血透室护理工作质量考评标准
血液透析室护理质量考核量分表
4.护士熟练掌握紧急意外（停水、停电、火灾、地震等）和常见并发症处理流程。
4
5.危重患者转运交接程序符合要求、有记录。
2
6.有不良事件防范制度，护士人人知晓。
2
消毒隔离管理20分
1.严格执行无菌技术操作规程。
4
2.每月对空气、物品表面、医护人员手细菌培养进行监测，透析液和透析用水质量监测符合标准，有记录。
4
3、透析区环境清洁、安静、舒适、安全；透析物品和无菌物品放置规范，定位、标识明显。
4
4.护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责。
4
5.有血透室护理工作计划，落实率≥95%。
4
6.对血透室的质量和安全有定期检查，对检查中存在的问题有分析、整改措施及整改落实情况。
4
7.各类药品有专人管理，定点、定位放置，标识清晰，无过期变质，定期检查有记录。
4
安全 管理22分
1.有紧急状态下调配护理人员资源的预案，护理人员人人知晓。
4
2.专人管理各种治疗器材，急救器材（透析器材、吸痰器、简易呼吸皮囊、除颤仪、氧气装置等），急救药品完好率100%，每日清点、功能良好，检查、登记、签名完整。
4
3.接送透析患者时认真核对患者身份，护士知晓2种以上的识别患者身份的方法，信息标识醒目、完整。
50分
一件不合格
扣3分
一次性
使用
物品Leabharlann 50分一件不合格扣3分
检查者：
6
4.严密观察透析中病人的病情变化，病人舒适，穿刺、各管道接口部位有保护措施。
4
5.责任护士作好患者及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得患者密切配合，透析结束，患者如有特殊情况，应负责与病房联系，做好交班，及时书写交班记录。
血透护士绩效评估方案
血透护士绩效评估方案1. 引言血液透析（血透）是一种常见的治疗肾脏功能衰竭患者的方法。
血透护士在血透治疗过程中起着至关重要的作用。
为了确保血透护士的工作质量和绩效，制定一个完善的绩效评估方案非常重要。
本文档旨在制定血透护士绩效评估方案，以确保护士的工作质量和持续改进。
2. 绩效评估指标绩效评估指标是衡量血透护士工作质量和绩效的标准。
以下是一些常用的绩效评估指标：2.1 治疗操作准确性血透护士应准确无误地执行治疗操作，如接通血透机、监测患者生命体征、采集血样等。
2.2 安全风险管理血透护士应具备安全风险管理的意识，对可能发生的风险和意外事件做好预防和应对措施。
2.3 患者护理和沟通血透护士应关注患者的需求，提供优质的护理服务，并积极与患者进行沟通与交流。
2.4 团队合作血透护士应积极参与团队合作，与其他医务人员协同工作，为患者提供全面而高效的护理服务。
3. 绩效评估流程为了进行绩效评估，我们建议执行以下步骤：3.1 设定评估周期根据具体情况，设定绩效评估周期，如每月或每季度进行一次评估。
3.2 收集数据收集与绩效评估指标相关的数据，如患者满意度调查、操作准确性检查、事件报告记录等。
3.3 分析和评估对收集的数据进行分析，评估护士的绩效情况。
可以使用数据报告、评估表格等工具进行评估。
3.4 反馈和改进及时向血透护士反馈评估结果，提供改进建议。
鼓励护士积极参与绩效改进活动，并定期跟进改进的执行情况。
4. 绩效奖惩机制为了鼓励血透护士提升工作质量，可以设立绩效奖励机制。
同时，对于绩效不符合要求的护士，也应进行相应的惩罚，如培训、降低绩效评级等。
5. 结论本文档设计了一份血透护士绩效评估方案，以确保血透护士的工作质量和绩效。
通过设定绩效评估指标、执行绩效评估流程和建立绩效奖惩机制，可以更好地提升护士的工作质量和患者满意度，并实现持续改进。
（总字数：805）。
血透室医疗质量管理及持续改进考核标准
医疗质量管理与持续改良考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
〔一〕质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障平安。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及毒素检测达标。
〔二〕相关评价指标
〔三〕血透室质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、患者平安目标管理。
血透护理质控标准
血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5—6台透析机的操作和观察。
( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血液透析质量控制指标2021.1.
