在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识_黄志强
胆道医学开拓者黄志强的医学情怀
胆道医学开拓者黄志强的医学情怀中国胆道医学领域有这样一位医生，他创建了中国第一个肝胆外科专科，他开辟了一套独特有效的肝内胆管结石病的诊治方案，他引领中国肝胆外科专业跨入世界领先行列。
他就是中国“胆道外科之父”黄志强。
黄志强从医70余载，创造了多个医学奇迹，而在他的心底，一直萦绕着这样一种情怀：在医学领域，要做出中国人自己的东西！1922年初，黄志强出生在广东新会。
他从小就对外科产生兴趣，上大学时读了医学系，并被大学老师视为外科医生的好苗子。
大学毕业后，黄志强投奔到当时主持重庆中央医院外科的吴英恺教授门下当住院医生。
他继承了导师严谨的治疗态度、细致的术前准备等特点，并在吴教授的启发下，开始了为之奋斗数十年的胆道医学事业。
新中国成立后，黄志强真正开始了他对胆道医学的追求与探索。
当时，中国在肝胆方面还没有专门的研究。
黄志强成了这方面的开拓者和奠基人。
他为自己制定了详尽的研究计划，他从临床病人中积累经验，并找来所在单位和重庆市数个医疗机构胆道疾病相关的资料和数据，一一进行分析。
功夫不负有心人，50年代末，黄志强先后在国内外期刊上发表了11篇论文。
1957年，黄志强更是首创应用肝部分切除术治疗胆管结石病，为此类病症的治疗开辟了新的新途径。
1973年，黄志强在西班牙巴塞罗那召开的第23届国际外科学术会议上，首次全面系统论述了肝胆管结石病，并首次提出了原发性肝胆管结石可呈肝内局限性分布，以及高位肝胆管狭窄是原发性肝胆管结石的主要病因这两个著名论断，引起国际同行高度关注。
尽管登上了胆道医学的顶峰，然而，黄志强医学研究的生涯才刚刚开始。
黄志强经常用一句简单的话来激励自己：“山虽高，没有爬不上的；路虽远，没有走不到的。
努力和勤奋是顶重要的。
”七八十年代，我国的肝门胆管癌总手术切除率不足10%，黄志强带领医生们使中国肝门部胆管癌的手术切除率提高到64%，5年生存率达到15.3%，居国内领先和世界先进水平。
晚年的黄志强始终关注这科学发展的动向。
胆道再次手术中的肝门部胆管显露问题
胆道再次手术中的肝门部胆管显露问题
黄志强
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2005(13)5
【摘要】外科中一句名言：“显露是解决战斗的一半”（exposure is half of the battles），这是千真万确的，对于胆道再次手术来说，更是如此。
不论是人的弱点或是人进化的本身缺陷（假如不提上帝造人的话），一条纤细的维系着生命的肝外胆管，在整个外科范围内，可以说是再次手术最常见的部位，所以对于胆道外科医生来说，研究在再次手术时如何改进对胆管的显露，实在是不可或缺的一课。
【总页数】2页(P321-322)
【作者】黄志强
【作者单位】解放军总医院全军肝胆外科研究所,北京,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.介绍一种有助于胆道再次手术中显露胆管的新方法 [J], 马小鹏;吴高松;刘岩岩;刘捷;汪杰
2.胆道再次手术时肝门胆管的显露 [J], 梅军;徐永宏;郑曙;叶冠雄
3.53例胆管再次手术患者肝门部显露方法分析 [J], 苏晋捷;冯起放;陈涛;吴祥庸
4.再次胆道手术时胆管的显露 [J], 张阳德;黄知果;刘新生;刘勤;李年丰;刘蔚东
5.肝胆管结石再次胆道手术中胆-肠吻合的应用策略 [J], 杨勇
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肝内胆管结石的外科治疗进展
肝内胆管结石的外科治疗进展谢琨孙宝震李航季德刚*作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033通讯作者：季德刚，副主任医师，硕士生导师。
研究方向：普外科各种常见、多发病的诊断与治疗【摘要】肝内胆管结石是一类复杂的肝胆系统疾病，因结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短不同等导致此类疾病患者病情多样。
