腹部增强扫描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。
右侧腹部造屡口未见异常。
前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。
脂肪肝。
胆囊结石。
门静脉高压，门脉海绵样变。
脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。
腹主动脉钙化。
二、检验结果2018-10-11总蛋白64.8g/L65.0-85.0肌酐55umol/L57-97白细胞计数10.8010~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞绝对值 6.3210~9/L T 1.8-6.3淋巴细胞绝对值 3.2810~9/L T 1.1-3.2单核细胞绝对值 1.0010~9/L T0.1-0.62018-10-13白细胞计数18.8810~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞百分率82.4%T40-75中性分叶核粒细胞绝对值15.5610~9/L T 1.8-6.3单核细胞绝对值 1.1910~9/L T0.1-0.6淋巴细胞百分率10.8%120-50嗜酸性粒细胞百分率0.2%10.4-8.0总蛋白58.7g/L165.0-85.0白蛋白34.9g/L140.0-55.0葡萄糖7.81mmol/L T 3.90-5.90*尿素 2.5mmol/L1 3.1-8.0胆固醇 2.50mmol/L1 2.80-5.70高密度脂蛋白0.88mmol/L1> 0.90钙 2.05mmol/L1 2.11-2.52镁0.73mmol/L10.75-1.02【主要治疗】该病人有手术指征，术前行肠道准备，于2018年10月12日在全麻下行结肠造口还纳术。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
护士实习病历外科怎么写
护士实习病历外科怎么写一病情介绍1.基本情况患者： ----—-性别：女年龄： 64 岁入院时间： 20xx 年 x 月日， 8 时 19 分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压 xx 年，最高 200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5 年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。
月经史： 14 岁 4-5 天/30 天 54 岁，否认痛经及经量增多史。
家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰入院原因及简要病史患者于入院前 3 月感冒给与对症治疗后浮现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦， 3 月内体重下降近 10 斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变(粘膜下？) ，慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示： Hgb67g/L ，为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
二查体情况转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58 次/分呼吸 18 次/分血压 160/80mmHg 普通查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清晰，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
无肝掌及蜘蛛痣。
头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。
挪移性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5 次/分，双下肢无水肿。
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有腹肌紧张、反跳痛
实验室检查：血白细胞、中性粒细胞比例增高 ………………
胆囊炎
胆囊炎多有胆结石病史
右上腹或上腹部绞痛或胀痛，肠放射至右肩或右背部
起病常在进油质饮食后多伴有恶心、呕吐，可有发热 白细胞计数增高，
腹部平片可显示阳性结石和肿大的胆囊影像
B超提示胆囊肿大、胆囊内结石 …………
病历分析1
