介入室检查表
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介入室医院感染管理质控表(检查表)
3
清洁消毒
环境清洁：是口否口各类物品分区放置合理：是口否口
科室有针对不同物品的清洁消毒制度：齐全□不齐全口
各项消毒工作记录齐全：是□否口
床上的所有织物应一人一换：是口否口
对室内物表环境进行规范清洁消毒：是口否口
保洁用品符合环境要求，分区管理，每日清洁与消毒，干燥保存：是口否□
6
隔离
对特殊感染病人如：朊毒体、气性坏疽、多重耐药菌病人等所有物品做好标识单独处理：是口否口
个人防护用品
根据工作需要配备护目镜或方法：正确□不正确口
2
职业暴露处置流程
有职业暴露处置相关制度，知晓局部处置步骤：正确口不正确口
知晓报告流程：正确口不正确□
2
七、医疗废
物
床单位处理
患者用品一人一更换一消毒或灭菌：是口否口;复用物品放置在污衣袋内；一次性用品按医疗废物处理是口否口
介入室医院感染管理质控表（检查表）
检查项目
检查内容
检查结果
分值
一、管理制
度、工作流
程
管理制度和工作流程
医疗废物、紫外线、消毒液监测记录：有□无口
工作流程符合医院感染防控：是口否口
8
医院感染管理小组
科室成立院感管理小组，职责明确：有口无口 护理小组每月自查记录有口无口
有持续质量改进措施，记录齐全：有口无口
包内、外化学指示物：达标口不达标口
手术器械清洗、消毒效果：达标口不达标口
载物架分类、标识：清楚口不清楚口
存放环境符合要求：达标口不达标口
5
消毒药械使用、储存
各种消毒液按要求开启与使用：是□否口
是否有消毒液消毒及存放复用器械：是口否口
4
五.消毒隔离、无菌操作
清洁消毒
环境清洁：是口否口各类物品分区放置合理：是口否口
科室有针对不同物品的清洁消毒制度：齐全□不齐全口
各项消毒工作记录齐全：是□否口
床上的所有织物应一人一换：是口否口
对室内物表环境进行规范清洁消毒：是口否口
保洁用品符合环境要求，分区管理，每日清洁与消毒，干燥保存：是口否□
6
隔离
对特殊感染病人如：朊毒体、气性坏疽、多重耐药菌病人等所有物品做好标识单独处理：是口否口
个人防护用品
根据工作需要配备护目镜或方法：正确□不正确口
2
职业暴露处置流程
有职业暴露处置相关制度，知晓局部处置步骤：正确口不正确口
知晓报告流程：正确口不正确□
2
七、医疗废
物
床单位处理
患者用品一人一更换一消毒或灭菌：是口否口;复用物品放置在污衣袋内；一次性用品按医疗废物处理是口否口
介入室医院感染管理质控表（检查表）
检查项目
检查内容
检查结果
分值
一、管理制
度、工作流
程
管理制度和工作流程
医疗废物、紫外线、消毒液监测记录：有□无口
工作流程符合医院感染防控：是口否口
8
医院感染管理小组
科室成立院感管理小组，职责明确：有口无口 护理小组每月自查记录有口无口
有持续质量改进措施，记录齐全：有口无口
包内、外化学指示物：达标口不达标口
手术器械清洗、消毒效果：达标口不达标口
载物架分类、标识：清楚口不清楚口
存放环境符合要求：达标口不达标口
5
消毒药械使用、储存
各种消毒液按要求开启与使用：是□否口
是否有消毒液消毒及存放复用器械：是口否口
4
五.消毒隔离、无菌操作
医院介入室护理组综合质量考核表
90
IOO
1
目标39
重点环节应急预案知晓率
90
IOO
1
目标40
管道护理执行合格率
90
IOO
1
目标41
输血前双人核对执行合格率
IOO
IOO
1
目标42
输血观察记录执行合格率
IOO
IOO
1
目标43
输血反应应急处理知晓率
98
IOO
1
目标44
输血杳对制度知晓率
98
IOO
1
目标45
正确洗手合格率
98
IOO
1
目标46
护士依法执业上岗执行率
IOO
IOO
1
目标47
优质护理服务执行合格率
95
IOO
1
目标48
优质护理服务的目标和内涵知晓率
96
IOO
1
目标49
护士对科室奖金分配方案知晓率
90
IOO
1
目标50
责任制护理执行合格率
95
IOO
1
目标51
本班岗位职责及工作流程知晓率
90
IOO
1
目标52
患者对责任护士知晓率
IOO
IOO
5
三、护理服务8分
考评内容
扣分
分
侑
扣
介
备
注
护理投诉
发生1例无分
3
护理纠纷
发生1例无分
5
四、病区管理7分
考评内容
扣分
分
宿
扣
备
治疗室及预处理整洁
好1分，差无分
1
病室整治
好1分，差无分
IOO
1
目标39
重点环节应急预案知晓率
90
IOO
1
目标40
管道护理执行合格率
90
IOO
1
目标41
输血前双人核对执行合格率
IOO
IOO
1
目标42
输血观察记录执行合格率
IOO
IOO
1
目标43
输血反应应急处理知晓率
98
IOO
1
目标44
输血杳对制度知晓率
98
IOO
1
目标45
正确洗手合格率
98
IOO
1
目标46
护士依法执业上岗执行率
IOO
IOO
1
目标47
优质护理服务执行合格率
95
IOO
1
目标48
优质护理服务的目标和内涵知晓率