外科治疗目前仍为最有效的治疗方式，但对于各类型肝内胆管结石采用何种手术方式尚无明确的规范指南，仍需进一步探讨。
本文讨论各类型肝内胆管结石手术方式的进展及其优缺点，以为各类型肝内胆管结石患者制定个体化治疗方案提供些许帮助。
【关键词】肝内胆管结石；手术治疗；微创治疗方式Advances in surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.Xie Kun ,Sun Baozhen ,Li Hang ,et al.China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin,China.【Abstract 】Intrahepatic bile duct stones are a kind of complex diseases of the hepatobiliary system.Patients with these diseaseshave various conditions due to different growth sites of stones,different number of stones and different duration of disease.Surgical treat⁃ment is still the most effective way at present,but there are no clear guidelines for the surgical treatment of various types of intrahepatic bile duct stones,which still need to be further explored.This paper discusses the progress and advantages and disadvantages of differentsurgical methods for intrahepatic bile duct stones.【Keywords 】Intrahepatic bile duct stones;Surgical treatment;Minimally invasive treatment肝内胆管结石是我国常见的肝胆系统疾病，因结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短不同等导致此类疾病患者病情多样，而此类病人病灶主要有以下特点：肝脏肥大-萎缩综合征，肝门移位，胆管扩张增生与肝静脉难以分离，Glisson 周围炎等。
黄志强：外科医生的成长之路
黄志强：外科医生的成长之路我国著名肝胆外科学家，中国胆道外科的创始人，黄志强院士，离开我们已经一年了。
本文为黄志强院士在2011年第九届北京国际微创外科论坛会议的部分讲话。
黄院士在报告中讲述了自己作为外科医生的成长历程，外科同道可以学习黄院士的敬业精神，更上一层楼！谨以此文表达对黄志强院士的深切缅怀。
——编者按大家好！我接到组委会通知，要我讲一讲关于外科医生成长的话题，这是一个老生常谈的事。
外科医生，作为一个职业群体来讲，不可否认，可能有个别不好的现象，但总的来讲啊，都值得信赖，他们一生为外科事业作出贡献，我想借一幅油画来讲讲，这幅油画是作者在解放军总医院外科体验生活的时候，根据他的感悟画的，那洗手、泡手的方式，是古老年代时候的外科医生所表现的，现在我们都见不到了，那么这样我们能看出什么呢？这个画家是部队的军医，他要表现部队外科医生的形象。
画面中的外科医生，肚子都是瘦瘦的，没有营养过剩的肚子，这名外科医生就是那么真实，有战斗的精神，但是也具有那种很亲和的精神。
感觉非常棒！我做外科医生已经65年还多一点，所以说应该从65年前开始说起。
我家在广东，我是海滨的一个普通小孩，住在广东省的小河边上的一个村庄，喜欢自己想想心事。
从学生时代就喜欢打篮球，只能打后卫，不能打前锋，为什么打后卫呢？不求有功，但求无过，只要人家投不进就行了，把自己角色的工作做好。
事情是从16岁开始的，我16岁离开家乡出去读书，那时离家感伤的心情是很重的，因为日本人占领，全国大部分沿海地方都沦陷了，所以跑到昆明上了大学。
