内听道处理技术在听神经瘤术中对面神经功能保护 - 副本
【看图说手术-听神经瘤】听神经瘤手术中的细节处理之“磨除内听道”
【看图说⼿术-听神经瘤】听神经瘤⼿术中的细节处理
之“磨除内听道”
对于听神经瘤切除⼿术中，有⼀个环节⾮常重要，就是磨除内听道，显露内听道内的肿瘤。
结合⼀个听神经瘤的病例，通过罗列⼿术录像的截屏，详细介绍内听道磨除的步骤和细节处理。
这是⼀例30岁男性病⼈，从12岁开始出现左侧听⼒下降，并呈进⾏性恶化，直⾄完全丧失。
因为肿瘤位于内听道深部，且体积较⼩，因为听⼒已丧失，应该适合放射外科治疗，但患者本⼈强烈要求⼿术切除治疗。
⼿术前，要⾮常详细的了解内听道的相关⾻性结构，并仔细测量⽿蜗、半规管与内听道开⼝的距离。
因为内听道⽓房位置较为靠内侧，所以磨除内听道时⼀定会开放，这样肿瘤切除后需要进⾏肌⾁的填塞和⽣物蛋⽩胶固定以防⽌脑脊液漏。
显露内听道内⼝后，“H”型切开内听道后⽅的硬脑膜，外侧距离内⽿孔不超过1cm 先⽤⾼速磨钻（花钻）磨开内听道上壁注意使⽤⽣理盐⽔不断冲洗钻头，并采取间断研磨的⽅式，以避免神经的热损伤。
磨除内听道⾻质时，范围应略⼴泛⼀些，切忌局限于⼀处反复研磨⽽形成沟槽。
撬开内听道上⽅的⾻质这时，已⽤⾼速磨钻（花钻）完成内听道⼀侧⾻质的磨除
磨到下⽅时，要注意避开颈静脉球。
这时，需使⽤⾦刚钻，并不断冲⽔，避免损伤颈静脉球。
⾯神经往往位于硬膜囊的前下⽅，⾃上⽅研磨时应注意避免⾯神经的损伤。
磨除范围的标准应为：肿瘤的硬膜囊暴露超过180°。
内听道外侧磨除的范围应根据术前CT的情况⽽定。
如果，能在神经内镜辅助下进⾏⼿术，磨除的范围⼀般不必超过1cm。
完成内听道⾻质的磨除后，打开内听道内肿瘤的硬膜囊。
2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案
2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案备考题一：1. 外展神经通过哪个孔道进入海绵窦A 破裂孔B 内听道C 颈静脉孔D Dorello管E小脑幕裂孔正确答案：D解题思路：外展神经发自桥脑下缘的桥延沟，向前经岩床韧带、岩尖和鞍背三者之间的Dorello管进入海绵窦。
2. 颅内压增高的诊断根据是A 剧烈头痛B 喷射性呕吐C 视乳头水肿D 癫痫发作E X线片显示脑回压迹加深正确答案：C解题思路：此题无解题思路3. 脑脓肿可分为A 耳性、血性(转移性)、外伤性、结核性B 耳性、血性、外伤性、结核性、隐性C 耳性、血性、外伤性、鼻性、结核性D 耳性、血性、外伤性、鼻性、隐性E 耳性、血性、化脓性、结核性、真菌性正确答案：D解题思路：脑脓肿按其感染来可分为耳性、血性(转移性)、鼻性、外伤性和不清楚来的隐性;判断其来，在得到病原体培养结果之前，根据来中常见的致病菌经历性选择抗生素有重要意义。
4. 有关脑白质与灰质血流量的差异，以下哪项是正确的A 白质血流量是灰质的三倍B 灰质血流量是白质的三倍C 白质血流量是灰质的二倍D 灰质血流量是白质的二倍E 白质血流量比灰质略多正确答案：B解题思路：正常脑组织血流量(rCBF)为50.10ml/(100g g/min)，脑灰质血流量明显大于白质，灰质血流量为74.5ml/(100g/min)，白质血流量为.8ml/(100 g/min)，灰质血流量是白质的三倍。
5. 视网膜的神经节细胞纤维哪部分经视穿插进入对侧视束A 颞侧B 鼻侧C 上半部D 下半部E 全部正确答案：B解题思路：只有视网膜鼻侧纤维经视穿插至对侧视束。
6. 左侧偏瘫、右侧面神经麻木病变在A 右内囊B 右延髓C 右脑桥D 左延髓E 左中脑正确答案：C解题思路：此题无解题思路7. 对于头皮血肿，以下错误的选项是A 皮下血肿体积小，中心稍软，周边硬，有时误认为凹陷骨折B 帽状腱膜下血肿可前至眉弓，后至枕外粗隆与上项线C 骨膜下血肿不可抽吸，应给予加压包扎治疗D 各类血肿均可采取早期冷敷，～48小时后热敷方法处理E 宏大帽状腱膜下血肿可采用抽吸后加压包扎正确答案：C解题思路：骨膜下血肿可在严格消毒下抽吸淤血1～2次即可康复，但忌加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内。
听神经鞘瘤怎样治疗？
听神经鞘瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍听神经鞘瘤的治疗方法，治疗听神经鞘瘤常用的西医疗法和中医疗法。
听神经鞘瘤应该吃什么药。
*听神经鞘瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗听神经鞘瘤的治疗以手术为主要选择。
手术有三种基本入路：即枕下入路、颅中窝入路和经迷路入路。
经迷路入路由于内耳破坏，无法保存听力。
经颅中窝入路，首先需要处理的是内听道上壁，可以充分显露内听道内的耳蜗神经、面神经、前庭神经和内耳的供应血管，这对于耳蜗神经和迷路动脉的保护非常有利。
但这种入路视野狭小，骨性标志不易识别，小脑脑桥角的解剖结构显露差。
出血不易控制，颞叶牵拉明显，所以该手术入路有较大的局限性。
有研究者认为此入路只适合于年龄小、肿瘤位于内听道内或肿瘤在内听道外直径不超过1cm的病例，而且术前病人有良好的听力。
枕下入路是常为神经外科医师所采用，主要原因解剖显露好，肿瘤与脑干和内听道的关系显示较为清楚，适合于所有不同大小的听神经肿瘤手术，加之高速电钻提供更为便利的工具来磨除内听道后壁，电生理对脑神经功能的监测技术，可望在21世纪初期降低小脑脑桥角这一危险三角的听神经瘤手术死亡率，同时还会有更高的提供面、听神经的保全技术。
听神经鞘瘤患者的处理主要有3种方案：显微手术全切术;立体定向放射治疗和随访观察。
年轻患者且证实肿瘤正在不断增长者，是治疗的绝对适应证;70岁及70岁以上的老年患者，无明显症状且系列影像学资料显示肿瘤无增大者，应定期观察并行影像学随访。
在大多数国家，根据上述原则对需手术治疗的患者，最常用的手术入路是经枕下入路，其次为经迷路入路。
神经外科医师倾向于前者，而神经耳科医师则倾向于后者。
手术需考虑一些内科危险因素及同时伴发的内科情况，如充血性心衰、尿毒症等。
如果以前曾做过一次手术，如曾经枕下入路行肿瘤的不完全切除术，则本次手术最好改为经迷路入路(反之亦然)，这样可以避免手术通过瘢痕组织或蛛网膜粘连。
存在脑积水可影响听神经鞘瘤的处理。
听神经瘤手术技巧
耳蜗神经保护
脑干及重要血管保护
脑干及重要血管如基底动脉、小脑上 动脉等，在切除听神经瘤时应避免损 伤，以免引起严重并发症。
