职业病设计专篇相关表格参考
建设项目职业病防护设施设计专篇
年月日
审查要点备注及说明：
1、表中“建设项目行业类别”按“安监总安健〔2012〕73号”文的分类进行选择。
2、权重划分栏中标注“A”的属否决项。A项内容的审查意见按“符合”、“不符合”填写在审查意见栏中。A项中只要有1项为“不符合”的，则设计专篇审查不予通过。
3、权重划分栏中标注“B”的属非否决项。B项内容的审查意见按“符合”、“基本符合”、“不符合”填写在审查意见栏中。B项中有7项以上（含7项）为“不符合”的，则设计专篇审查不予通过；B项中如“符合”项不足B项总数一半的（少于等于10项），则设计专篇审查也不予通过。
一、总体意见（须包含以下基本要素）
1、设计单位资质和能力的符合性情况；
2、设计专篇编制的符合性情况；
3、分析与设计重点内容的全面、客观、有效性情况；
4、职业病防护设施设计的可行性、针对性情况；
5、预期效果评价的正确性、准确性情况。
二、设计专篇的修改意见及建议
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
……
三、审查结论
2、专家审查时，对“不符合”项或“基本符合”项中存在的不足须在审查个人意见中加以简要描述和说明理由；如在审查中发现或者认为有审查要点以外的其他重要问题和建议，也须在审查个人意见中加以表述。
3、专家根据整体审查意见，给出审查结论。
建设项目职业卫生“三同时”技术性审查
专家组审查综合意见书
（职业病防护设施设计）
建设项目职业病防护设施设计专篇
技术性审查要点
建设单位名称
建设项目名称
建设项目性质
新建□改建□扩建□技术引进□技术改造□
建设项目行业类别
危害风险程度
职业病危害严重
职业病诊断文书书写表格模板
工种
岗位
接触的职业病危害因素 名称
。
当事人：（签章）
日期： 年
月日
代理人姓名 代理人签名：
代理劳动者（ ） 代理人身份证号码
代理用人单位（ ）
联系电话
日期： 年
月日
注 1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 注 2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 注 3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 注 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 注 5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
记录人：
编号： 第 页共 页
注 1：本记录任何一项不够填写，均可附页。 注 2：本记录由诊断机构留存。
图A.3 职业病诊断讨论记录
医师签名：
3
A.4 职业病诊断证明书见图A.4。
姓名 用人单位名称
职业病危害因素接触史： 诊断结论：
职业病诊断证明书
性别
编号： 身份证号码
处理意见：
诊断医师： （签名）
机构（公章） 年月 日
图A.2 关于请提供职业病诊断有关材料的函
2
A.3 职业病诊断讨论记录见图A.3。
职业病诊断讨论记录
被诊断人姓名： 诊断事项： 参加诊断医师和人员： 诊断时间：________年___月___日 诊断地点：
一、诊断医师个人意见
二、综合分析
三、表决情况
四、依据的诊断标准
五、诊断结论
年月日
诊断机构： （公章） 年月日
注：如对本诊断结论有异议，可在接到本证明书三十日内向 定。
职业病各种统计表
职业病危害现状统计表
填表人: 审核人: 填表日期：年月日（单位盖章）
接触职业病危害因素人员职业史
说明：职业史各项由用人单位填写，无承办人和用人单位领导的签字、盖章或虚假签字盖章的视为无效。
职业病危害作业人员分布统计表
职业卫生统计表-3
（单位盖填表人: 审核人: 填表日期：年月日
章）
接触职业病危害因素作业人员登记表
职业卫生调查表一4
填表人：
注：职工身份填写职工或民工审核人: 填表日期：年月日（单位盖
章）
接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表
填表人: 审核人: 填表日期: （单位盖章）
食品卫生状况统计表职业卫生统计表一6
填表人: 审核人: 填表日期: 年月日
传染病、职业病月报表
职业卫生统计表一7
注：管内职工人
数：实际报出时间: 家属人数:
单位负责人: 填报人:
所报数据均截止到每月30日
职业病防治知识培训统计表职业卫生统计表一10
职业病防护设施登记表职业卫生统计表一12
个人防护用品发放登记职业卫生统计表一14。
职业病防护设施设计专篇专家评审意见表
其中：职业卫生实际投资（万元）
职业病危害预评价报告
编制单位
审核或备案
批准时间
批准文号
职业病防护设施设计专篇设计单位
专家（个人）组审查意见：
专家签名：
专家组组长签名：
年月日
职业卫生实际投资万元职业病危害预评价报告编制单位审核或备案批准时间批准文号职业病防护设施设计专篇设计单位专家个人组审查意见
建设项目职业病危害防护设施设计审查意见表