96
IOO
1
目标49
护士对科室奖金分配方案知晓率
90
IOO
1
目标50
责任制护理执行合格率
95
IOO
1
目标51
本班岗位职责及工作流程知晓率
90
IOO
1
目标52
患者对责任护士知晓率
IOO
IOO
5
三、护理服务8分
考评内容
扣分
分
侑
扣
介
备
注
护理投诉
发生1例无分
3
护理纠纷
发生1例无分
5
四、病区管理7分
考评内容
扣分
分
宿
扣
备
治疗室及预处理整洁
好1分，差无分
1
病室整治
好1分，差无分
介入室感染管理质量自查表
是
否
医疗废物
医疗废物分类、收集、包装、转运符合要求。
是
否
上月重点追踪项目
针对上月重点追踪项目督导落实情况
是
否
存在问题
时间：
检查者：
整改措施
落实整改追踪
时间：
检查者
科主任： 护士长： 日期：年 月日
是
否
定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
是
否
一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用。
是
否
厂家器械（外来器械）执行医院管理规定，交消毒供应室清洗、消毒、和灭菌，使用登记记录齐全。
是
否
各种消毒液按要求开启与使用。
是
否
严格执行无菌技术操作原则，连台手术、术中手套破损或污染时应重新外科洗手、更换无菌手套。
是
否
是
否
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。
是
否
科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整
是
否
功能与流程的管理
工作人员、患者、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。
是
否
进入介入室严格按照规定更换手术专用工作衣、鞋、帽、口罩等。
是
否
严格控制进入介入室人员数量，术中门保持关闭
续改进情科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查并记录完整工作人员患者物品出入物流洁污分开按规定线路出进入介入室严格按照规定更换手术专用工作衣鞋帽口功能与流罩等
201年月介入室医院感染管理质量自查记录
检查内容
项目
完成情况
医院感染相关制度落实及持续改进情况
科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80%以上，并记录完整。
否
医疗废物
医疗废物分类、收集、包装、转运符合要求。
是
否
上月重点追踪项目
针对上月重点追踪项目督导落实情况
是
否
存在问题
时间：
检查者：
整改措施
落实整改追踪
时间：
检查者
科主任： 护士长： 日期：年 月日
是
否
定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
是
否
一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用。
是
否
厂家器械（外来器械）执行医院管理规定，交消毒供应室清洗、消毒、和灭菌，使用登记记录齐全。
是
否
各种消毒液按要求开启与使用。
是
否
严格执行无菌技术操作原则，连台手术、术中手套破损或污染时应重新外科洗手、更换无菌手套。
是
否
是
否
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。
是
否
科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整
是
否
功能与流程的管理
工作人员、患者、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。
是
否
进入介入室严格按照规定更换手术专用工作衣、鞋、帽、口罩等。
是
否
严格控制进入介入室人员数量，术中门保持关闭
续改进情科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查并记录完整工作人员患者物品出入物流洁污分开按规定线路出进入介入室严格按照规定更换手术专用工作衣鞋帽口功能与流罩等
201年月介入室医院感染管理质量自查记录
检查内容
项目
完成情况
医院感染相关制度落实及持续改进情况
科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80%以上，并记录完整。
介入手术重要项目术前检查表
项目
查看结果
基本病情
生命体征
□不稳定□稳定
心电图
□未检查□已检查
胸片
□未检查□已检查
心脏彩超
□未检查□已检查
生化常规检查
血常规
□未检查□正常□异常：
尿常规
□未检查□正常□异常：
大便隐血
□未检查□阴性□阳性
肝功能
□未检查□正常□异常：
肾功能
□未检查□正常□异常：
电解质
□未检查□正常□异常：
凝血象
□未检查□正常□异常：