耳蜗神经是听觉传导通路的重要组成 部分，在切除听神经瘤时应尽可能保 留耳蜗神经，以保留患者残余听力。
术中神经监测技术应用
面神经功能监测
采用面神经监测仪监测面神经功能，及时发现并处理面神经损伤。
包括常规术前检查（如血常规、凝血功能、心电图等），术前禁食禁水，备皮备 血，以及根据具体情况进行抗生素皮试等准备工作。同时，需要与患者及家属充 分沟通，解释手术风险及术后注意事项，签署手术同意书。
PART 02
手术入路选择及解剖要点
常用手术入路介绍
经枕下入路
适用于主体位于内听道内的小型 听神经瘤，通过磨除枕骨大孔后 缘及部分寰椎后弓，显露并切除
双极电凝
使用双极电凝可以有效地 止血，并减少对周围组织 的热损伤。
填塞止血
对于较大的血管或出血点 ，可以使用止血纱布或明 胶海绵进行填塞止血。
冲洗液止血
使用含有止血药物的冲洗 液可以有效地控制手术中 的出血。
肿瘤切除原则及策略
完整切除
在保证安全的前提下，尽可能 完整地切除肿瘤，以减少复发
的风险。
分块切除
听觉脑干反应监测
采用听觉脑干反应监测仪监测耳蜗神经功能，评估患者听力保留情况。
并发症预防策略
颅内感染预防
严格无菌操作，术后合 理使用抗生素，预防颅
内感染。
脑脊液漏预防
严密缝合硬脑膜，防止 脑脊液漏发生。
颅内血肿预防
术后密切观察患者病情 变化，及时发现并处理
颅内血肿。
面瘫预防
术中仔细辨认并保护面 神经，预防面瘫发生。
听神经瘤手术切除术中面神经电生理监测与保护
听神经瘤手术切除术中面神经电生理监测与保护刘会林;邓大丽;喻廉;王黎【摘要】目的分析听神经瘤患者术中面神经监测技术以及在显微外科联合应用的手术中面神经保留、预后情况分析.方法安徽医科大学附属省立医院手术切除179例听神经瘤患者,对术中面神经监测情况以及术后面神经保留情况的回顾性分析.结果 179例听神经瘤患者,术后面神经功能保留率83%,解剖保留率96%; 其中听神经瘤最大直径大于等于4.0 cm有88例,小于4.0 cm 91例.结论随着人们生活质量不断的提高,听神经瘤治疗目的不再仅仅是切除肿瘤延长生命,而是要求在尽可能彻底切除肿瘤的同时完整保留面神经功能作为听神经瘤治疗最佳效果.术中面神经监测技术和显微内镜的联合应用,以及手术者经验的不断丰富,可以大大提高听神经瘤手术时面神经保留率.%Objective To study nerve monitor techniques use in the cerebellopontine angle tumour microsurgical surgery. Methods One hundred and seventy - nine patients with acoustic neuromas, admitted to our hospital from Jan 1 to Dec 30, were restrospectively analyzed. Acoustic neurinomas was removed with suboccipital retrosigmoid approach and microsurgical technique, during face nerve EMG monitoring. The facial nerve was stimulated current at the end of operation. Results Total separation was achieved in 179 patiens. The function of facial nerve was preserved in 148 cases( 83% ) and the facial nerve was preserved anatomically in 172 cases( 96% ). AN≤4 cm was in 91 patients and AN >4 cm in 88 patients. Conclusion With the quality of life rising, the treatment of acoustic neuromas would be no longer merely resection and demand of prolonging life, but also protecting facial nerve. Application ofintraoperative facial nerve monitoring jointing with microscopic endoscopic can greatly prevent facial nerve damage during resection of acoustic neuromas.【期刊名称】《安徽医学》【年(卷),期】2012(033)003【总页数】3页(P263-265)【关键词】听神经瘤;面神经肌电图;面神经功能评价;显微外科【作者】刘会林;邓大丽;喻廉;王黎【作者单位】30061,合肥,安徽医科大学附属安徽省立医院立体定向神经外科研究所;30061,合肥,安徽医科大学附属安徽省立医院神经内科;30061,合肥,安徽医科大学附属安徽省立医院立体定向神经外科研究所;30061,合肥,安徽医科大学附属安徽省立医院立体定向神经外科研究所【正文语种】中文听神经瘤是颅内桥小脑角区常见良性肿瘤，起病缓慢，多为单侧性发病。
听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展
第50卷第1期第129页2021年2月 华中科技大学学报(医学版)A c t aM e dU n i vS c iT e c h n o lH u a z h o n gV o l .50 N o .1 P .129F e b . 