从广东到昆明，要坐海船，要经过越南才能到昆明，要偷越日本的封锁线，日本把珠江口给封锁了，不准过去，我们就在黑夜里坐小船偷渡过去了。
我是中正医学院毕业的，学校现在没有了。
上海医学院那个时候也搬到昆明，组成西南联合医学院。
那个时候做学生，很简单，感觉远离家乡，要国家富强，要胜利，这是我们唯一的愿望，所以读书也很专心。
回想6年的医学读书过程，我平常的表现是不太爱说话，比较喜欢读书。
基层医院手术治疗肝内胆管结石31例体会
灶 。 引 流 至 关 重 要 ， 般 放 置 双 引 流 即胆 管 内 置 一
引流管和胆 管外 置 引 流 管。注 意 护肝 ， 足 维 生 补
素 和营养 。 本组 有 残 存 结 石 ５例 ， 中肝 左 右 叶 结 石 ２ 其 例， 因右 肝 结 石 不 大 ， 管扩 张 不 明显 故 仅 行 肝 左 胆 外 叶 切 除 ； 结 石 未 取 干 净 ３例 ， 为 ３级 胆 管 残 另 均 留结 石 。 本 组 实 施 内引 流 ４例 ， 后 恢 复 良好 。 术 说
维普０ ０ ２年 第 １ 第 ２期 ７卷 ｊ ｊｎ ｄｃｌ ｏｒａ ２ ０ ，７ ２ ｉ ｉ ｇＭｅｉ ｕｎｌ ０ ２ １ （ ） ｕａ ａＪ
基 层 医 院 手 术 治 疗 肝 内胆 管 结 石 ３ 体 会 １例
手 术 技 能 的 前 提 下 ， 胆 地 开 展 规 则 、 规 则 肝 叶 大 不
１ 临床 资 料 １ １ 一 般 资 料 本 组 男 １ 例 ， ２ ． １ 女 ０例 ， 龄 １ 年 ７
～
６ ４岁 ， 均 ４ 平 ２岁 ， 程 １ ２ 病 － ０年 ， 均 １ ． 平 ３ ５年 。
痛， 与进食脂类 食物关 系不大 ， 并伴 有感染 、 疸 、 黄 肝硬化等 。因为病程 较长 ， 在农 村易被 误诊 为 “ 胃
参 考 文 献
（ 任编辑 责
王
琦）
３ 薛纯 良 ， 孙琛 ， 陈红 专 主编 ． 精编 实用 药 物手 册 ． 海 ： 上 上
海 科 学 技 术 文 献 出 版 社 。９ ８ ３ ４ １９ ．１
行 Ｂ超 、 Ｔ检查 以确 定结 石 的具 体部 位 ， 管 的 Ｃ 胆 哪 级 分 支 及 结 石 数 量 ， 此 之 间 的 关 系 和 局 部 胆 彼 管扩 张情 况 。③制 订可行 的手 术方案 。 因胆 管解 决关 系复杂 ， 变异大 ， 中应根 据具体情 况如 病灶 术
肝内胆管结石肝切除术的演变_黄志强
肝内胆管结石病在我国尚不是一个消失中的疾病，虽然在相对发病率上已呈明显下降。
从绝对数量上，患者的数量较多，病情较复杂，故仍然是当前我国胆道外科中的重点问题。
1对我国肝内胆管结石的再认识从以往的2次全国调查资料来看，肝内胆管结石的相对发病率从1985年时的16.1％下降至1992年时的4.7％。
这并不一定反映我国当前的状况，因为除了抽样偏重于城市的患者群体之外，超声诊断的广泛使用发现了更多的胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术的广泛使用，亦提升了胆囊结石的相对比例。
当前，肝内胆管结石的发病率明显下降已不容怀疑，但其下降的幅度亦明显存在地区性的差别。
例如在广西省———一个少数民族较多的地区，1981—1991年胆囊结石的相对发病率从12.7％上升至19.8％，而胆管结石只从55.2％下降至41.8％。
所以肝内胆管结石患者仍然是众多的。
随着人民的生活环境和医疗条件的改变,肝内胆管结石的临床过程亦呈相应的改变，以前常见的肝叶性损毁和双侧的弥漫性结石的病例已较少见，或多在有长时间的肝-胆疾病史的中老年患者，高峰年龄后移；而新增加的病例往往临床感染症状较轻，肝内病变也较局限。
从外科治疗角度所反映的现象是肝段及亚肝段切除术数量增加，严重并发症减少。
但是，由于外科和抗感染治疗的应用，往往帮助一些重症的肝内胆石结石患者渡过了危急的阶段而进入胆病终末期，挑战常规的胆道外科处理。
疾病情况的改变，自然会导致治疗观念和外科策略上的改变。
对于肝内胆管结石，以往的观点认为外科只能治疗其并发症，如胆道梗阻、肝-胆道感染、出血、肝实质的损毁性改变等，但不能重造一个正常的肝-胆道系统，所以复发是常见的，亦即是外科手术不能治愈肝内胆管结石病。
