住院医师规范化培训临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术
住培技能培训之胸腔穿刺及胸腔闭式引流术
• 诊断性穿刺抽液 50~100ml、治疗初次 <600mlபைடு நூலகம்以后<1000ml • 拔针：消毒、敷料压迫、 平卧、测量生命体征 • 观察：症状（气促、胸痛 、头晕、心悸、咳泡沫痰 ）、体征（面色苍白、呼 吸音弱、血压下降、必要 时X线） • 标本处理记录标本性质、 送检
胸腔穿刺术之并发症及处理
• 胸膜反应：头晕、气促心 悸面色苍白、血压下降； 停止操作；皮下0.1%肾上 腺素0.3~0.5ml • 气胸：原因（穿刺过深、 咳嗽、拔针、抽吸间末封 闭）;处理（少量观察、多 闭式引流） • 复张性肺水肿：<1000～ 1500ml; 表现：气促、泡 沫样痰；处理：限液、利 尿
胸腔穿刺术之操作步骤
• 体位：坐位或高坡卧位 • 穿刺点：锁中线第2肋间；腋 前线第5、中线6~7、后（肩 胛下角）线7~8肋间；标记 、定位 • 消毒铺单：注意无菌操作 • 麻醉：局麻（肋骨上缘）、 间断回抽（血、气、记录进 针深度） • 穿刺：准备（穿刺针等）、 肋骨上缘进针、落空感、回 抽 • 抽液（气）（第一管标本） 、抽吸间注意关闭抽吸装置
住培技能培训之胸腔穿刺及胸腔 闭式引流术
铁岭市中心医院麻醉科 王守田 二0一六年八月十九日
胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
• 目的：诊断及治疗 • 适应证：明确诊断、改善症状、胸腔内给药 • 禁忌证：有凝血功能障碍或重症血小板减少 （局部有感染）
胸腔穿刺术之操作前准备
• 患者：测量（HR、BP、R）；告知（目的 、过程、风险）；核查（患者、禁忌证）； 有无过敏、配合（不能剧咳、保持体位、不 适时告知）；签署知情同意书 • 材料：穿刺包、局麻药、消毒剂、注射器及 标本容器等 • 操作者：二人、无菌操作、体位、再次确认 （人、部位）、掌握（相关知识、并发症诊 断及处理）
胸腔穿刺术操作标准、考核标准
胸腔穿刺术（2）【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液或抽气，以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
【操作步骤】一、准备工作1、向患者及家属说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，消除其顾虑及精神紧张。
取得同意并签协议。
2、询问药物过敏史者，必要时需做皮肤试验或用2%利多卡因局部麻醉。
3、核对患者床号、姓名、性别、年龄。
4、物品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带）血压计、听诊器、标准容器、椅子。
如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
5、衣帽整齐、戴口罩、规范洗手。
6、穿刺前测脉搏、血压，并观察病情变化。
二、操作方法1、摆体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂上举抱于枕部）。
2、选择穿刺点：先进行胸腔叩诊，选择胸部叩诊实音最明显部位穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，一般常取肩胛线或腋后线第7- 8肋间；也可选腋中线第6-7 肋间或腋前线第5肋间。
包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
3、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直径约15厘米。
打开穿刺包，确认灭菌标识及有效期，检查包内物品是否完善，戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
铺无菌洞巾。
4、局麻：检查并抽取2%利多卡因，在穿刺点皮内打一皮丘自皮肤至壁层胸膜进行局部麻醉。
5、穿刺：左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针以垂直皮肤的方向缓慢刺入，有明显突破感时接50ml注射器，松开止血钳，缓慢抽取胸腔积液。
6、用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核专科技能操作评分表(全科医学科)胸腔穿刺术
4.根据麻醉注射针估测穿刺针进入深度（2分），将针尾乳胶管用止血钳夹紧（4分），左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下一肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失后停止（4分），接注射器，放开钳子回抽即可见胸水（2分）。助手用止血钳协助适时夹闭乳胶管（2分）。将抽出液注入试管和专备容器胸水送检（1分）。（2次穿刺无胸水扣10分）
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操作后处理
安置患者体位，术后再次评估患者生命体征，评估呼吸情况，交代患者注意事项。
4
胸水标本作好标记并送检（常规、生化、培养等）。
3
物品复原，污物分类的处理。
3
总体评价