CK-MB
□未检查□正常□异常：
肌钙蛋白
□未检查□正常□异常：
感染相关检查
HIV
□未检查□阴性□阳性
HBV
□未检查□阴性□阳性
梅毒
□未检查□阴性□阳性
物准备情况
阿司匹林
□未服用□服用
氯吡格雷
□未服用□服用
他汀
□未服用□服用
低分子肝素
□未注射□已注射
青霉素皮试
□未作□阴：
术前镇静剂
□未使用□已使用：
手术部位皮肤、血管情况
□正常□异常：
备皮/更衣
□未完成□已完成
术前知情同意签字
□未完成□已完成
其他特殊情况：
主管医生签名：审核签名：
检查日期：年月日
查看结果
基本病情
生命体征
□不稳定□稳定
心电图
□未检查□已检查
胸片
□未检查□已检查
心脏彩超
□未检查□已检查
生化常规检查
血常规
□未检查□正常□异常：
尿常规
□未检查□正常□异常：
大便隐血
□未检查□阴性□阳性
肝功能
□未检查□正常□异常：
肾功能
□未检查□正常□异常：
电解质
□未检查□正常□异常：
凝血象
□未检查□正常□异常：
CK-MB
□未检查□正常□异常：
肌钙蛋白
□未检查□正常□异常：
感染相关检查
HIV
□未检查□阴性□阳性
HBV
□未检查□阴性□阳性
梅毒
□未检查□阴性□阳性
物准备情况
阿司匹林
□未服用□服用
氯吡格雷
□未服用□服用
他汀
□未服用□服用
低分子肝素
□未注射□已注射
青霉素皮试
□未作□阴：
术前镇静剂
□未使用□已使用：
手术部位皮肤、血管情况
□正常□异常：
备皮/更衣
□未完成□已完成
术前知情同意签字
□未完成□已完成
其他特殊情况：
主管医生签名：审核签名：
检查日期：年月日
三甲评审检查内容分类汇总(介入室)
现场 检查
主管 部门 督查
查阅主管部门主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监 管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与安全等方面， 应体现持续改进，每年不少于2次。 抽查医务部门2012年上半年关于手术安全核查与手术风险评 估工作的阶段性总结报告，内容应体现PDCA持续改进的原 则。阶段性总结分析报告原则上应每季度一次。 检查主管部门或质量控制机构对于介入诊疗过程中质量控制 记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员 医疗差错、事故、违规操作记录。 查阅质控核查及整改记录。 查阅主管部门及介入诊疗质量控制部门对人员上岗请的记 录，质量控制会议记录及对存在问题的整改记录。 检查主管部门或质量控制机构持续改进的方案或制度以及相 关记录。 检查主管部门或质量控制部门对介入医师的登记和考评记录 检查主管部门或介入诊疗质量控制会议记录，抽查介入相关 病例的讨论结果，评价适应证及改进意见。 检查医院多部门联合监督管理制度及检查记录 检查医院主管部门和科室对制度落实情况定期检查记录，整 改记录 检查医院主管部门对科室质量管理情况评价、指导记录 检查主管部门或质量控制机构介入诊疗质控工作会议关于适 应证等讨论意见的记录，持续改进的方案或制度以及相关记 录。 检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与岗位职 责落实情况，检查总结和整改措施 检查医院和科室消毒隔离制度流程检查工作记录完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、 合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见 等。 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程， 查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、 协调人。查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的 掌握情况。检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间 的协调与配合情况。 查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记 录。检查重症监护病房(ICU)或 (CCU)的设置、监护和抢救设备 以及相关管理制度和流程。 查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机制、部门、协调 人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临 床应用追踪管理情况，重点是高风险技术项目。 查阅根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范所制定 实施细则文件与管理流程。 