提出临床问题 - 住院医 学习中心

1 第二章 提出临床问题 (ask a clinical question) 循证临床实践的第一步是提出临床问题，临床医生如何提出恰当的临床问题是EBCP的第一技能，也是非常重要的一步。因为它是解决问题的开始，是解决“问题”的向导，任何一个问题都在一定程度上激发起人们的好奇心和探求欲，并为问题的解决提出了一个大致的方向。因此，掌握提出临床问题的技巧，并充分认识到提出问题的重要性和有意识地训练自己提出问题的能力，则有助于培养自己终身学习的习惯。但是，临床上，医生们常常对问题视而不见，一些习以为常的诊治方法，也许从来就没有任何证据证实有效或已经有证据证实错误，确由于习惯势力，认为应该是这样。实际上，我们的医学常识、每天进行的临床实践和某些经验可能存在不确定性，即使过去有证据，证据也不是永恒的，也要随着时代的进步不断更新。如果临床医生改变思维，始终保持好奇心，多探寻，认真思考就不难从实践中发现和提出问题。 EBCP是始于病人，并以解决病人的问题而终止的，因此，任何临床问题都是围绕着病人而展开，医生必须接触病人，通过采集病史、查体，并根据现有的基本检查资料综合分析，有利于发现病人需要解决的临床问题。 第一节 临床问题的类型 临床上需要解决的问题很多。例如，如何正确解释从病史、查体得到的资料？如何确定疾病的原因？如何选择、解释诊断试验？如何估计病人可能的临床过程及疾病并发症？如何选择最适合病人的治疗手段？如何让防治性干预的副作用最小及费用最低？如何通过干预危险因素来降低疾病发生的危险度等。很多具体问题都是临床医师每天面对的，有些已有答案，但却未被我们采纳，有些目前尚存争议，需要我们通过循证的方法找到最适合自己病人的证据。 医学生在其早期的医学训练中很少涉足原始医学文献，也由于他们缺乏疾病的完整知识，这就必然使他们对处理病人和解决病人具体的临床问题没有完整的概念，既便已经接受过基于问题的学习（problem-based learning，PBL）方法，他们的兴趣主要还是在于理解正常人的生理及生化过程、疾病概念或相关临床问题的病理生理知识。一旦掌握了这些基本概念，他们便转向预后，诊断试验及治疗措施。最后，当其面对具体病人时，他们的问题可能是：“什么是冠心病”？“为什么该病人表现为胸痛”？以及“我们该如何处理这一病况”？ 相反，有一定经验的临床医生在处理病人时，会提出各种不同的具体问题。针对一个 2

具体的临床问题他们很少关心某种诊断措施，而更关心如何解释某一特殊的诊断试验，如何更快捷的确诊病人或如何让患者避免更多因诊断带来的伤害；很少关心某种慢性疾病的普遍预后，而更关心某一具体病人的预后；很少关心能为患者提供那些处理措施，而更关心某种处理给患者带来的风险和利益如何及怎让权衡这种利弊关系。 从循证临床实践角度，我们将临床问题分为二大类，即背景问题（background question）和前景问题（foreground question）。 背景问题：是关于疾病的一般知识的问题，涉及到医学基础知识，实际上是广义性的临床问题，医学生常常考虑和提出此类问题。诸如“急性冠脉综合征的最佳治疗是什么”？“什么是获得性免疫缺陷综合症”？“PET-CT是如何工作的”？“哪些病人适合于MRI检查”？“60排CT对诊断冠心病的价值何在”？这类问题往往可以从综述、教科书或专科书中获取答案。初到病房的医学生仍然需要获得大量的专业基础知识，当初次接触病人后，只能提出这类背景性问题。但是，却要接触到前景性知识。 前景问题：是关于在诊治患者时遇到的特殊性问题，这类问题非常具体，常常需要在充分理解背景知识基础上，才能提出前景问题。有一定临床经验的医生已经非常熟悉在其临床生涯中遇到的各种背景性知识，很少需要查找背景信息。他们面对病人，更可能提出“结核性胸膜炎给予强的松口服治疗是否可以减轻结核中毒症状和防止胸膜粘连”？“孕妇应用非甾体药物（NSAIZ）是否会导致流产的危险”？“对合并糖尿病肾病的高血压病人应该将其血压控制到多少为佳”？“心肌梗死后的室性心律失常应该用哪种抗心律失常药为佳”？这些具体的，涉及到特殊知识的问题就是前景问题。 背景知识越强的医生，可能提出的前景问题越专业和越具体。对疾病背景性知识掌握的多少，将决定临床医生鉴别和提出病人最恰当的前景性问题的能力。因此，通过不同阶段获取知识和提出问题的训练与实践，将大大提高临床医生洞察前景性问题的能力，使循证临床实践更有效。 图1 展示了从初学者（主要是背景问题）到专家（主要是前景问题）所提出问题的演变。本书致力于教临床医生如何应用医学文献解决前景问题。