2021吕 方,男,1993年生,博士研究生,E -m a i l :l y u f a n g2020@o u t l o o k .c o mә通讯作者,C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ,E -m a i l :z f c n e u r o s u r g e r y @163.c o m听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展吕 方1, 赵 振1, 钟玉馨2, 张方成1ә华中科技大学同济医学院附属协和医院1神经外科2神经内科,武汉 430022摘要 近年来随着影像学技术的发展,颅内肿瘤检出率逐年上升,对颅内肿瘤的手术治疗手段也越来越多样化㊂在切除肿瘤的前提下,尽可能避免相关并发症成为手术者的重要目标㊂听神经瘤(v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ,V S )是颅内桥小脑角区最常见的肿瘤,且所在区域解剖关系复杂,常与重要神经血管相毗邻㊂因此V S 手术成为神经外科最有挑战性的手术之一㊂而面神经(f a c i a l n e r v e ,F N )常与V S 紧密相邻,因此,在术中F N 极易被损伤,进而导致面瘫等并发症㊂该文对V S 手术中F N 功能保护的操作方法㊁技术手段和现阶段的研究进展进行了综述㊂关键词:听神经瘤; 面神经功能保护中图分类号:R 739.41;R 651.1 D O I :10.3870/j.i s s n .1672-0741.2021.01.025R e s e a r c hP r o g r e s s o f F a c i a lN e r v eF u n c t i o nP r o t e c t i o n i nV e s t i b u l a r S c h w a n n o m a S u r g e r yL vF a n g 1,Z h a oZ h e n 1,Z h o n g Yu x i n 2e t a l 1D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y ,2D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,U n i o n H o s pi t a l ,T o n g j iM e d i c a lC o l l e g e ,H u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,W u h a n430022,C h i n a A b s t r a c t T h e i n c i d e n c e o f i n t r a c r a n i a l t u m o r s i s i n c r e a s i n g i n r e c e n t y e a r sw i t h t h e d e v e l o p m e n t o f i m a g i n g t e c h n i qu e s a n d t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f t h e s e t u m o r s i sb e c o m i n gg r o w i n g l y d i v e r s e .A p a r t f r o mt h e p r i m a r y t a s ko f r e m o v i n g th e t u m o r ,o n e m a j o r c o n c e r n f o r t h e o p e r a t o r i s t o a v o i d a l l p o s s i b l e c o m pl i c a t i o n s .V e s t i b u l a r s c h w a n n o m a (V S )i s t h em o s t c o m m o n i n t r a c r a -n i a l t u m o r i n c e r e b e l l o p o n t i n e a n g l ea n d i s l o c a t e d i na na r e aw i t hc o m p l e xa n a t o m i c a l s t r u c t u r e s ,o f t e na d j a c e n t t o i m po r t a n t c r a n i a l n e r v e s a n dv e s s e l s .T h i sm a k e sV S s u r g e r y o n e o f t h em o s t c h a l l e n g i n gp r o c e d u r e s i nn e u r o s u r g e r y.F a c i a l n e r v e (F N )i s o f t e n i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h eV S a n d i s t h e r e f o r e l i a b l e t o i n t r a o p e r a t i v e d a m a g e ,w h i c hm a y l e a d t o c o m pl i c a t i o n s s u c h a s f a c i a l p a l s y .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e o p e r a t i v em e t h o d s ,t e c h n i c a l t o o l s a n dc u r r e n t r e s e a r c h p r o gr e s s i n t h e p r o t e c t i o no f f a c i a l n e r v e f u n c t i o nd u r i n g V Ss u r g e r y.K e y wo r d s v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ; f a c i a l n e r v e f u n c t i o n p r o t e c t i o n 听神经瘤(v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ,V S )又名前庭神经施万细胞瘤,是一种组织学呈良性的施万细胞鞘瘤,通常被认为来源于前庭神经下支[1]㊂其作为最常见的颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤总数的6%~8%[1-2]㊂随着影像学,尤其是M R I 技术的快速发展,V S 的年检出率不断上升,且确诊时肿瘤的大小在逐步下降[3]㊂其临床症状类型较多,且与肿瘤大小有着密切的关系㊂V S 