查阅医院是否成立介入诊疗相关质量控制中心或小组，查阅 质控工作记录、抽查介入质控工作发现问题及整改情况。抽 查质控工作所涉及的病例。 抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。 检查影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）的工作状况，抽查Ｐ ＡＣＳ中的病例（2例）。 抽查介入诊疗相关人员的培训计划、培训方案及考核成绩和 相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关证明。检查医 师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录及合格证 书。 检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员（共10 人）的规范化操作过程及相关制度。
主管 部门 督查
查阅主管部门主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监 管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与安全等方面， 应体现持续改进，每年不少于2次。 抽查医务部门2012年上半年关于手术安全核查与手术风险评 估工作的阶段性总结报告，内容应体现PDCA持续改进的原 则。阶段性总结分析报告原则上应每季度一次。 检查主管部门或质量控制机构对于介入诊疗过程中质量控制 记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员 医疗差错、事故、违规操作记录。 查阅质控核查及整改记录。 查阅主管部门及介入诊疗质量控制部门对人员上岗请的记 录，质量控制会议记录及对存在问题的整改记录。 检查主管部门或质量控制机构持续改进的方案或制度以及相 关记录。 检查主管部门或质量控制部门对介入医师的登记和考评记录 检查主管部门或介入诊疗质量控制会议记录，抽查介入相关 病例的讨论结果，评价适应证及改进意见。 检查医院多部门联合监督管理制度及检查记录 检查医院主管部门和科室对制度落实情况定期检查记录，整 改记录 检查医院主管部门对科室质量管理情况评价、指导记录 检查主管部门或质量控制机构介入诊疗质控工作会议关于适 应证等讨论意见的记录，持续改进的方案或制度以及相关记 录。 检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与岗位职 责落实情况，检查总结和整改措施 检查医院和科室消毒隔离制度流程检查工作记录完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、 合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见 等。 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程， 查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、 协调人。查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的 掌握情况。检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间 的协调与配合情况。 查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记 录。检查重症监护病房(ICU)或 (CCU)的设置、监护和抢救设备 以及相关管理制度和流程。 查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机制、部门、协调 人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临 床应用追踪管理情况，重点是高风险技术项目。 查阅根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范所制定 实施细则文件与管理流程。 查阅医院是否成立介入诊疗相关质量控制中心或小组，查阅 质控工作记录、抽查介入质控工作发现问题及整改情况。抽 查质控工作所涉及的病例。 抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。 检查影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）的工作状况，抽查Ｐ ＡＣＳ中的病例（2例）。 抽查介入诊疗相关人员的培训计划、培训方案及考核成绩和 相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关证明。检查医 师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录及合格证 书。 检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员（共10 人）的规范化操作过程及相关制度。
