肠内肠外营养支持
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肠外营养与肠内营养支持的护理要点 (1)
代谢性并发症
高血糖的观察及护理 1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应, 做到勤巡视,要求肠外 营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。 所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。 2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血 糖在6-8mmol/L
低血糖的观察及护理 1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。 2.定时监测血糖水平，1-2h一次。 3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗， 严重者可导致昏迷。 4.加强巡视，发现异常通知医生。
优点：使返流与误吸的发生率降低，
病人对肠内营养的耐受性增加。
缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压
不宜过高。
28
危重病人EN途径的选择
3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道
梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管；
减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。
肠外营养成分—糖类
需要注意的问题：
1.过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发 脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积 2.肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须 由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱 3.经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%
特殊营养素—丙氨酰谷氨酰胺
体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减 少分解
肠内营养的护理
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经
口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方 法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种 营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口 摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各 种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
肠内肠外营养支持
9
肠内营养的优点：
营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。
长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。
肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。
15
肠内营养配方选择
根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量， 高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)， 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
16
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
24
要素制剂--要素膳组成
要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据， 采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制 而成。 氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
等水解得到，也可是结晶氨基酸。 碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡
多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：来源于植物油和鱼油等。 维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂
营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。
10
肠内营养输注方式
11
肠内营养输注方式
12
肠内营养输注方式
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
肠内营养的优点：
营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。
长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。
肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。
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肠内营养配方选择
根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量， 高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)， 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
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肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
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要素制剂--要素膳组成
要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据， 采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制 而成。 氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
等水解得到，也可是结晶氨基酸。 碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡
多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：来源于植物油和鱼油等。 维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂
营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方法比较
优点
缺点
01-营养支持的概念和意义
1. 多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰） 2. 分水岭脑梗塞3. 缺氧性脑病4. 继发 性癫痫癫痫持续状态5. 肺部感染6. 贲门 失弛缓症7. 冠心病急性前间壁心肌梗塞 心律失常心源性休克8. 低蛋白血症9. 贫 血10. 肠道菌群失调11. 电解质紊乱12. 急性肾功能衰竭13. 双侧胸腔积液、腹腔 积液14. 重度营养不良
神经系统病情进展(脑内病灶直接原因) • ������������ A组（国外）：8例(72.73%) • ������������ B组（国内）：12例(35.29%) 内科系统等(非脑内直接原因) • ������������ A组（国外）：3例（27.27%） • ������������ Ｂ组（国内）：22例（64.71%）
11月30日
• 住院期间反复肺部感染，12月8日鲍曼不 动杆菌；12月13日金黄色葡萄球菌；2月 1日嗜麦芽。 • 1月11日尿量无尿，血氧饱和度下降，上 呼吸机，行CRRT2次后尿量恢复，但呼吸 机无法撤除、腹泻、心梗、心衰，2月20 日心率下降至38次/分，意识障碍，血压 下降，家属放弃回家，1天后死亡。
ANZICS 165 ICU
• 加拿大,2001年,144家8张床位以上ICU 调查 • 79个营养师 • 24.2% 有营养小组 • 53%有指南 • 44.6%,EN; 7.1% ,PN; 8.5% ,Both • 12天,实际给予热量和蛋白质是估计值的 56%,62%.
Heyland, DK, JPEN, 27:74-83, 2003