的治疗目前主要分为观察疗法㊁立体定向放射疗法㊁手术治疗和多模式联合治疗[1]㊂近些年也逐渐出现了神经内镜手术和神经导航技术,为V S 手术提供了多样化的选择㊂面神经(f a c i a l n e r v e ,F N )靠近膝状神经节的部分缺少神经鞘膜,并且供血血管不丰富,所以极易在手术时受到损伤[4]㊂因此,目前在V S 治疗中,最大限度切除肿瘤的同时保护患者的F N 功能成为了首要目标㊂本文对V S 手术中F N 功能保护的相关研究进行综述,以期为临床诊治提供参考㊂1 F N 功能保护概述1985年H o u s e 和B r a c k m a n n [5]提出了 H o u s e -B r a c k m a n n (H -B )量表 对F N 功能进行临床分级,按照F N 功能障碍的程度将其分为6级㊂这一量表的提出,一定程度上统一了F N 功能分级的标准㊂而根据已发表的文章中的观点[6],通常术后患者具有H -B Ⅰ至Ⅱ级的F N 功能才会被认为是保留了其功能或者功能良好,多数学者总结术后F N 功能保留情况是通过随访统计术后半年至1年F N 功能达到H -BⅠ至Ⅱ级的患者占调查中所有手术患者的百分比㊂据报道[7-19],V S 手术中F N 解剖保留率为90%~100%,在大型肿瘤(直径>25m m )中可达90%以上,在中型肿瘤(直径15~25m m )中可接近99%㊂在F N 功能保护方面,S a m i i 等对200名接受手术治疗的V S 患者进行平均24个月的随访,统计称F N功能保留率达到81%㊂另有文献称[1],出现面瘫的概率与V S大小密切相关,在直径<15m m 的肿瘤中,面瘫的比率为3.3%~11.5%;直径是15 ~30m m的肿瘤为6.1%~17.3%;直径>30m m 的肿瘤为30.2%~42.5%㊂同样与面瘫有相关性的还包括手术入路㊂治疗V S的基本手术入路主要有颅中窝入路㊁乙状窦后入路和经迷路入路㊂对于单纯内听道内肿瘤,乙状窦后入路的面瘫发生率为4%,颅中窝入路为16.7%;对于直径小于15m m的V S,颅中窝入路的面瘫发生率为3.3%,迷路入路为11.5%,乙状窦后入路为7.2%;直径在15~30m m之间的肿瘤,乙状窦后入路的面瘫发生率是6.1%,颅中窝入路是17.3%,迷路入路是15.8%;而直径大于30m m的肿瘤,乙状窦后入路是30.2%,迷路入路是42.5%[1]㊂大型V S的切除程度对术后F N功能也有着较大影响㊂G u r g e l等[20]研究发现,对大型V S行手术全切除,1年后随访显示F N功能保留率为27%~ 58%,近全切除的患者F N功能保留率可达到85.7%~95%㊂I w a i等[21]在随访14例大型V S行囊内切除的患者发现,术后F N功能保留率达71%,肿瘤残留部分行伽马刀治疗随访平均32个月后,F N功能保留率到达85.7%㊂尽管手术的目的大多是全切肿瘤,但是F N功能保护的重要性是第一位的,要放在肿瘤切除程度前面优先考虑[16-18]㊂因此对于大型以及与F N粘连非常紧密的肿瘤,进行近全切除或次全切除后,再进行随访观察或追加伽马刀治疗都是可以考虑的选择㊂这种治疗策略相比于全切肿瘤更能降低F N功能受损的风险[22-23]㊂2术中F N保护要点与损伤后修复在手术中过大的肿瘤压迫F N时,需要进行的面神经与肿瘤分离㊁电凝止血㊁神经牵拉等操作会加重对F N的损伤,常导致术后出现面部瘫痪[24]㊂F N 的功能与患者术后的生存质量息息相关,因此V S 的手术原则是最大程度切除病灶的同时尽可能保留F N功能的完整性,所以术中F N的保护以及F N损伤后修复对于外科医生来说是一个挑战㊂为了最大程度地减少F N的损伤,目前术中采取以下几种避免F N损伤的措施[25-28]:①脑室穿刺外引流或打开枕大池蛛网膜下腔充分释放出脑脊液,有效降低颅内压㊂②在F N电生理监测下分离肿瘤与神经,观察电活动变化,波幅波动时轻柔操作甚至停止操作㊂③分离肿瘤与神经时尽量锐性分离㊂④在血管保护方面,术中应减少电凝,此外应在距神经大于5m m 或者电流在0.5m A内进行电灼,以免损伤血管,因为维持神经血液供应对术后神经功能恢复至关重要㊂另外过度冷灌洗会刺激神经,甚至导致动脉血管痉挛和神经缺血性损伤,使用温盐水可以避免这种情况[29]㊂此外外用罂粟碱可以帮助预防血管痉挛,尼莫地平和羟乙基淀粉的组合也已被证明对面神经功能具有保护作用,这可能是其血管活性特征所致[30-31]㊂⑤不要过分牵拉小脑以避免造成脑挫伤及过度间接牵拉损伤F N㊂⑥分离F N与肿瘤时不要牵拉神经,应该牵拉肿瘤㊂⑦谨慎处理肿瘤表面小血管㊂⑧V S的血供大部分来自内听道,因此术中首先需磨除内听道,减少肿瘤供血,也可达到保护F N的目的[32]㊂虽然采取很多措施来避免F N损伤,但是术后出现面瘫还是很常见,因此F N损伤后修复也是至关重要的,F N损伤后修复的方式有药物治疗和手术治疗㊂常见的治疗药物有美金刚㊁尼莫地平㊁硫酸胍基丁胺等㊂这些药物只是减轻F N损害㊁促进F N 功能修复,但效果不是很确切,不能达到根治的目的,所以外科医生开发出大量用于F N修复的外科手术技术㊂手术治疗的主要方法是移植另一种供体运动神经,例如舌下神经(h y p o g l o s s a l n e r v e,H N),副神经(a c c e s s o r y n e r v e,A N),三叉神经第三分支的运动分支(例如咬肌神经),或使用对侧F N的远端小分支,同时使用或无需插入神经移植物[33]㊂主要方式有舌下-面神经吻合术㊁咬肌-面神经吻合术㊂舌下-面神经吻合术是用于F N直接端到端缝合复苏的最古老的技术㊂1991年M a y等[34]提出了一种将F N植入H N背侧的舌下-面神经修复(S E H F N)技术㊂将H N切成约为其直径的1/3,然后显微手术将F N端侧外膜缝合在H N上,为了容易到达H N并进行无张力缝合,需要间置神经移植物㊂1997年A t l a s等[35]和1999年A s a o k a等[36]提出了一种改进的手术方法,通过移动F N的乳突段,无需插入神经移植物就可以促进无张力神经缝合㊂2020年G o n zál e z-D a r d e r等[33]将F N乳突段与H N背侧部分切开,这是一种安全的面神经复活解剖外科技术,临床效果显著,避免了F N切断后的后遗症㊂咬肌-面神经吻合术通常需要借助神经供体,大部分供体为耳大神经㊂B i g l i o l i等[37]对7例听神经瘤切除术后面瘫患者行咬肌-面神经吻合术,他们将面神经主干切断,并将咬肌神经远端横断,然后咬肌神经断端的近端与F