背景问题 前景问题

初学者 专家 图1不同阶段提出问题的演变 3

第二节 基于临床问题学习是知识更新的有效方式 长期以来，医学院校传授的知识获取方式就是“基于主题的学习”（Subject-based learning，SBL）。中国的医生几十年来养成了这种学习方法，以致在他们以后的职业生涯中仍然固守着这种知识更新的模式。勤奋的医生会去关注和定期浏览自己感兴趣的专业杂志，这些杂志的文献涉及到他们关心的临床疾病的诊治问题，他们会定期浏览目录，并阅读与其专业相关的文献，同时固守着这种应用医学文献的浏览方式。这种传统的浏览方法具有许多局限性，它易于遗忘、不能及时解决病人的问题、且效率不高，真正遇到临床问题则极可能导致查找相关文献失败。造成医生们在日常的文献浏览和阅读中，或是缺乏目的性，积极性不高，记忆不深刻，或者被医学文献的观点所左右，硬套用于自己的病人。设想一位临床医生，日常工作已不堪负重，同时书桌上还有一摞杂志需要浏览，即使非常努力，也可能只了解不到10％的高质量又有临床价值的文献，仅占医学文献的冰山之一角。由于没有充足的时间去浏览，杂志会越堆越高，最后不得不扔掉。 如何解决这一问题，那就是需要基于患者问题的查阅和学习，这就是循证临床实践所倡导的解决患者问题的方法，基于当前证据的临床实践。这能激发医学生或医生的创新精神，提高学习的能动性，启发我们打破学科间的狭隘界限，这是一种知性上令人兴奋的终生学习方式。 临床医生知识更新的方式涉及到两点： 1. 基于问题的学习（从解决病人问题为出发点） 临床医生接触病人，通过发掘问题的过程，提出病人关心的问题或医生不确定性的问题，然后分析问题，变成结构式，即可以回答的问题，然后搜寻相关信息，进行证据分析，最后达到问题的解决。以这种方法所取得的知识，印象深刻，记忆长久，且医患关系拉近。从医学生来说，这是以学习者为中心，由学习者自问题中发现并设定应该学习的目标，而自我学习以求达到问题的解决与了解。这种学习方式可培养学习者自我学习的能力。 2．浏览二级文献杂志 带着病人问题，最有效率的检索和浏览途径就是局限于二级文献杂志或临床数据库。对内科和全科医生来说，ACP杂志俱乐部（ACP Journal Club）发表的文献摘要，集中于临床问题相关的证据和体现高质量的方法学。还有诸如Sumsearch、Tripdatabase、PubMed中的Clincial Qureris都集中了许多高质量的研究证据，很方便于临床医生使用。 仍有许多专家和医生不喜欢二级文献，但是我们可以对自己感兴趣的杂志使用恰当的筛查，建立自己的专业数据库，便于以后的利用，多数临床刊物同时具有双重目的，即作 4

为研究者与研究者之间交流及研究者与临床工作者间交流的平台。然而，只有后一种文献才与我们的实践直接相关。因此，检索临床研究数据库是临床医生在短时间内，获取解决病人问题的相关信息的最佳方法之一。 第三节 构建问题 医生关心的临床问题常使得在医学文献中查找答案变得困难。为解决这一难题，教你首先分解问题为各个组分，以便快捷的获得最好的证据，这是EBCP的基本技能。大多数前景性问题可按PICO原则被分解为四部分。因此当我们面对一个临床问题时，首先要做的不是立即查找资料，而是将其初始临床问题转变为可以回答的临床问题（Answerable question）。好的临床问题可以帮助我们缩短检索时间，快速找到恰当的答案，并且易于评价和应用。 （一）对象(Population/patient/problem, P)：谁是相关的病人？如何描述与自己病人相似的一组病人？病人最主要的特点是什么？这可以包括基本问题，疾病或合并情况。有时病人的性别、年龄或种族也可能与疾病诊断、治疗有关。 （二）干预措施或暴露因素(Interventions or exposures, I)：即我们所关心的，用以对比的处理措施，或我们所关注的潜在有害的暴露因素。诊断试验，食物，药物，外科手术操作等。具体说，哪种主要干预/预后因素/暴露是你所要考虑的？你想为病人做什么？开药？决定一项检查？安排手术？什么因素可能影响病人的预后？年龄？合并症？病人暴露于什么？石棉？吸烟？ （三）对照(Comparison, C)：干预与什么相比较？两种药物之间选择一种？用药与不用药或安慰剂？或两种诊断试验选择一种？记住：你的临床问题并不总需要“比较”(comparison)。当涉及到治疗或伤害，该部分通常需要，干预或暴露及对照或变化的干预或暴露。如果是诊断性提问，该部分通常是关于某种疾病诊断的“金标准”。 （四）结果(Outcomes, O)：即我们感兴趣的暴露所导致的病人相关结局。你希望完成、测量、提高或影响什么？努力为病人做什么？缓解或消除症状？减少副反应事件？改善功能或测试评分？ 下面我们将举例说明如何将非结构性的临床问题转化为结构性问题，以利于查找医学文献。 例1：糖尿病血压控制 男性，60岁，患有2型糖尿病和高血压病。服达美康降糖，血糖控制很理想，无并发症。服用依那普利每日一次控制血压。三个月后，血压水平在145/85mmHg左右。