介入导管室医院感染管理工作检查表
手术器械使用后送消毒供应中心统一处置（是否）
传染病人安置在最后手术，术毕做好终末处理
（是否）
4、职业防护
个人防护到位（是否）
职业暴露后及时、规范处理（是否）
5、监测
规范监测（是否）
结果达标（是否）
6、医疗废物
分类规范（是否）
存放规范（是否）
记录规范（是否）
检查日期检查者
介入导管室医院感染管理工作检查表
1、人员管理
工作人员与病员分通道进出（是否）
工作人员入室需更衣、换鞋、戴帽子（是否）
患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员禁止手术（是否）
非工作人员不得随意进入工作区（是否）
2、环境及物品管理
室内保持清洁、整齐、干燥（是否）
手术间空气定时消毒并规范记录（是否）
每日手术开始前对手术间物体表面清水擦拭
（是否）
两台手术之间做好清洁、消毒工作（是否）
每日手术结束后对手术间进行清洁、消毒（是否）
每周彻底清洁并消毒手术间（是否）
无菌物品存放规范，在有效期内使用（是否）
一次性无菌医疗用品一次性使用（是否）
可重复使用的无菌器械一人一用一灭菌（是否）
保洁工具存放、使用、消毒规范（是否）
保洁员掌握相关消毒隔离知识 （是 否）
感染性被服密闭运送 （是 否）
3、工质量
严格执行无菌技术操作规程（是否）
操作前应进行外科手消毒（是否）
手术人员做好职业防护，不得随意出入手术间
（是否）
非手术者与手术者保持30CM以上距离（是否）
手术间门在手术过程中应保持关闭（是否）
使用无菌物品时，检查外包装的完整和灭菌有效期（是否）
无菌、清洁、污染物品分开放置（是否）
传染病人安置在最后手术，术毕做好终末处理
（是否）
4、职业防护
个人防护到位（是否）
职业暴露后及时、规范处理（是否）
5、监测
规范监测（是否）
结果达标（是否）
6、医疗废物
分类规范（是否）
存放规范（是否）
记录规范（是否）
检查日期检查者
介入导管室医院感染管理工作检查表
1、人员管理
工作人员与病员分通道进出（是否）
工作人员入室需更衣、换鞋、戴帽子（是否）
患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员禁止手术（是否）
非工作人员不得随意进入工作区（是否）
2、环境及物品管理
室内保持清洁、整齐、干燥（是否）
手术间空气定时消毒并规范记录（是否）
每日手术开始前对手术间物体表面清水擦拭
（是否）
两台手术之间做好清洁、消毒工作（是否）
每日手术结束后对手术间进行清洁、消毒（是否）
每周彻底清洁并消毒手术间（是否）
无菌物品存放规范，在有效期内使用（是否）
一次性无菌医疗用品一次性使用（是否）
可重复使用的无菌器械一人一用一灭菌（是否）
保洁工具存放、使用、消毒规范（是否）
保洁员掌握相关消毒隔离知识 （是 否）
感染性被服密闭运送 （是 否）
3、工质量
严格执行无菌技术操作规程（是否）
操作前应进行外科手消毒（是否）
手术人员做好职业防护，不得随意出入手术间
（是否）
非手术者与手术者保持30CM以上距离（是否）
手术间门在手术过程中应保持关闭（是否）
使用无菌物品时，检查外包装的完整和灭菌有效期（是否）
无菌、清洁、污染物品分开放置（是否）
最新421介入诊疗与持续改进自查表格汇总
421介入诊疗管理与持续改进自查表格
医技组自查报告—介入诊疗管理与持续改进1.是否达标的描述：
2确定等级的描述：
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢4
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢5
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢6
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢8
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9。
介入室质控表
5
现场查看
一次性导管导丝使用后毁型，废物转移交接记录内容符合要求
5
重点查看：锐器、导管、导丝的管理，无重复使用
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理符合要求
5
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
7
现场考核培训知识掌握情况
二、按手术室管理原则进行管理，布局功能流程合理
10
设污染区、清洁区、无菌区，分区明确有醒目标识