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
医院血液透析室护士工作质量评价要点
医院血液透析室护士工作质量评价要点
（1）仪容、仪表符合职业要求，举止规范、语言文明，上班时间不聊天，不出现病人或家属投诉现象。
（2）同事之间团结协作，服务态度好，及时为病人解决问题，高年资护士在科室起表率作用。
遵守劳动纪律，服从护士长工作安排。
（3）执行护理核心制度，遵循护理技术操作规范、流程等，熟练按岗位职责要求完成本班工作，发现问题及时报告处理。
（4）做好血透室的管理工作，并做好入室解释工作。
保持室内整洁、舒适、安静、安全，办公室、治疗室物品摆放有序，病人床单元按要求处理。
（5）透析时严格执行查对制度，严格执行无菌技术操作及职业安全防护。
严密观察病人透析过程中病情变化及机器运转情况，及时发现问题、及时报告处理，确保病人透析过程的安全。
（6）做好透析机器的清洁、消毒及维护，透析结束后按要求做好准备工作。
透析过程中，对病人认真做好健康指导，透析结束后按要求及时准确记录。
（7）协助护士长做好科室质量持续控制、改进，协助修改、完善护理工作流程。
（8）按培训计划要求，积极参加业务培训学习，完成院内在职培训，考核达标。
掌握本科常见病护理常规和护理“三基”知识，熟练掌握血透室护理业务知识。
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
血透室医疗质量检查评分表
紧急意外情况与 并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范 与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三 序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维 护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作
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精心打造
未来
1
血液透析室护理工作质量考核评分标准(标准分100分)
项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期
护
士
管
理
10
分
1、护理人员人坚守岗位，不迟到、不早退、不脱岗。 3 查排班本上班人员与事实上班人员是否相符 迟到、早退者扣2分/人次;脱岗扣3分/人次
2、护士仪表、行为、着装符合 要求。 2 现场检查护士工作情况 护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无 护理投诉。 2 到护理部统计相关投诉的例数 不使用语言规范扣1分/人次;投诉经查实一次扣1分
4、护士站无护士扎堆聊天现 象，不打私人电话聊天、上班不 干私活。 3 现场检查护士工作情况 上班干私活扣3分/人次；打私人电话聊天一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分。
环 境 管 理 10 分 1、室内布局合理，严格区分清 洁区、半清洁区、污染区。 4
现场检查
一项不符合要求扣3分
2、设普通患者血液净化间（区）、 隔离患者血液净化间（区）。 2 一项不符合要求扣2分
3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观，物品放置有序， 污染物分开放置。 4 室内有灰尘扣2分 污染物未分开放置扣2分
物品1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
5 现场检查记录本 一项不符合要求扣3分
精心打造
未来
2
项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期
药品管理 10 分 2、物品、药品分类标识放置， 专人管理，无过期、变质药品及 物品；各标签字迹清晰，高危药 品有醒目标识。 5 现场检查及抽查5-10种药品、物品 无专人管理扣1分；过期、变质药品一处扣2分；各标签字迹模糊一处扣1分； 高危药品无醒目标识扣1分
专
科
管
理
15
分
1、护士熟练掌握透析治疗操作 流程，能正确使用透析机及抢救仪器。 3 现场检查护士工作情况。现场抽查护士对透析机及抢救仪器的使用情况。 护士未能熟练掌握透析操作流程及急救仪器的使用各扣3分；
2、护士熟练掌握透析适应证、 禁忌证及常见并发症，密切观察 透析机的运转情况及患者的病 情变化，发现异常及时报告医 师，并配合医师采取相应措施。 5 现场询问护士及检查其工作情况 护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣1分 透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣1分