患者，男，36岁，以“转移性右下腹痛20小时”为 主诉入院，入院查体：T 39.2℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70ｍｍｈｇ。神志清楚，入院前20小时无明显诱 因出现中上腹闷痛，呈持续性，腹平，腹肌紧张，脐周 轻压痛，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，全腹可扪及 异常包块。入院后检查血常规提示：白细胞：15*10 9 L 乙肝提示：HBsAg 阳性 HbsAb阴性 HBeAg 阴性 HBeAb 阳性 HBcAb阳性
外科护理病历分析
普外二区 张海燕
护理病例分析思路
护理的病例分析主要有四个方面的知识点： 1、该病例主要的医疗诊断和诊断依据？
2、病例主要的护理诊断和诊断的依据？
3、根据该病例提出相应的护理措施？
4、对该患者提出主要的健康教育的内容？
护理病例分析思路
对于医疗诊断我们应着重关注以下几个方面：
1、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到 病因。
外科系统疾病
普通外科：阑尾炎 胆囊炎 胆石症 大隐静脉曲张 腹股沟疝……
神经外科：颅脑损伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑出血…… 泌尿外科：泌尿系结石 泌尿系损伤 前列腺疾病…… 心胸外科：先天性心脏病 风湿性心脏瓣膜病变…… 肿瘤外科：胃癌 胰腺癌 纵隔肿瘤 乳腺疾病……
肠梗阻
腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止；
有无渗血渗液，观病人腹部体征的变化
3、饮食指导：肛门排气后遵医嘱给予流质饮食， 以后可改为半流质、普食
4、活动：鼓励早期下床活动，防止肠粘连
5、并发症的观察：注意有无切口感染的发生。
如果为该患者护理时， 不慎被血液污染的针头刺伤我们应如何处理？
1）被血液、体液污染的针头或其它锐器刺伤后，应当在伤口旁端 轻轻挤压，尽可能向离心方向挤出损伤处的血液，不可来回挤压；再 用肥皂液和流动水进行冲洗； 2）可冲洗后应用75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；暴露 的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 3）应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝 标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗 4）意外受伤后必须再48小时内报告有关部门（医生报告医务部， 护士报告护理部），并报告院感科，从院感科领取并填写（医疗锐器 伤登记表）。 5）经过专家评估后服用预防性药品并进行跟踪观察。建立针刺伤 报告制度。
5、.既往有胆结石史多年
6、尿淀粉酶500温氏单位（血淀粉酶大于128温氏单 位，尿淀粉酶大于256温氏单位）
主要的护理诊断
1、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。
2、体温过高
与组织炎症有关
与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。
3、有体液不足的危险 4、知识缺乏
缺乏疾病防治的知识。
5、潜在并发症
休克、ARDS、感染、出血、胰瘘、肠瘘
4、饮食指导 遵医嘱禁食至肠蠕动恢复后拔除胃管，先进 少量开水，无不适后开始进半量流食，3天后进半流食，10天进 软食。限制高脂肪饮食。 5、疼痛护理 遵医嘱给予可给阿托品或度冷丁。
出血、肠瘘等 6、并发症的观察与护理 急性肾衰
术后护理
1、体位 术后6小时内取平卧位，血压平稳后给予低半卧位。 并鼓励患者早期离床活动。 2、病情观察 3、引流管护理 4、营养支持 术后遵医嘱监测生命体征，观察病人的神志、 妥善固定各引流管，并保持引流管通畅， 术后肠蠕动恢复，肛门排气，可拔除胃管， 尿量、切口敷料有无渗血渗液情况，腹部体征等
术前护理
1、注意禁食、胃肠减压，取舒适体位。 2、遵医嘱使用药物控制感染，抑制胰腺外分泌。 3、疼痛护理 可给阿托品或度冷丁。
4、根据病情遵医嘱做好术前各项准备，并做好术前指导 5、做好心理护理
术后护理
1、卧位 术后6小时血压平稳，病情允许取半卧位。 2、病情观察 遵医嘱观察患者生命体征；注意观察切口敷 料有无渗血渗液情况。 3、管道护理 患者术后留置多种导管，如胃管，导尿管、 T管、腹腔双套管、空肠造瘘管、胰引流管等。应将各种导管作 好标记， 妥善固定。保持引流管通畅，定时更换引流袋，注意 无菌操作。观察并记录各引流液的量、性质、颜色。
可能的医疗诊断为：胃 癌 主要的护理诊断
体液不足
知识缺乏
与持续胃肠减压及禁食有关。
缺乏疾病饮食的相关知识
潜在并发症：切口裂开、吻合口梗阻、吻合口瘘
护理措施 术前护理
1、营养支持 软食、半流质，必要时给予高热量饮
食。术前遵医嘱纠正低蛋白血症，以提高病人手术耐受 力，促进术后早日康复 2、按医嘱做好术前各项化验及检查 3、遵医嘱做好术前准备 术日晨留置胃管，导尿管 术前禁食、禁饮、备皮。