医务人员进入导管室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩
10
现场查看：布局流程，
门关的管理，医务人员出入无菌区域是否换装等
三、严格遵守导管介入室感染管理制度和预防控制措施
60
有导管介入室医院感染管理制度并落实
介入室院感质控检查评分标准
日期得分
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
15
建立医院感染管理小组职责明确，检查院感质控组工作情况
8
现场考核职责知晓情况，工作计划安排，每周质控自查及整改情况，对院感管理工作有整改意见和落实记录。
院感知识培训学习，培训率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
7须行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测并记录
5
现场抽查：手术通知单，对阳性病人管理
手术人员不佩戴通讯设施，洁具的管理到位
6
现场抽查：手术人员手机、通讯的管理
对室内物品及洁具的消毒管理执行情况
医务人员严格遵循无菌操作规范，防护用品配备到位，规范执行标准预防
7
现场查看：1名医务人员无菌操作、隔离措施的执行，防护用品的配置使用和标准预防执行情况
现场查看
一次性导管导丝使用后毁型，废物转移交接记录内容符合要求
5
重点查看：锐器、导管、导丝的管理，无重复使用
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理符合要求
5
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
7
现场考核培训知识掌握情况
二、按手术室管理原则进行管理，布局功能流程合理
10
设污染区、清洁区、无菌区，分区明确有醒目标识
医务人员进入导管室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩
10
现场查看：布局流程，
门关的管理，医务人员出入无菌区域是否换装等
三、严格遵守导管介入室感染管理制度和预防控制措施
60
有导管介入室医院感染管理制度并落实
介入室院感质控检查评分标准
日期得分
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
15
建立医院感染管理小组职责明确，检查院感质控组工作情况
8
现场考核职责知晓情况，工作计划安排，每周质控自查及整改情况，对院感管理工作有整改意见和落实记录。
院感知识培训学习，培训率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
7须行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测并记录
5
现场抽查：手术通知单，对阳性病人管理
手术人员不佩戴通讯设施，洁具的管理到位
6
现场抽查：手术人员手机、通讯的管理
对室内物品及洁具的消毒管理执行情况
医务人员严格遵循无菌操作规范，防护用品配备到位，规范执行标准预防
7
现场查看：1名医务人员无菌操作、隔离措施的执行，防护用品的配置使用和标准预防执行情况
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2.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌①（是 否）及存放规定②（是 否），符合要求③（是 否）
3.特殊感染病人的手术间标识醒目①（是 否），定期对空气质量、环境等进行监测②，有记录③（是 否）
4.工作区域每24小时清洁消毒一次①（是 否）。连台手术之间、当天手术全部完毕后及时进行清洁、消毒处理②（是 否）
3、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规（是 否 ）
4、有护理人员相应的岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定（是 否 ）
5、科室有依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度（是 否 ）
6、检查护理人员经过危重症护理理论和技术培训并考核合格（是 否 ）
7、检查各监护室有针对危重症患者病情变化的风险评估和安全防护措施（是 否 ）
For personal use only in study and research; not for commercial use
新疆自治区人民医院北院2013年第二季度护理质量检查表（介入导管室）
检查时间： 年 月 日督查者：检查 内Fra bibliotek容存在问题
一.综合管理
1.布局合理、分区明确①（是 否），标识清楚②（是 否），各工作区域功能与实际工作内容保持一致③（是 否）
6.有紧急护理人资源调配执行方案①（是 否）、根据临床需要，能提供24h介入诊疗服务②（是 否）