无菌观念强，整个操作过程表现人文关怀。
5
操作熟练，在规定时间内完成操作。
5
操作后提问
该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中任选2项提问。
5
2.通过体检定位穿刺点：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处（4分）。一般在肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间穿刺（4分）。如为包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位（2分）。
10
3.穿刺部位依常规消毒2次（直径约15cm，留白不得分）（3分）；打开胸穿包，术者戴无菌手套，铺巾（3分）；检查胸穿针的通畅性和气密性（3分）；核对麻醉药品，2%利多卡因2～5ml；于定位点下一肋骨之上缘垂直缓慢刺入，先回抽再注射（4分）；逐层浸润达壁层胸膜回抽见胸水，并注入部分麻醉药（2分）。
5
2.洗手、戴好帽子、口罩。
2
3.物品准备：消毒物品，消毒手套，消毒胸腔穿刺包，麻醉药，抢救药品（0.1%肾上腺素及注射器），敷贴，听诊器，数支无菌试管等（4分）。检查各种消毒物品的有效消毒日期（4分）。
胸腔穿刺培训计划
胸腔穿刺培训计划一、培训目标1. 掌握胸腔穿刺的解剖知识，包括胸腔解剖结构、相关器官位置及可能遇到的异常情况。
2. 熟练掌握胸腔穿刺的操作技术，包括针的选择、穿刺角度、深度掌握以及穿刺过程中的处理。
3. 学会胸腔穿刺相关器械的使用和维护，掌握操作规范和术后处理。
4. 了解胸腔穿刺的并发症及处理方法，提高应急能力。
5. 提高对胸腔穿刺手术的风险评估和术前准备能力。
6. 培养团队合作精神，提高团队间的配合默契和效率。
二、培训内容1、理论知识培训（1）胸腔解剖学知识：包括胸腔解剖结构及相关器官位置。
（2）胸腔穿刺适应症和禁忌症：包括胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤等适宜进行胸腔穿刺的疾病，以及出凝块性病变、严重止血功能障碍等禁忌进行胸腔穿刺的情况。
（3）胸腔穿刺的操作步骤：包括手术前准备、手术操作、术后处理等。
（4）代表器械选择和使用：介绍不同类型的胸腔穿刺器械的选择和使用方法。
2、实操技能培训（1）模拟机器操作：通过模拟机器进行胸腔穿刺操作，提高医务人员的操作技能。
（2）实地操作：由专业医师指导进行实地操作，提升医务人员的实际操作能力。
3、安全风险培训（1）并发症预防和处理：介绍胸腔穿刺可能出现的并发症及处理方法。
（2）风险评估与术前准备：学习术前对患者进行风险评估，并进行相应的术前准备。
4、团队合作培训（1）角色扮演练习：通过角色扮演练习，提高团队合作能力和默契度。
（2）团队协作训练：组织团队间的协作训练，提高团队合作效率。
5、案例分析培训（1）真实案例分享：医务人员分享真实的胸腔穿刺案例，并进行讨论。
（2）病例讨论：分析市面上常见的病例，提高医务人员的独立分析和解决问题的能力。
三、培训周期及内容安排本次培训周期为5天，具体安排如下：第一天：理论知识培训上午：胸腔解剖学知识及胸腔穿刺适应症和禁忌症下午：胸腔穿刺的操作步骤及代表器械选择和使用第二天：实操技能培训上午：模拟机器操作下午：实地操作第三天：安全风险培训上午：并发症预防和处理下午：风险评估与术前准备第四天：团队合作培训上午：角色扮演练习下午：团队协作训练第五天：案例分析培训上午：真实案例分享下午：病例讨论四、培训方法1、理论知识培训：讲课结合讨论，以案例为导向，提高学员的学习兴趣和参与度。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核专科技能操作评分表(神经内科)胸腔穿刺术
2.洗手、戴好帽子、口罩。
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3.物品准备：消毒物品，消毒手套，消毒胸腔穿刺包，麻醉药，抢救药品（0.1%肾上腺素及注射器），敷贴，听诊器，数只无菌试管等（4分）。检查各种消毒物品的有效消毒日期（4分）。
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操作过程
1.摆体位：患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。如为者重症患者可在病床上取半卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
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5.抽液完毕，嘱患者呼气后屏气同时拔出穿刺针（3分），盖以无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定（2分）。术后嘱患者卧床休息，观察有无不适反应（2分）。抽液后应常规听诊，注意呼吸音，必要时重复X线检查，以除外气胸并了解被压肺的情况（3分）。10
6.（口述）抽液量：抽液不可过多过快，严防复张性肺水肿发生（5分）。以诊断为目的者抽液50～100m1，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不应超过1000m1（5分）。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（神经内科）