然而，基于当前的认识，肝内胆管结石病在早期时，多是局限于1～2个肝段或亚肝段的病变，清除了病灶之后（肝段切除术），胆道系统可以恢复正常的生理状态。
这是我们提出的系统性、规则性肝段切除术的基础。
实践证明切除手术预防肝内胆管狭窄和结石再发的效果优于介入性治疗。
2011,微创外科无处不在——祝贺《中国微创外科杂志》创刊10周年
2011,微创外科无处不在——祝贺《中国微创外科杂志》创刊10周年黄志强【摘要】@@ 自从首例腹腔镜胆囊切除术之后,"微创外科"已经成为21世纪外科发展的主流.外科的意义根本上是以暂时的损伤换来长远的健康,所以存在付出与效益的问题.而付出,包括心理上的、精神层面的、经济上的和肉体上的付出的总和.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2011(011)001【总页数】1页(P1-1)【作者】黄志强【作者单位】解放军总医院,全军肝胆外科研究所,北京,100853【正文语种】中文【中图分类】R61自从首例腹腔镜胆囊切除术之后,“微创外科”已经成为 21世纪外科发展的主流。
外科的意义根本上是以暂时的损伤换来长远的健康,所以存在付出与效益的问题。
而付出,包括心理上的、精神层面的、经济上的和肉体上的付出的总和。
因为提高生活质量、减少损伤、减少消耗、快速康复,历来都是患者和医生的共同愿望,所以就不难理解微创外科在今日的迅速发展了。
微创外科自然是应该减少创伤,但并非单纯的“小切口”外科,更不能为了“微创”而放弃了外科学的基本原则。
在微创外科时代,21世纪外科的境界是要达到创伤轻一点、愈合快一点、效果好一点、瘢痕小一点。
所以我们提出“微创”是外科学的“进化”而不是彻底革命,是保留进化过程中已经建立的传统的外科学的“基因”,但对外科的“表型”将受到微创外科观念的检阅。
外科医生的职业感向来是以能完成一次复杂而艰巨的手术而自豪。
但是,在严重的伤、病面前,外科不是为了一个完整的手术,而首先是挽救生命,损伤控制,恢复功能。
“损伤控制”虽然是另一门的术语,但它的意义在现代化的战伤、严重创伤、危重疾病的救治中的地位越来越重要。
常规的外科手术施行损伤控制时可能带来不利的创伤的重叠效应,而在许多情况下微创外科正是往往能够完成控制损伤的任务而不过分加重损伤的全身效应。
所以说微创观念和微创外科技术将会成为当今外科的主流,逐步日趋成熟,贯穿在对伤、病外科治疗的全过程。
微创技术在肝内外胆管结石综合治疗的临床应用
微 创技 术在 肝 内９ Ｆ Ｂ ＿ ｓ 管 结石综 合治疗 的临床应 用
孙卫江 谢 昭雄 陈峻 黄振添 叶 绍光 余 佩吟
【 摘要 】 目的 总结腹腔镜技术联合纤维 胆道镜等综合技术在肝 内外胆管结石 的治疗经验。
方法 试 验组 ： 回顾本 科 ２ ０ ０ ３ 年１ 月一 ２ ０ １ ３年 １ ０月收治 ３ ５ ６例肝 内外 胆管结石行微 创综合手术患者 。 微创 手术为原则 ， 采用 完全腹腔镜下 或腹 腔镜辅助 下手术 。对照组 ： 同期 １ ０年 本院常规传统开放 手术
参 考 文 献
７１ ４．
［ ３ ］ 易秉 强 ， 王振军 ， 杨新 庆 ． 解读 肛周脓肿 和肛瘘 治疗 指南’ ． 中 国』 临 床 医生 ， ２ ０ ０ ８ ： ６ ３ ７ ．
［ １ ］ 张东铭 ． 盆底与肛 门病学 ． 贵阳 ： 贵州科技 出版社 ， ２ ０ ０ ０ ： ４ ４ ０
例为腹 腔 内脏倒 置并肝 门粘连 ， 中转 剖腹手术 ， 腹腔镜辅 助 左肝 叶部分切 除 ５ 例， 中转率 １ ． ５ ５ ％。术 中无 大出血 、无 胆
【 关键词 】 肝内外胆管结石 ； 微创技术 ； 综合治疗
肝内 外 胆管结石是难治的胆道疾病 ， 传统手术切 口２ ０ ｃ ｍ左 肝段切 除术 ； 术 中利用纤维胆 道镜 判定结石分布及胆 管狭 窄 右， 创伤大。现代外科正在向 创伤小、痛苦少、康复 决、预后好 情况 ， 指导手 术及取石 或切肝范 围 ； 倡导 “ 上空 、中松 、下 的趋势发展 ， 腹腔镜外科便是顺应这种趋势的微创外科新技术 通 ”手术 原则 ； 常规 术 中胆总管穿 刺胆汁细菌培养 ， 指导抗 的主要代表 ， 因此有必要对其临床综合治疗措施进行研究 …。 生素应用 ； 术后 ３ － ６ 周， 常规影像学复查或纤维 胆道镜探查 ；