7.抢救车管理规范①（是 否），抢救物品仪器设备性能完好②（是 否），处于应急备用状态③（是 否）
8.有护理安全（不良）事件主动上报的制度①（是 否）及记录②（是 否）
二.消毒隔离：
1.有感染预防与控制管理制度①（是 否）及质量控制标准②（是 否），并对工作人员进行培训③（是 否）、考核监督④（是 否），有记录⑤（是 否），医务人员手卫生执行率100%⑥（是 否）
以下无正文
13、科室有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（是 否 ）
14、科室有观察，了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（是 否 ）
15、有输血反应处理预案，报告，处理制度与流程（是 否 ）
16、科室有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（是 否 ）
17、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用（是 否 ）
24、科室有压疮诊疗与护理规范（是 否 ）
科室签字：
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
5.有职业暴露的应急预案①（是 否），处置流程②（是 否）
6.每月对手术间刷手等进行细菌培养①有记录②（是 否）
7.医疗废物管理处理符合规范（是 否）
三.质量控制：
1.有手术患者交接制度①并执行②（是 否）
2.使用腕带身份识别方法等确认患者身份①实际执行率100%②（是 否）
3.遵医嘱正确为手术患者实施用药①和治疗服务②（是 否）
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
18、科室有定期护理查房、病例讨论制度（是 否 ）
19、科室有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度（是 否 ）
20、科室有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（是 否 ）
21、科室有护理操作技术培训计划并落实到位（是 否 ）
22、科室有紧急情况下使用口头遗嘱的相关制度与流程（是 否 ）
23、科室有临床危急值报告制度及流程（是 否 ）
8、科室有危重症护理常规，技术规范（见临床护理技术指南2011版）工作流程，应急预案（是 否 ）
9、科室有危重症患者的风险评估，安全护理制度和措施（是 否 ）
10、科室有围手术期护理常规（是 否 ）
11、查手术病人的术前手术访视，术后指导记录及病区健康教育与质控记录（是 否 ）
12、科室有医嘱查对及处理流程（是 否 ）
4.护士戴口罩①、戴帽子②、戴手套③、穿铅衣④、术中配合主动熟练⑤、器械敷料摆放顺序符合无菌要求⑥（是 否）
5.术中巡视病人①保护病人隐私②体位舒适③术中有各种安全防护措施④（是 否）
有严格的输血核查制度并执行①（是 否），护理记录符合要求②（是 否）
手术登记及时准确①（是 否），手术记录单真实、准确、完整，符合要求②（是 否），植入体内的假体、支具等条码均有原始登记③（是 否）
2.工作人员着装①、外出②符合要求（是 否）
3.有科室质量与安全管理小组①（是 否）并运行②（是 否），对存在问题有反馈和整改③（是 否），体现持续改进④（是 否）
4.有管理制度①（是 否）、工作制度②（是 否）、岗位职责③（是 否）和操作常规④（是 否），提问护理人员知晓程度⑤（知晓 不知晓）
5.有护理人员培训方案和培训计划①（是 否），培训内容体现与资质要求相符②（是 否），并有培训考核记录③（是 否）及效果追踪④（是 否）
各项无菌操作符合要求①（是 否），手术后各种导管管标识清楚②（是 否）
保证各种气体安全使用①（是 否），标识清楚②（是 否）
每月完成导管室介入手术患者对导管室护理工作的满意度调查①及记录②（是 否）
四、护理文档专项检查：
1、科室有护理常规和操作规范并及时修订（是 否 ）
2、科室对护理核心制度（分级护理，查对，交接班，安全输血等制度）和岗位职责有培训和考核 （是 否 ）
3.特殊感染病人的手术间标识醒目①（是 否），定期对空气质量、环境等进行监测②，有记录③（是 否）
4.工作区域每24小时清洁消毒一次①（是 否）。连台手术之间、当天手术全部完毕后及时进行清洁、消毒处理②（是 否）
3、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规（是 否 ）
4、有护理人员相应的岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定（是 否 ）
5、科室有依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度（是 否 ）