N断端的远端旋转对接,对接前将耳大神经嫁接到二者之间,最后对接点予以缝合,并用㊃031㊃华中科技大学学报(医学版)2021年2月第50卷第1期了纤维蛋白胶覆盖包裹㊂术后患者F N能有了明显改善,患者可以做面部表情模仿等动作㊂3神经电生理监测的应用针对F N功能保护的一次革命性进展是在神经电生理监测技术出现之后[38],20世纪70年代D e l-g a d o等[39]将F N监测引入V S手术,从而使得F N 解剖保留率和功能保留率都有了显著提高㊂术中电刺激可以帮助鉴别面神经与其他神经㊁组织㊁肿瘤的关系或者判断神经功能的完整性,特别是在肿瘤较大时,面神经被严重压迫成菲薄的扁片或细丝状,很难与蛛网膜等区分㊂因此这种情况下,电刺激可以作为判断F N走行的可靠方法,应用术中电生理监测有效提高了V S切除的精度,也对F N功能的保护提供了帮助[40]㊂有研究显示,接受电生理监测的V S手术患者,F N功能保留率要优于对照组[41-42]㊂S a m p a t h等[29]对611例术中电生理监测下的V S切除术进行报道,除1例接受了部分切除外,其余患者皆为全切除,术后1年随访显示F N功能保留率为89.7%㊂有研究发现,可引出肌电图的F N刺激阈值与F N功能保留率呈负相关[43]㊂S e l e s n i c k等[44]报道, F N刺激阈值为0.1m A的患者F N功能保留率为75%,刺激阈值为0.2m A的患者为42%,而当刺激阈值大于0.3m A,患者F N功能保留率为18%㊂在进行了1年的随访后发现,刺激阈值为0.1m A 的患者,F N功能保留率为90%,刺激阈值为0.2 m A的患者为58%,刺激阈值大于0.3m A的患者为41%㊂另外,刺激F N不同部位会有不同的功能预测效果,例如在F N粘连区域的刺激阈值与术后即时的F N功能有关[45]㊂I s a a c s o n等[46]认为F N 近端的刺激阈值以及近端/远端两侧电刺激的诱发电位波幅比值都与术后F N功能有关㊂另外,诱发电位幅度与F N功能保留率呈正相关[47]㊂闫长祥等[48]发现,术末刺激阈值㊁电位波幅和F N功能的关系为:刺激阈值越低,波幅越高,术后F N功能越好,而刺激阈值越高,波幅越小则F N 功能越差㊂4伽马刀放射治疗的应用对于大型肿瘤,难以在术中准确定位F N,因此被损伤的风险较高㊂而目前F N功能的保护被日益重视[49-52],因此对于一些肿瘤直径较大,并且与F N 粘连紧密的情况,可以考虑术中先进行近全切除或次全切除,再追加术后伽马刀治疗,这种治疗方案相比于全切肿瘤更能降低F N功能受损的风险[22]㊂v a nd eL a n g e n b e r g等[53]对50例大型V S患者使用上述联合治疗方案后平均随访33.8个月,不仅肿瘤控制率达到92%,而且F N功能保留率可达94%㊂H a q u e等[54]使用同等方案,报道F N功能保留率大于95%㊂S t a r n o n i等[55]通过荟萃分析对9个临床研究所包括的248例接受联合治疗的V S患者进行统计,平均随访时间46个月,肿瘤控制率达到了93.9%,F N功能保留率为96.1%㊂因此在现阶段普遍认为,显微外科联合伽马刀是可以充分发挥各自的优势的,既能较好地控制肿瘤,又可以最大限度地保留F N功能㊂5神经内镜的发展与应用神经内镜在V S手术中的应用也逐渐增多,目前相关手术类型主要是内镜辅助显微外科手术㊂在F N功能保护方面,内镜的主要优势如下:①能获得较好的视野,在术中需要定位F N时,利用有角度的内镜进行探查,可避免盲目牵拉肿瘤包膜带来F N 的损伤㊂②内镜可以直视切除内听道肿瘤,从而降低内听道后唇磨除的程度甚至免去磨除的过程,这样就一定程度避免了F N的损伤㊂③术末可以利用局部放大的作用观察内听道残余肿瘤,有利于全切病灶㊂④方便观察肿瘤切除后F N及其他血管神经的完整性,以便评估预后[56]㊂G o k s u等[57]对60例V S患者行内镜辅助下显微外科切除术,术后随访至少1年,统计显示F N功能保留率为76.7%,比早期单纯显微外科手术的F N功能保留率有了显著提高㊂C o r r i v e t t i等[58]在2019年发表的文献中对32例V S患者行内镜辅助显微外科手术,有27例(84%)患者完成肿瘤全切,剩余完成了近全切,术后随访3~6个月,有31例(96.9%)术后F N功能为良好(H B-Ⅰ级为29例,H B-Ⅱ级为2例),C o r r i v e t-t i等[58]认为内镜联合显微外科技术为F N功能保护提供了帮助㊂但也有学者有不同观点,K u m o n 等[59]将研究对象分为两组,一组28人,为内镜辅助显微外科组,另一组为43人,为单纯显微外科组㊂术后F N功能使用了Y a n a g i h a r a分级系统[60],内镜辅助组F N功能评分为38.8,显微外科组为36.0,结果显示无显著差异㊂M a r c h i o n i等[61]同样对112例V S患者分为内镜辅助组和显微外科组,术后两组F N功能相比较无显著差异㊂关于内镜辅助下的显微手术对F N功能保护是否有明显而又客观的优势,还需要更多的多中心㊁大样本的临床研究来证实㊂㊃131㊃吕方等.听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展也有学者尝试使用单纯神经内镜手术来切除V S,K a b i l等[62]对112例V S患者实施了全内镜手术,选取的患者V S直径大小范围为0.6~5.7c m (平均直径2.6c m),绝大多数直径都小于3c m㊂术后1年进行随访统计,106(94.6%)例F N功能良好㊂但是单纯神经内镜切除和内镜辅助显微外科切除在F N功能保护方面哪一种更有优势,还需要进一步的研究㊂6神经导航的应用近年来神经导航技术快速发展,V S方面也有了相关应用报道[63-64]㊂神经导航在V S手术中保护F N的优势主要在于以下方面:①在需要磨除内听道后壁时,结合颞骨C T薄层扫描,神经导航可以协助准确定位内听道㊁半规管,降低磨除过程中损伤F N以及前庭蜗神经的风险,同时也可以对磨除起引导作用㊂②在术中协助定位F N的内听道端和脑干端,在明确了标志点和对V S囊内减压后,沿其走行逐步分离F N与V S㊂陈立华等[65]采用B r a i nL a b术中镜下神经导航系统经乙状窦后-内听道入路对31例V S患者行手术治疗,其中肿瘤最大直径ȡ4.0c m的有24例(4.0c m~6.3c m,平均4.51c m),另外7例<4.0c m(1.5c m~3.9c m,平均2.73c