泌尿系损伤

医学院教案
课程名称泌尿外科学(见习教案) 院系部
教研室外科教研室
教师姓名
职称
授课时间
医学院教务处
南昌大学医学院教案
医学院讲稿
肾损伤
肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的脏器保护，不易受到损伤。

但肾实质脆弱，包膜薄，受暴力打击时会发生破裂；肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。

肾损伤多见于成年男性。

临床表现
（一）休克呈创伤出血性休克表现。

重度肾损伤、尤其合并其他脏器损伤时，因创伤和出血常发生休克，甚至会危及生命。

（二）血尿肾挫伤时血尿轻微，重度肾损伤则呈肉眼血尿，血块可阻塞尿路。

血尿与损伤程度不一定成比例，肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛裂伤、输尿管断裂或被血块阻塞时，血尿可不明显，甚至全无血尿。

（三）疼痛肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤引起患侧腰、腹部疼痛，血块通过输尿管时发生肾绞痛。

血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。

（四）腰腹部肿块肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。

（五）发热尿外渗易继发感染，形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。

治疗
轻微肾挫伤经短期休息可以自愈，多数肾挫裂伤可用保守疗法治疗，需施行手术者仅属少数。

（一）紧急处理有严重休克的患者需迅速进行复苏、输血，并确定有无合并其他器官损伤。

（二）保守疗法
1. 绝对卧床休息至少3～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。

过早离床活动有可能再度出血。

2. 密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，在腹壁划出肿块范围，注意有无增大。

将每次排出的尿液标本置试管内，注明时间，按次序排列，观察排出血液浓度的变化。

定期检测血红蛋白和红细胞压积。

3. 补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。

必要时输血。

4. 早期使用抗生素预防感染。

5. 其他治疗包括使用止痛、镇静剂和止血药物。

（三）手术疗法
1. 开放性肾损伤：尤其是枪伤或从前面进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，除作扩创、缝合及引流外，还需探查腹部器官有无损伤。

2. 闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾脏碎裂及肾蒂损伤需要早期施行手术。

用现代影像学方法确定损伤类型及对侧肾脏情况，对拟定手术方案至为重要。

闭合性肾损伤病人在保守治疗期间有下列指征时，需施行手术治疗：
（1）经积极抗休克后症状未见好转，提示继续有内出血。

（2）血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。

（3）腰、腹部肿块增大，局部症状明显。

（4）疑有腹腔内脏器损伤。

手术方式：肾损伤病人一般宜经腹部切口施行手术。

在探查并处理了腹腔的损伤器官后，切开后腹膜，显露并阻断肾动脉，再切开肾脂肪囊，探查肾脏。

肾周筋膜为制止肾脏继续出血的屏障，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，有可能发生难以控制的出血，而被迫施行不必要的肾切除。

先阻断肾蒂可从容检查肾脏，按具体情况作肾脏修补或部分肾切除术，只有在肾脏严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，
而对侧肾脏良好时，才施行肾切除。

肾动脉损伤只有在极早期施行手术修复，才可挽救肾脏功能。

但以后多发生动脉狭窄及高血压。

（四）并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要施行手术治疗。

恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。

肾积水需施行成形术或肾切除术。

持久性血尿，经动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。

尿道损伤
尿道损伤多发生于男性。

男性尿道在解剖上以三角韧带为界，分为前、后两段。

前尿道包括球部和悬垂部，后尿道包括前列腺部和膜部。

尿道损伤多发生在球部和膜部。

尿道损伤可分为开放性及闭合性二类。

开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊、阴茎、会阴部贯穿伤。

闭合性损伤可为挫伤或撕裂伤。

经尿道的器械检查或手术引起的损伤多发生在球膜部交界或狭窄部远侧；外来暴力引起的闭合伤最为常见，前、后尿道损伤各有特点，现分别叙述。

一、前尿道损伤
临床表现外伤后出现尿道流血，排尿困难或不能排尿。

勉强排尿时突然出现阴囊肿胀及疼痛。

血肿及尿外渗并发感染，则出现全身中毒症状。

治疗
（一）紧急处理尿道球海绵体严重出血可导致休克，需进行抗休克治疗。

压迫会阴部可控制出血，宜尽早施行手术治疗。

（二）尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无外渗。

尿道连续性存在者，不需特殊治疗，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流一周。

（三）尿道撕裂伤不能插入导尿管者，应作膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。

2～3周后作排尿期尿道造影，若无外渗，排尿通畅，可拔除膀胱造瘘管。

排尿不畅者定期作尿道扩张。

（四）尿道断裂尿道严重撕裂或横断，会阴及阴囊部形成大血肿，应即时施行尿道修补术，经会阴部切口清除血肿，并将尿道断端吻合，留置导尿管2～3周。

（五）并发症处理
1. 尿外渗：宜尽早施行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管作皮下引流，并作耻骨上膀胱造瘘。

3个月后再修补尿道。

2. 尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，亦可经会阴部切口施行尿道吻合术，合并尿道瘘者要同时切除或搔扒瘘道。

二、后尿道损伤
临床表现病人常有骨盆受挤压伤病史，出现或轻或重的创伤、出血性休克症状。

不能排尿，尿道口无流血或仅有少量血液流出。

诉下腹痛，下腹部肌肉紧张，并有压痛。

随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱。

尿外渗时上述症状更为明显。

尿生殖膈撕裂时还会出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。

治疗
（一）紧急处理骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。

病人常需抗休克治疗。

一般不宜插入导尿管，以免加重局部损伤，导致血肿感染；若导尿管经尿道断端插入血肿内，引流出大量血液，会加重休克。

膀胱胀满而未能立即手术者，可作耻骨上穿刺，吸出膀胱内尿液。

（二）手术治疗
1.早期处理：待病人一般情况稳定后，在局麻下作耻骨上正中切口，勿打开血肿，只作高位膀胱造瘘。

若膀胱不胀，尿呈血性，应注意可能合并膀胱破裂，需作进一步探查及处理。

尿道不全撕裂一般于2～3周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无狭窄及外渗，病人排尿通畅，可拔除膀胱造瘘管。

尿道断裂病人需留置膀胱造瘘管3个月，若发生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道狭窄的手术治疗。

后尿道损伤病人早期施行尿道复位手术，至今仍有人采用。

一些病人于切开血肿后发生难以控制的出血，尿道复位后留置导尿管可并发损伤部位感染，尿道狭窄及阳萎的发生率亦较高。

近年来渐趋向于早期只作高位膀胱造瘘，尤其是休克严重者更不宜作尿道复位手术。

尿道复位手术的主要目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。

作下腹部切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用食指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探子引进膀胱。

在其尖部套上一根橡皮导尿管，拔出探子，将导尿管引出尿道外口，然后
用缝线将它与一条多孔导尿管的尖端连在一起，拉入膀胱。

接着用一根粗尼龙线在尿道前方穿过前列腺尖，线的两端穿出会阴部，分别接连橡皮条，用胶布固定于股内侧作皮肤牵引。

亦有人用缝线将前列腺固定在尿生殖膈筋膜，使尿道断端靠拢。

尿道复位术后留置导尿管3～4周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免作第二期尿道吻合手术
2.并发症处理：后尿道损伤常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张术。

严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。

尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，然后吻合尿道。

亦可先作会阴部尿道造口，第二期作尿道成形术。

后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并作暂时性结肠造口。

后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应等待3～6个月后再施行修补手术。