6、检查护理人员经过危重症护理理论和技术培训并考核合格（是 否 ）
7、检查各监护室有针对危重症患者病情变化的风险评估和安全防护措施（是 否 ）
For personal use only in study and research; not for commercial use
新疆自治区人民医院北院2013年第二季度护理质量检查表（介入导管室）
检查时间： 年 月 日督查者：检查 内Fra bibliotek容存在问题
一.综合管理
1.布局合理、分区明确①（是 否），标识清楚②（是 否），各工作区域功能与实际工作内容保持一致③（是 否）
6.有紧急护理人资源调配执行方案①（是 否）、根据临床需要，能提供24h介入诊疗服务②（是 否）
7.抢救车管理规范①（是 否），抢救物品仪器设备性能完好②（是 否），处于应急备用状态③（是 否）
8.有护理安全（不良）事件主动上报的制度①（是 否）及记录②（是 否）
二.消毒隔离：
1.有感染预防与控制管理制度①（是 否）及质量控制标准②（是 否），并对工作人员进行培训③（是 否）、考核监督④（是 否），有记录⑤（是 否），医务人员手卫生执行率100%⑥（是 否）
以下无正文
13、科室有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（是 否 ）
14、科室有观察，了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（是 否 ）
15、有输血反应处理预案，报告，处理制度与流程（是 否 ）
16、科室有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（是 否 ）
17、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用（是 否 ）
24、科室有压疮诊疗与护理规范（是 否 ）
科室签字：
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
5.有职业暴露的应急预案①（是 否），处置流程②（是 否）
6.每月对手术间刷手等进行细菌培养①有记录②（是 否）
7.医疗废物管理处理符合规范（是 否）
三.质量控制：
1.有手术患者交接制度①并执行②（是 否）
2.使用腕带身份识别方法等确认患者身份①实际执行率100%②（是 否）
3.遵医嘱正确为手术患者实施用药①和治疗服务②（是 否）
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
18、科室有定期护理查房、病例讨论制度（是 否 ）
19、科室有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度（是 否 ）
20、科室有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（是 否 ）
21、科室有护理操作技术培训计划并落实到位（是 否 ）
22、科室有紧急情况下使用口头遗嘱的相关制度与流程（是 否 ）
23、科室有临床危急值报告制度及流程（是 否 ）
8、科室有危重症护理常规，技术规范（见临床护理技术指南2011版）工作流程，应急预案（是 否 ）
9、科室有危重症患者的风险评估，安全护理制度和措施（是 否 ）
10、科室有围手术期护理常规（是 否 ）
11、查手术病人的术前手术访视，术后指导记录及病区健康教育与质控记录（是 否 ）
12、科室有医嘱查对及处理流程（是 否 ）
4.护士戴口罩①、戴帽子②、戴手套③、穿铅衣④、术中配合主动熟练⑤、器械敷料摆放顺序符合无菌要求⑥（是 否）
5.术中巡视病人①保护病人隐私②体位舒适③术中有各种安全防护措施④（是 否）
有严格的输血核查制度并执行①（是 否），护理记录符合要求②（是 否）
手术登记及时准确①（是 否），手术记录单真实、准确、完整，符合要求②（是 否），植入体内的假体、支具等条码均有原始登记③（是 否）
2.工作人员着装①、外出②符合要求（是 否）
3.有科室质量与安全管理小组①（是 否）并运行②（是 否），对存在问题有反馈和整改③（是 否），体现持续改进④（是 否）
4.有管理制度①（是 否）、工作制度②（是 否）、岗位职责③（是 否）和操作常规④（是 否），提问护理人员知晓程度⑤（知晓 不知晓）
5.有护理人员培训方案和培训计划①（是 否），培训内容体现与资质要求相符②（是 否），并有培训考核记录③（是 否）及效果追踪④（是 否）
各项无菌操作符合要求①（是 否），手术后各种导管管标识清楚②（是 否）
保证各种气体安全使用①（是 否），标识清楚②（是 否）
每月完成导管室介入手术患者对导管室护理工作的满意度调查①及记录②（是 否）
四、护理文档专项检查：
1、科室有护理常规和操作规范并及时修订（是 否 ）
2、科室对护理核心制度（分级护理，查对，交接班，安全输血等制度）和岗位职责有培训和考核 （是 否 ）