m),手术中利用导航引导磨除内听道的深度与宽度㊂结果示全切率100%,术后随访3个月,F N功能保留率为87.1%㊂陈立华等认为导航辅助外科手术切除V S的F N功能保护率要高于单纯外科手术[65-66]㊂L i等[67]对19例V S患者进行了临床研究,肿瘤大小范围为25.0 ~53.4m m(平均41.3m m),其利用术前弥散张量纤维束追踪成像(D T T)进行F N重建定位,并在术中进行验证㊂结果显示18例成功追踪到F N纤维束,然后在术中根据追踪结果来导航定位内听道和F N的脑干端及内听道端,结果显示17例追踪准确㊂根据以上结果在解剖和分离中保护F N,最终全部患者完成全切,术后随访1年,18例(94.7%) F N功能良好㊂神经导航最大的不足是无法有效应对术中脑组织移位㊂由于在释放脑脊液或切除肿瘤时,正常脑组织移位,带动其他神经血管发生位置偏移,神经导航的精准度将受到影响㊂在V S等颅底肿瘤方面,虽然移位程度相比于其他部位来说较小,但脑干和椎-基底动脉的移位仍无法完全避免[65]㊂V S手术至今依然是神经外科最有挑战性的手术之一,目前公认的目标是在尽量切除病灶的前提下,尽可能保留良好的F N功能㊂得益于显微外科㊁电生理监测㊁放射治疗㊁内镜及神经导航等技术的发展,V S手术的F N功能保护有了巨大进步㊂但对于大型肿瘤,由于桥小脑角复杂的解剖结构㊁肿瘤丰富的供血程度和肿瘤与F N粘连紧密等因素的影响,全切肿瘤并保留F N功能依然存在困难㊂因此,多个技术联合使用,例如手术次全切配合伽马刀或者显微外科配合内镜㊁导航技术对复杂性V S的F N 功能保护提供了个性化㊁综合化的选择㊂参考文献[1] W i n nH R,B e r g e rMS,B u r c h i e l KJ,e t a l.Y o u m a n s a n dw i n nn e u r o l o g i c a l s u r g e r y[M].P h i l a d e l p h i a:E l s e v i e r,2017:1144-1146.[2]L a n s e rMJ,S u s s m a nSA,F r a z e rK.E p i d e m i o l o g y,p a t h o g e n-e s i s,a n d g e n e t i c so fa c o u s t i ct u m o r s[J].O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m,1992,25(3):499-520.[3]S t a n g e r u p SE,C 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副高卫生职称《耳鼻咽喉科学》(题库)考前点题卷一
副高卫生职称《耳鼻咽喉科学》（题库）考前点题卷一[单选题]1.颈动脉创伤性栓塞最可靠的诊断方法是（江南博哥） ()A.CT检查B.X线检查C.B超检查D.MRI检查E.DSA检查参考答案：E[单选题]2.有关阻塞性睡眠呼吸暂停症状的说法不相符的是 ()A.呼吸暂停频繁发作，可导致低氧血症和高碳酸血症B.肥胖是其病因之一C.可采用腭垂腭咽成形术D.心力衰竭是睡眠中猝死的主要原因E.可应用多导睡眠检测仪检测，确定其性质和程度参考答案：D[单选题]3.颈动脉创伤性栓塞多发生在 ()A.颈内动脉B.颈外动脉C.颈总动脉D.颈总动脉分叉处E.以上都有可能参考答案：A[单选题]4.引起儿童OSAHS常见的主要原因是 ()A.慢性鼻炎B.鼻息肉C.腺样体肥大D.扁桃体肥大E.肥胖参考答案：C[单选题]5.剑伤所致的颈动脉瘤多发生在 ()A.颈内动脉B.颈外动脉C.颈总动脉D.颈总动脉分叉处E.颈动脉三角区参考答案：A[单选题]6.有关鼻咽癌的描述不相符的是 ()A.是我国的高发肿瘤之一B.多见于30～40岁C.男性发病率高于女性D.EB病毒在其发病中有重要作用E.鼻咽癌发病率有种族及家族聚集现象参考答案：B[单选题]7.由创伤所致的颈动脉瘤多位于 ()A.颈内动脉B.颈外动脉C.颈总动脉D.颈动脉分叉处E.颈外动脉的分支参考答案：A[单选题]8.组成听性脑干反应的正波是A.3个B.4个C.5个D.6个E.7个参考答案：E[多选题]1.下列的说法中哪些是正确的 ()A.咽白喉形成的白色假膜常超出扁桃体范围，坚韧，且不易擦去B.急性扁桃体炎下颌角淋巴结常有肿大C.白血病性咽峡炎早期表现为一侧扁桃体肿大，继而表面出现坏死D.单核粒细胞增多症性咽峡炎可出现全身淋巴结肿大，有腺性热之称，血中可见异型淋巴细胞E.粒细胞缺乏症性咽峡炎的颈部淋巴结不肿大参考答案：ABCDE[多选题]2.气管切开术操作错误的是 ()A.常规切开3～4气管环B.常规切开5～6气管环C.常规缝气管套管下方切开D.常规缝合气管套管上方切开E.尽量向两侧分离气管前筋膜参考答案：BCE[多选题]3.参与咽鼓管开放的肌肉有 ()A.腭帆张肌B.腭帆提肌C.腭舌肌D.腭咽肌E.咽鼓管咽肌参考答案：ABE[多选题]4.关于声带息肉的描述中正确的是 ()A.可在一次强烈发声后引起B.不会引起呼吸困难C.表面光滑D.治疗以禁声为主E.基底较广，也可带蒂参考答案：ACE[多选题]5.海绵窦血栓性静脉炎常为下列哪些疾病的并发症? ()A.鼻疖B.眶内脓肿C.蝶窦炎D.眶内蜂窝织炎E.颅内脓肿参考答案：ABCD[多选题]6.喉上神经是 ()A.感觉神经B.运动神经C.交感神经D.副交感神经E.植物神经参考答案：AB[多选题]7.中鼻甲平面以下部分的严重鼻出血可结扎的血管是 ()A.颈外动脉B.上颌动脉C.蝶腭动脉D.筛前动脉E.筛后动脉参考答案：ABC[多选题]8.气管异物的临床表现有 ()A.咳嗽B.颈部声门下拍击声C.呼吸困难D.哮鸣音E.两侧肺呼吸音一致参考答案：ABCD[多选题]9.慢性肥厚性鼻炎治疗方法包括 ()A.下鼻甲硬化剂注射B.下鼻甲部分切除C.下鼻甲粘一骨膜下切除D.下鼻甲全切除E.药物治疗参考答案：ABCE[多选题]10.硬管食管镜检查法可应用的患者体位错误的是 ()A.坐位B.仰卧肩下垫枕C.直立位D.仰卧悬头位E.半卧位参考答案：CE[多选题]11.引起咽部狭窄及闭锁包括 ()A.外伤B.特异性感染C.鼻咽癌放疗后D.先天性异常E.慢性咽炎参考答案：ABCD[多选题]12.女性，54岁，右侧颈部肿大近1年，近来病人有声嘶、吞咽困难，CT扫描如图，请选择正确的描述和答案 ()A.右侧甲状腺肿大，密度减低B.增强扫描示甲状腺呈不规则强化团块影，其内有低密度区，病灶境界不清C.右侧颈内静脉增粗，其内可见不规则充盈缺损区D.