• *** , 男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年 于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入我 院消化科。 • 自20岁起吞咽困难，与体位有明显关系。 • 11月27日行胃镜检查，术中出现呕吐，随后意 识障碍、四肢紫绀、呼吸心跳骤停，抢救成功后 出现癫痫持续状态，左侧肢体瘫痪，转入神经内 科。 • 经治疗12月1日清醒，但左侧肢体肌力0级，右 侧肢体肌力IV级。
肠外与肠内营养支持
编辑课件
31
单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
编辑课件
32
单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、 时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、 锰
编辑课件
新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
27
四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
编辑课件
26
“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气 脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂， 促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
编辑课件
30
(三)代谢性并发症
肠外营养支持总结范本
肠外营养支持总结范本概述：肠外营养支持是指通过静脉输液途径将营养物质直接输送到患者体内，以满足患者正常生理功能所需的营养需求。
对于那些无法通过口服或经胃肠道摄入足够营养的患者，肠外营养支持是一种重要的治疗手段。
本文将对肠外营养支持的原理、适应证、操作要点和注意事项进行详细综述。
一、肠外营养支持的原理：1.提供全面的营养支持：肠外营养支持可以适应患者的特殊营养需求，在合适的时间给予合适的营养成分，保证身体各种生理功能的正常进行。
2.维持营养平衡：肠外营养支持可以根据患者需求进行定制，补充体内所缺乏的营养成分，维持体内的营养平衡。
3.促进康复：肠外营养支持可以提供充足的能量和营养素，有助于促进患者的恢复，提高免疫功能，减少感染的发生。
二、肠外营养支持的适应证：1.消化道功能不良：包括急性胰腺炎、功能性肠梗阻、肠吸收不良综合征等。
2.手术后或创伤患者：手术后或创伤患者往往需要较长时间的肠道休息，此时肠外营养支持可以提供充足的营养，减轻身体的负担。
3.重度烧伤患者：重度烧伤患者因伤情严重、大面积损伤，口服摄入营养不足，此时肠外营养支持对其康复至关重要。
4.肠道传输功能障碍者：如严重的胃肠功能衰竭、胃肠道功能障碍性疾病等。
三、肠外营养支持的操作要点：1.选择合适的营养配方：根据患者的具体情况，选择合适的肠外营养配方，包括蛋白质、糖类、脂肪和微量元素等。
2.确定适宜的输液速度：根据患者的年龄、性别、病情和营养需求确定适宜的输液速度，避免快速输液引起的代谢负担。
3.注意输液途径的安全性：肠外营养支持常采用静脉输液途径，要注意输液管道的无菌操作，避免感染的发生。
4.监测肠外营养效果：对于接受肠外营养支持的患者，需要进行定期的体重、血糖、血脂和电解质等检查，监测肠外营养的效果和患者的代谢情况。
四、肠外营养支持的注意事项：1.避免肠过度萎缩：在肠外营养支持过程中，一定要适时适量地刺激肠道，避免肠道功能的进一步退化。
第十二章 PNEN(肠外与肠内营养支持)
2. 中度应激状态：中度手术或创伤、30%~50%体表 面积的烧伤、神经系统外伤等 3. 肠瘘 4. 肠道炎性疾病
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外_肠内营养支持治疗回顾_现状与展望
«朱吼朱
•术用，m
9.wwwtff 于〈水*4rk.人rh 北S 1974
Syndrome
研究
肠外瘘临床与实验室研究
fll.张sa. **A.中乎外1979,17, 40-43
,儿外用.19T9. ^免濯公邮涞背餅文轚 2007qiw. 11 ft ,中平J«W;5r2Z7-M 邛玲IW3�21:555-658 21 mftV. f»W8. 9:171-174
S,维沃）
肪外營本的洙雇用
第二阶段（丨971-1990年〉：应用探索阶段 • 1978年北京协和医院外科：全国外科会议上报告中国
第一篇临床营养支持文章。
• 1979年上海中山医院外科：肠外营养支持。
1974 开展较规范的EN (Vivonex
用丁•比较巫的患為
1986年至今短肠综合征长期家庭肠外营养， 1992年生产女婴健康。
•采用“营养治疗” 一词：旨在强调营养 支持治疗（特别是EN)的重要性。
肠内营养的优越性
•更符合生理
(EN vs. PN)
'减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖> >保持和促进胃胁道吸收力、动力、消化力 •保持胁屑“障功能和完整性 -降低肠通透性及胁道细茵移位， -维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率. _降低并发症、住院时间.医疗费用。
肠内营养(Enteral Nutrition, EN)
•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需 要的菅养基质及其它各种营养素。 •原则：Ifthe gut works,use it. 当胃肠道功能允许及安全前提F�应首选 肠内营养。
t.肠由營本管饲遠径的房史
• 1790年Hunlci•经鼻W管途径喂养吞咽肌肉麻痹患者
-Tatt much calories through peripheral veins经外Mj静脉热如•过多!
•术用，m
9.wwwtff 于〈水*4rk.人rh 北S 1974
Syndrome
研究
肠外瘘临床与实验室研究
fll.张sa. **A.中乎外1979,17, 40-43
,儿外用.19T9. ^免濯公邮涞背餅文轚 2007qiw. 11 ft ,中平J«W;5r2Z7-M 邛玲IW3�21:555-658 21 mftV. f»W8. 9:171-174
S,维沃）
肪外營本的洙雇用
第二阶段（丨971-1990年〉：应用探索阶段 • 1978年北京协和医院外科：全国外科会议上报告中国
第一篇临床营养支持文章。
• 1979年上海中山医院外科：肠外营养支持。
1974 开展较规范的EN (Vivonex
用丁•比较巫的患為
1986年至今短肠综合征长期家庭肠外营养， 1992年生产女婴健康。
•采用“营养治疗” 一词：旨在强调营养 支持治疗（特别是EN)的重要性。
肠内营养的优越性
•更符合生理
(EN vs. PN)
'减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖> >保持和促进胃胁道吸收力、动力、消化力 •保持胁屑“障功能和完整性 -降低肠通透性及胁道细茵移位， -维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率. _降低并发症、住院时间.医疗费用。
肠内营养(Enteral Nutrition, EN)
•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需 要的菅养基质及其它各种营养素。 •原则：Ifthe gut works,use it. 当胃肠道功能允许及安全前提F�应首选 肠内营养。
t.肠由營本管饲遠径的房史
• 1790年Hunlci•经鼻W管途径喂养吞咽肌肉麻痹患者
-Tatt much calories through peripheral veins经外Mj静脉热如•过多!
肠内外营养支持与护理
优选肠内营养
EN （肠内营养）vs. PN（肠外营养） EN vs. PN------降低并发症的发生率 EN vs. PN ------ 缩短住院时间
EN vs. PN------减少20%的医疗费用
肠内营养的护理不良事件
腹胀 腹泻
便秘
反流与误吸
连接错误 输注途径
不良事件
代谢 并发症
再喂养 综合征
加强监测
二、腹胀、腹泻
腹胀
腹胀、肠痉挛是肠内营养的常见的并发症，也是影响临床肠内营养支持实施普
及的主要障碍。
输注速度快
液体温度低
肠梗阻
渗透压高
腹泻定义 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3 次/d,粪便量>500g/d,其中水分>粪便总量的85% 肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降 低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转
•肝脏功能损害：肝胆系统异常、肠道屏障受损
专科人做专业事儿
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肠内营养--EN
优点
➢有利于改善门脉系统循 环 ➢有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的 分泌 ➢有利于维持肠屏障功能, 减少肠道细菌易位 ➢有利于肠襻组织的康复
➢有利于蛋白质合成 ➢有利于改善肝、胆功能 ➢有利于免疫功能的调控 ➢营养全面、安全、价格 低廉 ➢操作简单，便于临床护 理
六、连接错误输注途径
如何避免管道连接错误
避免管道连接错误推荐措施
防治措施---导管标识清楚
肠内营养，护理是关键
随着规范的临床营养护理指南的推广和普及， 可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专 科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。