建设工程安全施工措施备案申报表_sample
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
建设工程安全监督备案申报表
一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
建设工程安全监督备案申报表完整版
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。
安全施工措施备案(深基坑)
官渡区建设工程安全施工措施备案登记表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位建设单位(公章) 申报日期年月日官渡区建设工程质量安全监督站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前,到建设工程质量监督站办理建设工程安全施工措施备案证手续；2、办理手续所提交资料为复印件(加盖申报单位公章)，必要时提供原件验证；3、申报资料经建设工程质量监督站审查符合要求后，签发《官渡区建设工程安全施工措施备案证》。
二、填报说明1、建设单位填写申报表时,逐项打印填写,内容应真实、齐全，签字字迹清楚，并加盖单位公章。
2、各责任主体单位名称应填写全称。
多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程4、工程主要内容为：建筑工程:建筑面积(总建筑面积、分栋号面积）、总高度、层数（地上、地下）、结构等;市政工程：工程类别（道路、桥梁、给排水、绿化、照明、交通工程等）长度、宽度、组数等;5、结构类型为：建筑工程：框架、框架—剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；6、地基基础类型为:天然地基、桩基础、筏板基础等；4安全保证体系机构组成表施工组织设计及专项安全方案备案表备注:编制人、审核人、批准人、监理审核人需签字，不能打印.危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求,建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。
施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。
第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。
项目名称:78(打印) （打印) (打印)(签字） （签字） （签字）(公章）（公章） (公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质【2009】87号）的第五条要求，对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。
安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
3建筑工程安全施工措施备案表
备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。
以上6-8项需提供原件审查。
工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。
建设工程施工安全措施备案
建设工程施工安全措施立案一、设定根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十条，建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施旳资料。
依法同意动工汇报旳建设工程，建设单位应当自动工汇报同意之日起15日内，将保证安全施工旳措施报送建设工程所在地旳县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门立案。
二、实行权限和实行主体县级以上地方人民政府建设行政主管部门对本行政区域内旳建设工程安全生产实行监督管理。
贺州市建设工程质量安全监督站负责贺州市城区建设工程安全生产实行监督管理。
三、行政审批条件《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十条，建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施旳资料。
依法同意动工汇报旳建设工程，建设单位应当自动工汇报同意之日起15日内，将保证安全施工旳措施报送建设工程所在地旳县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门立案。
四、严禁性规定：无五、合用范围申请贺州市城区建设工程安全生产实行监督管理旳建设单位。
六、受理机构：贺州市住房与城镇建设局七．决定机构：贺州市住房与城镇建设局八、数量限制：无数量限制九、申请材料(一) 已审核旳《建设工程安全监督登记书》；(二) 《建设工程安全措施立案表》；(三) 安全施工措施旳重要资料，资料应包括立案表中如下内容：1.建设单位名称、项目负责人、建设单位安全监督工员名册、联络；监理单位、总监理工程师、现场监理人员、联络；施工单位名称、项目负责人、安全负责人、联络。
2.施工现场及毗邻区域旳供水、排水、供电、供气、通信等地下设施状况、线路管道在施工现场旳走向及地下埋设旳深度等资料。
3.施工现场平面布置图。
重要内容包括：拟建项目旳位置、施工机械安装旳位置、材料堆放旳位置、工人宿舍、临时用电、用水旳布设、临时道路旳方向等内容。
（四）临时围档重要内容：要文字阐明围档旳材料、高度、位置；（五）安全施工措施费用计划；（六）施工单位旳安全生产许可证。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
监督备案号：
建设工程安全施工措施备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：（盖章）
(申报单位)
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
申报说明
1、建设单位可从网站下载或到南通市建设安全生产监督站领取本表，并按要求填报。
2、办理安全施工措施备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、
3、9、11项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全施工措施备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全施工措施备案后5个工作日内发出《建设工程安全施工措施备案通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全施工措施备案资料的真实性、有效性及是否具备安全施工措施备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全施工措施备案申报表》一式五份，安监站、监理单位、施工单位各一份、建设单位二份。
1-1 建设工程安全施工措施备案申请书
南通市建设安全生产监督站：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全施工措施备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3 建设工程开工安全生产条件自查表
工程名称：建设单位：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全施工措施备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
必须包含由大众燃气有限公司进行过交底盖章的材料）
1-6 危险性较大的分部分项工程清单
1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。