考虑甲状腺癌E.右侧颈内静脉瘤栓形成参考答案：ABCDE[多选题]13.常合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疾病包括有 ()A.肢端肥大症B.甲状腺功能亢进C.甲状腺功能减退D.腭垂过长E.脑脓肿参考答案：ACD[多选题]14.咽旁间隙内多见的肿瘤为 ()A.乳头状瘤B.多形性腺瘤C.颈淋巴结转移癌D.神经鞘瘤E.横纹肌瘤参考答案：BCD[多选题]15.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有哪些症状 ()A.过度嗜睡B.记忆力减退C.打鼾D.注意力不集中E.可并发高血压等参考答案：ABCDE[多选题]16.鼻咽纤维血管瘤瘤体的组成为 ()A.胶原纤维B.多核成纤维细胞C.弹性纤维D.壁薄且无弹性的血管E.壁厚、有弹性的血管参考答案：ABD[多选题]17.前上型扁桃体周脓肿的切开部位可为 ()A.软腭最隆起处B.软腭最软化处C.腭咽弓D.腭垂根与上列磨牙连线的中间E.腭垂根与下列磨牙连线的中间参考答案：ABD[多选题]18.咽旁脓肿的并发症包括 ()A.咽后脓肿B.纵隔炎C.血栓性静脉炎D.脓毒血症E.大出血参考答案：ABCDE[多选题]19.行扁桃体术术后应注意的是 ()A.术后体位B.术后4小时进流质饮食C.术后创面白膜形成说明伤口感染，应及时清除白膜D.术后适当使用镇痛、镇静药E.术后伤口出血情况参考答案：ABDE[多选题]20.对于急性扁桃体炎发作期，可采取的治疗措施有 ()A.支持疗法B.口服解热镇痛药C.应用敏感抗生素D.复方硼砂溶液漱口E.施行扁桃体切除术参考答案：ABCD[多选题]21.关于慢性咽炎正确的是 ()A.慢性咽炎的诊断须先行排除头颈及全身隐匿性病变B.慢性单纯性咽炎以局部治疗为主C.慢性肥厚性咽炎以全身治疗为主D.慢性萎缩性咽炎常见于老年患者及全身功能欠佳者E.慢性咽炎的发病与不良的生活习惯有关参考答案：ABDE[多选题]22.引起吞咽困难的病因有 ()A.炎症性B.梗阻性C.功能障碍性D.麻痹性E.压迫性参考答案：BCD[多选题]23.咽部的描述正确的是 ()A.咽是呼吸道和消化道上端的共同通道B.咽上起颅底，下至第七颈椎C.前面与鼻腔、口腔及喉相通D.后壁与椎前筋膜相邻E.两侧与大血管及神经毗邻参考答案：ACDE共享题干题病历摘要:某患者鼻窦炎手术后出现左侧鼻腔有持续性清亮液体流出，于低头、用力、压迫双颈静脉是较多.[不定项选择题]1.以下处理正确的是：A.鼻腔重新填塞B.鼻漏出液用试管收集，做鼻漏出液的葡萄糖定量分析，如1.7mmol/L以上，应考虑是否为医源性脑脊液鼻漏C.抗感染D.头高卧位E.头低卧位F.降颅压治疗G限制饮水量和食盐摄入量，止咳通便参考答案：BCDFG<br />[不定项选择题]2.以下哪些是鼻源性颅内并发症的解剖学基础：A.鼻腔顶壁、筛窦后壁、和额窦后壁均是前颅底结构，这些结构有时会先天缺损B.额窦黏膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入矢状窦C.嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通D.蝶骨板障静脉汇入海绵窦E.鼻腔外侧壁有纸样板，与眶内有血管神经的自然通道F.鼻中隔偏曲G蝶窦不发育参考答案：ABCD[不定项选择题]3.脑脊液定位的检查方法有：A.鼻内镜检查法B.前鼻镜检查法C.椎管内注药法D.CT脑池造影法E.猜测法F.鼻窦螺旋CT仔细阅片，查找缺损部位G鼻窦MRI定位法参考答案：ACDF<br />[不定项选择题]4.除医源性外，还有哪些导致脑脊液鼻漏的病因：A.头部外伤引起颅前窝骨折B.筛骨筛板和额窦后壁骨折C.颞骨骨折D.先天性颅骨缺损E.脑肿瘤F.脑积水G鼻息肉参考答案：ABCDEF<br />[不定项选择题]5.与脑积液鼻漏相关的是：A.血性液体，其痕迹中心红色，周边清澈B.无色液体干燥后不呈痂状者C.液体清澈透明，低头用力是流量增多D.液体清澈无色，葡萄糖量在30mg%以上E.反复颅内感染F.外伤后数周才发生G一般无发热参考答案：ABCDEF<br />[不定项选择题]6.脑脊液鼻漏的处理：A.外伤性脑脊液鼻漏大都可用保守治疗治愈B.保守治疗4～6周，如不见好转，则手术治疗C.以颅内进路为主D.以鼻内镜法较好E.术中按鼻腔顶部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细检查F.鼻内镜找到漏口处，扩大漏口处的骨质，作创面，用自体肌肉、脂肪、筋膜，耳脑胶封堵压紧即可G一般无需经过保守治疗，尽快手术为好参考答案：ABDEF<br />[不定项选择题]7.如何避免鼻内镜手术导致脑脊液鼻漏：A.熟悉鼻腔解剖B.术前仔细阅读鼻窦CT片，了解有无解剖异常C.必须有脑脊液修补的经验，术中不慎损伤，及时修补D.注意容易损伤的部位：筛顶、蝶筛隐窝、蝶窦等E.必须有一定的鼻窦镜手术训练F.术中出血较多时，不要盲目手术G要警惕一些先天性脑板缺损的病例参考答案：ABCDEFG病历摘要: 男性患者，33岁，主诉反复左耳流脓10余年，伴有听力下降。
听神经瘤显微切除面神经保护体会
曩 曩曩 曩 毒｜ ｜ｌ 曩曩｜ 一 曩 曩 誊 ｜ ｌ ｌｌ ， ≯ ｌ
听 神 经 瘤 显 微 切 除 面 神 经 保 护 体 会
周 国平 马进 显 刘 海 玉
南 阳 市 中心 医 院神 经 外科 （ 南 南 阳 ４ ３０ ） 河 ７０ ９
【 中图分类号 】 ７ ４４ Ｒ ６ ． 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章 编号 】６ １ ８ １ ２０ ）２～ ０ ７— ２ １７ —７ ２ （０ ８ ０ ０ ５ ０
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医 学创 新研 究
２０ ０ ８年 １月 第 ５卷
第 ２期
ＭＥ ＩＩ Ｅ Ｉ Ｎ Ｖ ＴＯ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｄ ＣＮ Ｎ Ｏ Ａ ＩＮ Ｒ Ｓ Ａ Ｃ
曩 ｜叠 ∥ 。 ＿ ｜ ｜ － ¨ 一 － 曩 曩｜ ｜— 誓 曩｜ ０ １ ＿
病 理 征 阳性 ３例 。
术后合并颅 内感染 、 脑积水死亡 ； 例合并肺 部感 染 、 １ 肾功能衰竭
死亡 。 ３ 讨 论
１２ 影像检查 ．
本组所有病人 均进 行 Ｃ Ｔ扫描 ， 中 ５ 进行 其 ０例