2、体征和实验室检查结果 病人做物理检查所得出 的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。
3、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发， 起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过 程中捕获有关疾病的诊断信息。 4、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起 来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关 键。
轻者发热、脉率快、腹部局限性压痛、反跳痛；
重者脱水、休克； 化 验：白细胞增高
X线：腹部平片检查，立位可见小肠有多个液平面；
………………
阑尾炎
腹 痛：腹痛多起于脐周和上腹部； 数小时后转移并固定于右下腹部，持续性加重；
胃肠道症状：恶心、呕吐
全身症状：低热、乏力，头痛等 腹膜刺激征：右下腹固定的压痛点（麦氏征），
1、调节好生物钟，起居规律化，避免过度劳累 2、保持良好心态，促进免疫功能提高。 3、做好随访检查 ，前2年每3个月一次， 3-5年每6个月一次。
患者术后3天，病人仍不肯下床，
应如何说服病人尽早活动？
1、可增加呼吸深度，扩大肺活量。 2、促进气管内分泌物排出，预防肺部并发症。
3、可促进胃肠道功能恢复，减少腹胀，增进食欲，预防肠粘连。
请问 1、该患者可能的医疗诊断？ 2、请提出主要护理诊断？ 3、如果手术治疗，术前、术后主要的护理措施有哪些？ 4、如果为该患者护理时，不慎被血液污染的针头刺伤， 我们应如何处理？
病历分析1
1、可能的医疗诊断是:急性阑尾炎 2、主要的护理诊断： 体温过高 疼 痛 与阑尾腔化脓性感染、腹膜炎有关。 与阑尾周围组织炎症有关
请问： 一、主要的疾病诊断是什么及诊断依据？ 二、主要的护理诊断是什么？ 三、如患者采取手术治疗，简述主要的护理措施？ 四、病人的健康指导有哪些？
诊断
急性重症胰腺炎
诊断依据 1、急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕 吐，吐后腹痛不减 2、查体有上腹部肌紧张，压痛，反跳痛。 3、化验血WBC数升高（正常4-10*109/L） 4、腹平片未见膈下游离气体和液平面结果（不支持 肠穿孔和明显肠梗阻）
潜在并发症
切口感染、腹膜炎、肠粘连、肠瘘
护理措施
术前护理
1、观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎 2、禁食禁水，禁服泻药和灌肠 3、术前一日遵医嘱备皮、备血、药物过敏试验，术前禁食 告知术前、术后注意事项
4、做好心理护理
术后护理 1、卧位 去枕平卧位6小时后，可改为半卧位 2、病情观察 遵医嘱监测生命体征，观察切口敷料
4、可促进血液循环，减少静脉淤血，预防下肢静脉血栓形成。 5、还可防止尿潴留及便秘
外科病例分析
女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性， 向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频 繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用 止痛药无效。既往有胆石症多年.，经常暴饮暴食。 查体：T39℃，P114次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，急性 病容，侧卧卷曲位，巩膜无黄染，腹平坦，上腹部轻度肌紧张， 压痛明显，反跳痛，未触及肿块。 化验：血红蛋白120g/L， WBC22×109/L，尿淀粉酶500温氏 单位，腹平片未见膈下游离气体和液平面，肠管稍扩张，
病历分析2
患者，男，55岁，以“腹胀、乏力伴体 重减轻1周，”为主诉入院，入院查体：神志 清楚，消瘦外观，既往有吸烟史40年，每日 20支，饮酒史40年，每日约250ml 白酒。胃 镜提示：胃窦部一约3×4vcm溃疡，边缘不规 则，溃疡面凹凸不平。
1、该患者可能的医疗诊断？ 2、请提出主要护理诊断？ 3、如果手术治疗，术前、术后主要的护理措施有哪些？ 4、患者术后5天，病人仍不肯下床，应如何说服病人尽早活动？
观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。
当日进少量开水，第2日进半量流质饮食，第3日进全量流质饮食100
－150ml，避免进食牛奶、糖、豆浆等产气食物，以菜汤为宜，注意
有无恶心、腹胀等，如无不良反应，第4日半量半流质如稀饭，第10 －14日进软食。 5、并发症的观察与护理 肺不张、吻合口瘘等
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