3、护理文件书写符合要求。 5 抽查10份护理记录 一项不符合要求扣0.5分
4、建立患者档案，为患者和家 属提供护理咨询和健康教育，并 发放健康教育资料。 2 检查相关资料 未建立患者档案扣2分;未为患者和家属 提供护理;咨询和健康教育及发放健 康教育资料扣1分
导 管 护 理 10 分 1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥，妥善固定。 5 现场检查 一处不符合要求扣3分
2、穿刺部位有无渗血、血肿， 有无感染、动脉瘤，穿刺针固定 情况，血路有无扭曲，脱落受压， 局部有无淤斑和肿胀。 5 一处不符合要求扣3分
护士对患者八知道：①姓名②诊 10 现场提问责任护士对所一项不掌握扣5分
精心打造
未来
3
项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期
病情掌握及处理10分 断③主要病情④治疗（治疗方 式、抗凝方法）⑤病情治疗情况： （血流量、静脉压）⑥治疗目标 置换量、超滤量）⑦护理措施 （机器运转情况和相应的治疗 参数、凝血情况和相应的注意事 项）⑧潜在危险及护理措施。 管病人基本情况的知晓度
安
全
管
理
15
分
1、 结合岗位落实查对制度，护士 应用反问式查对方法。 2 现场检查护士工作情况 统计本季发生用药错误不良事件的例数 一处不符合要求扣1分
发生用药错误不良事件1例扣1分
2、透析前核对姓名，专用血路、 治疗方式、治疗时间、脱水量、 肝素使用情况。 2
3、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。 3 现场检查 未根据患者需要放置安全防护工具（床 栏、约束带等）扣3分/人次
4、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。 3 现场检查 不符合要求扣3分/人次
5、护士熟练掌握各种常见应急程 序，遇到火灾、停电等能应付自如。 3 现场抽查护士应急程序的熟悉情况 不熟悉扣3分
6、急救物品处于应急状态，定 位放置，取用方便，每天检查并 记录（护士长每周检查一次）， 帐物相符，100%完好。 2 现场检查急救物品情况； 一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣1分
消 毒 1、护理人员掌握正确的洗手方法， 工作人员进入透析室、治疗室、水
处理间时，须换透析室着装（帽、
3 现场检查 一处不符合要求扣3分
精心打造
未来
4
项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期
隔 离 20 分 上下衣、鞋），操作时带口罩；病
人更换鞋进入接诊区后才进入透
析治疗区，防止交叉感染。
2、 设置患者更衣柜，存放患者衣 物，做到一人一套一单。 3 现场检查 未设置患者更衣柜扣3分
消
毒
隔
离
20
分
3、 注射时做到一人一针一消毒， 静脉穿刺做到“一人一针一管一带”；做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 2 现场检查 不符合要求一处扣2分
4、床单、被套、枕套一人一用 一消毒，床单位终末消毒符合要 求，污被、污物入袋放置，不落 地。 2 现场检查 清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不 到位一次扣2分；污被、污物落地一次扣 1分
5、无菌物品在有效期内使用，按无过期物品，抽出的药液、配制的静脉输液等须注明时间，有效时间≤4小时；开启后的无菌棉签、碘伏、纱布、注明日期、时间，在有效期内使用。 3 检查治疗室内抽出的药 液、启封抽吸的溶媒等； 床边检查3位病人的输液 情况 药液、配制的静脉输液未注明时间一处扣2分，过期未废弃扣2分；发现一份过期无菌物品扣3分；无菌物品无开启日期扣2分/次，时间未具体到分钟扣2分/次
6、按要求做好各室的清洁消毒，配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月,并记录。 3 检查相关记录 一处不符合要求扣3分
精心打造
未来
5
项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期
7、透析液配制室环境清洁，每班空气消毒一次；配制透析液的容器每周消毒一次，滤膜每周更换一次，并记录。 2 检查相关记录 一处不符合要求扣2分
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。 2 现场检查 医疗废物管理不符合要求一次扣2分