ＭＲ 检查。ＭＲ 影像是诊 断 听神经瘤 最 为可靠 的方法 。Ｍ Ｉ Ｉ Ｉ Ｒ 增 强薄层扫描可诊断和早期 发现小听神经瘤 ， 目前公认 的最可靠 是 的方法… ， 特别是当肿瘤很小（＜１ｍ＞ ｃ 或在 内听道 内， Ｔ扫 描阴 ｃ
多数病人 当出现听力减 退或耳 鸣时 ， 先就诊 耳鼻喉科 ， 相应 首 经 检查后 明确诊断 ， 本组 ２ ６例在耳科按神经性耳聋进 行正规治疗 ５
达 ２ ｋ以 上 无 效 才 转 至 神 经 外 科 。 大 部 分 听 神 经 瘤 经 Ｃ ｗ Ｔ检 查
组按 Ｙ ｓｒｉ分型 ， ａａｇ ｌ 属小 型 （ 直径 ＜２ ｍ） ８例 ， ｃ 者 中型 （ 直径 ２— ３ｍ） １ ｃ 者 ８例 ， 大型 （ 直径 ＞ ５ ｍ） ４ ３— ｃ 者 ４例 。显 示 以大型 者为 主 ， 中四脑室 、 其 脑干受 压移位 者 ３ ５例 ， 双侧 脑 室不 同程度对 称
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(1)依肿瘤起源部位可将听神经瘤分为三型：①外 侧型：起于听神经的远端、靠近内听道口，占70 ～80％；②内侧型：起于听神经的近端、靠近脑 干；③管内型：起于内听道内。 (3)根据术前CT或MRI经内听道轴位像测定内听道 外肿瘤最大直径将听神经瘤分为三型：小型 (<15mm-中型(15-30mm)和大型(>30mm)。
①先驱阶段：1890年，Von Bergmarm首次尝试经枕 下入路切除听神经瘤。Cushing于1917年报告的一 组听神经瘤患者，其手术死亡率仅为15．4％ ②治疗阶段(1925～1960)：Dandy于1925年首先报告 听神经瘤全切除术，至 1940年，他报告的听神经瘤手术死亡率已降至10 ％， Olivecrona(1940)也是这一 时期的重要贡献者。
4）结果 磨除内听道10例，肿瘤全切除10，面神经 解剖保留9例，面神经功能H-B分级3级以 上。
5）注意事项 内听道平均直径约为4mm，总长度约为(9．9±0． 9)mm ，受到手术角度的限制，内听道最大磨除范围平均为7． 09 mm，平均最大磨开内耳道后壁接近总长的2／3 ，但 变异较大。
Yasargil教授于20世纪70年代比较详细地阐述了桥小脑角 池的解剖关系，提出听神经瘤起源于蛛网膜外位于内听 道的前庭神经雪旺细胞，肿瘤向颅内生长时将桥小脑角 池的蛛网膜推移、反折并覆盖在肿瘤表面，随着肿瘤的 生长进入不同的脑池，形成肿瘤表面的一层或数层蛛网 膜。基于此理论，听神经瘤与面、蜗神经及桥小脑角池 内的血管、神经之间存在蛛网膜间隔，在肿瘤切除时 尽量保持蛛网膜的完整就可以避免这些血管、神经的损 伤，并保持其功能.
大
打开内听道切除内听道内肿瘤是听神经瘤术中切 除肿瘤的重要步骤，也是面神经最易受到损害的环 节。肿瘤在内听道口附近和周围硬膜粘连明显，血 供丰富，面神经和肿瘤位置相对固定，可塑性空间 小，在止血和追求肿瘤全切除的过程中极易造成面 神经损伤。因此正确处理内听道是术保护面神经功 能的重要措施。
1）熟悉内听道解剖
手术目的：
(1)全切除肿瘤(包括内听道内的肿瘤)；(2)保留完 好的面神经功能； (3)对术前仍有有效听力的病人力争保留 有效听 力。
听神经瘤术后最常见、最严重的并发症 之一仍就是面瘫，也是最能让患者接受 的并发症之一。对于面神经Housebrackmann(HB)Ш级以上的患者有的会出 现严重思想负担，甚至出现心理障碍， 极大地影响患者术后生活质量，给家庭 和社会造成不稳定因素。
使用高速电钻时周围不能有任何棉片，很小 的棉片被卷入都可造成不可挽回的严重损伤。磨 除内听道后壁时应尽量多冲水，以免热传导损伤 面神经。 ③处理内听道内肿瘤时不要轻易使用双 极电凝，尤其是面神经与肿瘤粘连较紧密时
• 先打开内听道（视频）
因此，对于听神经瘤手术，肿瘤的全切除并不是 手术的最终目的，而应是在全切肿瘤的基础上保 留、恢复患者面神经功能，提高患者术后生存质 量。 近年来我们在此方面做了不断的努力，改善患 者术后面神经功能。主要有以下几方面： 1.加强训练，提高显微技术水平 2.合理的手术理念 3.手术设备的更新
1.正确处理内听道内肿瘤对保护面神经功能意义重
肿瘤切除和磨听道的顺序 中小型肿瘤或肿瘤与脑干粘连紧密，颅神经很 难辨认和分离(特别是囊性），则应先磨开内听道后壁， 分离内听道内的肿瘤，找出面神经，辨认出面神经的 方。 如肿瘤较大，难以显露内听道，因先显露肿瘤，瘤内切 除。在打开内听道。
是否磨除？个性处理。
3）内听道上结节（嵴）的磨除 高速磨钻磨除内听道后壁，先采用麻花钻头，接 近内听道壁时改用金钢钻；磨开的宽度 和深度以充分暴露内听道内肿瘤为止。一般为长 为6-7.5mm。沿着垂直于内听道长轴的方向做笔 刷样磨除。 在内听道的前上方寻找并分离面 神经内道段。
实际操作中 蛛网膜薄、脆弱，术中易损伤。 ：。 肿瘤切除时，出血、冲洗等因素使蛛网膜结构模糊，不 易辨认。 肿瘤与蛛网膜之间的黏连，分离过程中对蛛网 膜结构的损伤等均增加了观察的难度。
2)了解在内听道口附近肿瘤和神经的关系 经验
磁共振DTI检肿瘤的处理 术前检查
③面神经保留阶段(1961～1974)： 1961年，House 首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神 经瘤手术治疗进入面神经保留阶段。此期间，听 神经瘤不仅可以全切除，而且尚可保留面神经， 手术死亡率降至8％，肿瘤全切除率达83．6％， 面神经解剖保留率达79．3％。 ④听力保留阶段：1975年至今的30多年来，听神经 瘤的手术进入了听力保留阶段。听神经瘤手术平 均死亡率降至1．8％，肿瘤全切除率升至93．5 ％，面神经解剖保留达87．5％，听力保留率达 23．7％。
内听道处理技术在听神经瘤术中对 面神经功能保护
安徽医科大学第一附属医院 王先祥
听神经瘤多起源于前庭神经鞘膜，又称前庭神经 鞘瘤，占颅内肿瘤的8%-11%，占桥小角区肿瘤总 数的75%以上。手术切除肿瘤，仍是目前最主要 的治疗方法。 听神经瘤的外科治疗已有100多年的历史，可简 要归纳为以下几个阶段：
磨除程度要适当，磨除不足，显露内听道内的肿瘤不 充分；过分磨除，损害外侧半规管，并增加脑脊液鼻 漏及颈静 脉孔损伤。因此，术前应常规进行岩骨薄层CT扫描，测量内 耳道的角度、长度、颞骨岩部气化情况，及耳蜗、半规管和 颈静脉球的位置，也可利用神经导航下重建数据影像来测算 内听道与周围结构的关系以决定内听道磨除的安全范围，这 对于术中保护内听道内面听神经功能具有重要的价值 实