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=文章编号>1007-9424(2006)04-0371-02述评在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识Recognition on Minimally Invasive Surgical Treatment for Hepatolithiasis
黄志强*
=关键词>肝内胆管结石微创外科
=中图分类号>R657.42=文献标识码>C
自从20世纪90年代以来,国内肝内胆管结石的相对发病率有所下降;同时,随着影像诊断技术的进步,当前对肝内胆管结石患者已能做出准确的手术前诊断和结石在肝脏中的定位,对肝脏的伴随改变亦能达到清楚的认识。
我国肝内胆管结石病的模式,当前趋向是症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化。
因此,在肝内胆管结石外科治疗上,亦从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗,更多地采用微创外科手段以治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。
早期的肝内胆管结石多是局限于肝内某一个亚肝段或肝段的局限性病变,感染较轻,在病灶以外的肝内胆管系统和肝实质多较正常,亦较少合并肝外胆管结石。
所以说早期的肝内胆管结石只是局部的肝内胆管病变,因而外科治疗应是彻底切除病灶,以求达到治愈目的,并恢复胆道系统的生理功能。
肝内胆管解剖和走行并不一定与肝内血管相符,在肝内胆管病变定位时,笔者认为采用H ealey-Schroy分类和命名方法较Couinaud分类更为确切。
H ealey-Schroy分类根据肝内胆管解剖,胆管病变多引起该部肝脏萎缩和其余部分的增大,而在治疗上不单纯是要施行肝切除,更重要的是纠正胆管本身的病变。
我们提出肝内胆管结石规则性肝段切除。
所谓规则性肝切除是指首先在肝门部分离和切断血管和胆管,然后严格地按照血供和胆管引流的范围,切除病灶肝组织。
由于早期肝内胆管结石是某肝段或亚肝段的局限性病变,彻底治疗应是切除该部患病的
=作者单位>*解放军总医院全军肝胆外科研究所(北京100853) =作者简介>黄志强(1922年-),男,广东省新会县人,大学,主任医师,教授,中国工程院院士,主研方向为外科学(普通外科)。
胆管,并保存正常的肝组织,所以不能采用全肝叶切除术,特别是对早期的右肝内胆管结石。
非规则性局部肝切除术(如用于肝肿瘤切除)不宜用于治疗肝内结石,因为手术时难于确定肝段间的解剖界限,而遗留病变的胆管组织将导致手术后感染、胆瘘、窦道形成、再生结石甚至癌变等并发症。
我们针对早期肝内胆管结石的特点,提出系统性规则性肝段切除术(sy stemic reg ular seg mentectom y)。
因为手术是从肝段肝蒂开始分离及切断肝段的管道,所以能最大限度地保存正常胆管和对患病胆管进行必要的处理。
右前肝段(H ealey-Schroy)包括Co uinaud分类的Õ、Ø肝段,规则性Õ肝段切除并不困难,一般可以经过鞘外途径分离出右前肝蒂和Õ段肝蒂,切断肝蒂后施行规则性切除;右后段肝管由上段支(×肝段)和下段支(Ö肝段)汇合而成,从右肝管发出后,即绕过右前门静脉支的深面,走向肝右切迹。
右后肝段胆管是原发性肝内胆管结石的好发部位,也是手术后残留结石的多见部位,其原因与右后肝管的解剖位置、解剖学变异、易于发生胆汁滞留、难以手术处理等因素有关。
右后肝管处于肝门后方,汇入肝外胆管开口的位置变异较多,假如在肝内胆管结石手术时,未能坚持探查/三支肝管0的原则,常发生遗漏右后肝管内结石,这是影响右肝内胆管结石外科治疗结果的重要原因。
右后下段即Couinaud分类的第Ö肝段,是肝内胆管结石的多发部位,有时只单独是Ö肝段胆管内结石,在现代影像诊断方法未普遍使用之前,诊断很困难。
Ö肝段的体积较小,当有段肝管梗阻和肝段纤维化萎缩时,在常规的肝外胆道手术,若不注意探查,亦常被忽略,特别是在那些再次胆道手术患者。