组织单位：
建设单位
项目名称
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人项目ຫໍສະໝຸດ 责人总投资概算（万元）其中：职业卫生投资（万元）
职业病防护设施设计专篇内容
职业病防护设施设计专篇内容
矿井共布置1个综采工作面，2个综掘工作面。
本次设计：
在西盘区回风大巷中部、西盘区轨道大巷中部、副斜井及回风斜井井底分别设置一套手动水幕，共设置4套。
在井底煤仓下口下风测20m处及主斜井中部分别设置一套自动水幕，共设置2套。
在西盘区胶带机大巷分别与回采工作面运输顺槽交接下风侧20m处、西盘区胶带机大巷中部及机头下风侧20m处分别设置一套自动水幕，共设置3套。
在回采工作面胶带顺槽，距工作面20m处及机头下风侧20m处分别设置一套自动水幕，共设置2套。
在回采工作面回风顺槽内设置两道全断面自动控制风流净化水幕：第一道水幕在采煤工作面回风顺槽距工作面30m 处，第二道水幕在工作面顺槽距回风大巷10m处，共设置2套。
在每个掘进巷道内设两道全断面自动控制风流净化水幕，第一道在距迎头30m处，第二道水幕距离第一道水幕15m，共设置4套。
全矿井共设置13套自动水幕，4套手动水幕。
职业病防护设施设计专篇
XXXXXXX有限公司*******项目职业病防护设施设计专篇****设计院二〇一四年七月声明****设计院遵守国家有关法律、法规，在XXXXXXX有限公司*******项目职业病防护设施设计中优先采用有利于职业病防治的新工艺、新方法和新材料，确保所出具的《XXXXXXX有限公司*******项目职业病防护设施设计专篇》的真实性、合法性和实用性，并对其承担法律责任。
设计单位：（加盖公章）设计单位法定代表人：（签名）2014 年7月12日设计资质《XXXXXXX有限公司*******项目职业病防护设施设计专篇》参加设计人员表目录1概述 (1)1.1项目概况 (1)1.2设计依据 (1)1.3设计目的 (4)1.4设计原则 (5)1.5设计范围 (5)1.6设计内容 (5)2建设项目概况 (6)2.1建设项目基本情况 (6)2.2产品及原辅材料 (9)2.3总平面布置 (11)2.4工艺流程 (11)2.5生产工艺设备 (12)3职业病危害因素分析及危害程度预测 (13)3.1可能存在的职业病危害因素 (13)3.2职业病危害因素理化特性及毒理特征 (14)3.3职业病危害因素分析及危害程度预测 (15)4采矿系统职业病防护设施设计 (21)4.1采矿系统职业病危害因素分析及危害程度预测 (21)4.2采矿系统职业病防护设施设计 (23)5选冶系统职业病防护设施设计 (28)5.1采冶系统职业病危害因素分析及危害程度预测 (28)5.2选冶系统职业病防护设施设计 (29)6辅助设施职业病防护设施设计 (41)6.1锅炉房 (41)6.2污水处理厂房 (42)6.3机修车间........................................................... 错误!未定义书签。
6.4化验室............................................................... 错误!未定义书签。
职业病防治表格汇总
年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
职业病防护设施设计专篇收费建议
1～2
1000万＜投资＜2亿元，100人＜工人＜1000人
2～4
2亿元＜投资＜10亿元，1000人＜工人＜2万人
4～6
投资＞10亿元，工人＞2万人
6～10
注：
1、项目没有基础设计资料的，收费视情况及项Fra bibliotek复杂程度提升档次。
2、本收费建议暂不分行业。
2014-5-8
职业病防护设施设计专篇收费建议
职业病防护设施设计的基础资料包括职业病危害预评价报告、安全设施设计专篇（含附图或施工图），其他资料包括项目可行性报告（或申请报告）、环境影响评价报告、安全预评价报告等资料。职业病防护设施设计专篇收费建议详见下表1。
表1职业病防护设施设计专篇收费建议表
项目情况
收费标准（万元）（不含评审费）
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建设项目职业病设计专篇设计相关表格参数表1-1建设项目建（构）筑物设计一览表
表1-2拟建项目建筑物采光设计一览表
表1-3拟建项目建筑物照明设计一览表
表1-4拟建项目采暖设计情况一览表
表1-5拟建项目自然通风设计一览表
表1-6拟建项目机械通风设计一览表
表1-7 空调系统设计一览表
局部排风设计一览表
拟建项目自动气体检测报警设计一览表
拟建项目有毒气体报警仪参数设计一览表
拟建项目冲淋、洗眼设施设计一览表
车间生活/卫生用室设施设计一览表
主要职业病防护设施投资概算一览表
提供的主要图纸要求
应急救援设施设计一览表
应急药箱配置一览表
个体防护用品设计一览表
噪声源情况一览表
振动源情况一览表
拟建项目主要防噪声设施一览表
表1-11拟建项目主要防高温设施一览表
主要原、辅材料用量一览表。