原发性肝内胆管结石的发生与胆管炎有关。
患
者在一次急性胆管炎发作过后,可能遗留胆管黏膜溃疡,溃疡愈合过程中伴有胆管和胆管周围炎症反应和纤维组织增生,导致胆管狭窄和狭窄部以上肝内胆管结石。
此种情况最常见于肝左裂处左外段肝管和右后肝管,其中以Ò、Ö段肝管开口狭窄更较常见。
胆管炎经过抗生素治疗后可以痊愈,但肝内胆管狭窄却是一个持续的机械性病变,可迅速导致肝内胆管结石形成和该肝段萎缩。
所以在早期时切除病变的段胆管,才可以恢复肝胆系统的正常状态。
所以我们提出对早期肝内胆管结石患者,施行选择性的规则性肝段及亚肝段切除,以归还肝胆系统一个正常生理环境,阻断肝内胆管结石病的发展。
经过实践证明这个观念是正确的,治疗效果亦是满意的。
然而当前亦存在一些认识上的距离,主要是:¹一般认为,肝切除是一个重大而复杂的手术,特别对肝段和亚肝段切除手术的微创性质尚未能被普遍理解;º对肝内胆管结石肝内定位和有关肝内解剖学的知识尚不够普及;»早期肝内胆管结石患者临床症状较轻,是否需要接受此项手术,在思想上仍存在疑虑,需要积累更大量的临床资料;¼腹腔镜下肝内胆管结石的肝段切除技术上开展尚不普遍。
左外叶(Ò、Ó段)的肝内胆管结石临床上较常见,肝叶切除术亦是公认的外科治疗方法;对于较早期病例,肝段(Ò或Ó段)切除亦是可行的,当前在腹腔镜下施行已成可能。
肝右后段内的结石常是治疗上的难题。
右肝后段的位置比较隐蔽,而在右后段萎缩时,由于右前段增大和向右及膈下方向旋转,就更加不易显露,因而右后段结石易被遗漏。
对右后段肝管探查一般是经肝门外径路,即是切开肝右切迹处的扩张的右后下段(Ö段)肝管。
通过切开的右后下段肝管,可以向上探查上段(×段)肝管,取净结石。
按肝段的解剖界限施行切除,一般出血不多,肝切除后的创面亦很整齐,极少渗血或漏胆,若用超声刀(CU SA)行肝组织分离,出血更少,解剖清楚。
肝创面一般形同从外周指向肝门的三角,故将其对拢缝合,以减少手术后渗出和恢复肝脏外形。
通过近年来的实践,规则性右肝后段切除术已成为我们治疗肝内胆管结石及胆管狭窄的定型手术,手术的要点可以归纳为:¹注意肝增大萎缩的分界面;º手术中B型超声有助于确定肝内结石、扩张胆管、门静脉与肝静脉的位置;»沿肝右切迹切开肝实质;¼鞘外分离右后段胆管血管蒂;½切开右后下段肝管,探查、取石;¾切断段肝蒂;¿向外牵引段肝蒂,按段间界面分离肝实质并切除肝段;À探查右后段肝管开口和胆总管;Á缝合肝段创面;Â腹腔引流是必要的。
双侧性结石是肝内胆管结石病的常见现象,特别是在病程晚期。
考虑肝内胆管系统是由多个独立的肝段胆管/元件0所构成的整体,所以在胆道系统普遍的炎症、感染的基础上,发生一处以上的肝内胆管病变是不足为奇的。
单处或多处肝内胆管病变和结石,只是疾病分布的不同而没有本质上的区别,故在处理原则上亦应是相同的。
早期的双侧性肝内胆管结石以在Ò、Ö段多见,但随病情的发展,特别是复发性胆管炎和肝内结石下降,又可能发生新的胆管病变和继发胆管内结石,使病情复杂化;另外,在以往治疗胆管结石病时,遗漏了双侧肝内局限性胆管结石亦较常见。
肝内胆管结石绝大多数为胆红素钙结石,亦称为色素性结石或棕色结石,其发病机理与胆管内胆汁淤滞和胆道感染有关。
有时肝内胆管结石亦可以来自胆总管胆固醇性结石的移位。
然而,原发于肝内胆管的胆固醇性结石近年有增多的趋向。
在国内,原发性肝内胆固醇性结石亦有增多趋向。
Saito 等(1990年)描述了3例肝内胆固醇性结石的病理学特点,包括:¹与胆红素钙结石的病理特点相比,胆管周围腺体增生较轻,黏液分泌功能减弱;º多发性结石和胆固醇性炎性肉芽肿存在于肝内胆管壁和囊样扩张的胆管周围腺体;»胆固醇结晶或微小结石存在于肝内胆管的小分支内,此等改变只限于有病的肝叶。
肝内胆管胆固醇结石起的是机械梗阻作用,长时间的梗阻亦可引起肝实质破坏和肝纤维化。
原发性肝内胆管胆固醇性结石有其本身的病因学、病理学特点,此类型结石增多,显示肝内胆管结石病的模式正在改变。
此种结石产生于胆固醇过饱和的肝内胆汁,可能与胆囊结石产生的机理相近。
在治疗上应注意调整胆固醇代谢,但当发生胆管机械性梗阻时,解除梗阻、去除病灶仍是治疗的主要方面。
(2006-05-17收稿)
(本文编辑钟菲)。