（胸腔穿刺术）
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
操作判断
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。
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操作前准备
1. 患者准备：核对患者信息（1分）。评估患者状态，明确适应证，判断是否存在禁忌证（1分）。签署知情同意书（2分）。操作中的患者配合及注意事项（如放松，避免剧烈咳嗽）（1分）。
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4.根据麻醉注射针估测穿刺针进入深度（2分），将针尾乳胶管用止血钳夹紧。（4分），左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下一肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失后停止（4分），接注射器，放开钳子回抽即可见胸水（2分）。助手用止血钳协助适时夹闭乳胶管（2分）。将抽出液注入试管和专备容器胸水送检（1分）。（2次穿刺无胸水扣10分）
1、胸腔穿刺考核评分标准
1.操作前 准备
（15分）
1.2物品准备
5分
【评分点】 胸腔穿刺包、消毒物品（碘伏或碘酊、酒精）、无菌手 套、砂轮、麻醉药品（利多卡因或普鲁卡因）、抢救药 品（肾上腺素、地塞米松）、50ml注射器、胶布、血压 计、听诊器、手消毒凝胶、污物盘、锐器盒、污物桶、 1000ml量筒等，同时检查各物品的消毒状态及有效日 期。物品检查过程中每漏1项或检查方法不正确扣1分， 扣完5分止。
由于抽液、抽气过快和过多，肺组织快速复张 引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和 低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 小时内，一 般不超过24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困 难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或 粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出 现休克及昏迷。
处理措施:一旦发生肺水肿，应立即停止操 作，采取相应抢救措施，如酒精湿化吸氧纠正低氧 血症，静脉注射氨茶碱、强心剂和呋塞米（速尿） 等稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
3.1操作步骤及手法正确，无菌观念 强，无污染
4分
【评分点】 操作熟练（1分）、稳重，操作顺序有条理、不慌乱（1 分），有无菌意识（2分， 操作过程中违反无菌原则不 给分 ）
3.2操作过程中注意观察患者反应并及
3.操作能力 时处理
4分
（10分） 【评分点】
操作中和患者保持沟通，不断观察有无异常反应（2
分）
有不适反应，及时解释、处理，必要时停止穿刺，及时
对症处理（2分）
3.3在规定时间内完成操作
2分
【评分点】 10分钟内完成（2分）
4.1珍视生命，尊重与关爱病人，具有 人道主义精神
5分
【评分点】
穿刺过程中关爱患者（1分），消除患者紧张（1分），
胸部穿刺术考核评分标准
胸部穿刺术考核评分标准
1. 准备过程（20分）
评估医生在进行胸部穿刺术之前的准备工作：
- 是否充分了解患者的病史和临床背景（5分）
- 是否正确选择和准备所需的器具和药品（5分）
- 是否进行充分的消毒和隔离措施（5分）
- 是否向患者和相关人员提供充分的解释和沟通（5分）2. 技术操作（40分）
评估医生在进行胸部穿刺术时的技术操作能力：
- 是否使用正确的定位和标记方法（5分）
- 是否准确选择穿刺点和深度（10分）
- 是否使用正确的穿刺器械和技术进行穿刺（10分）
- 是否顺利进行穿刺并避免并发症（10分）
- 是否正确采集患者所需的样本（5分）
3. 后续处理（20分）
评估医生在完成胸部穿刺术后的后续处理能力：
- 是否适当处理穿刺点和造成的伤口（5分）
- 是否妥善处理已采集的样本和相关记录（5分）
- 是否提供患者清晰的后续指导和建议（5分）
- 是否及时报告并跟进相关并发症（5分）
4. 整体评估（20分）
根据医生在胸部穿刺术过程中的整体表现进行综合评估和打分：
- 技术熟练度和操作流程是否得当（10分）
- 是否能够在操作中始终保持专业和沟通良好（5分）
- 是否能够及时和准确地做出判断和决策（5分）
以上是胸部穿刺术考核评分标准的内容，旨在提供一个公正和
客观的评估体系。
评分标准可根据具体要求进行细分和调整，以满
足不同场景和需要。
根据评分结果，可以更好地了解医生在胸部穿刺术中的水平和能力，为培训和提升提供参考和指导。
住院医师规范化培训临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术
住院医师规范化培训临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术方案制订者：卢健聪所在医院及科室：惠州市中心人民医院呼吸内科一培训计划与安排1、培训对象（规模）：100人2、培训与考核教官组：（1）总教官：呼吸内科卢健聪（2）教官：10人，拟于全院公开招聘主治医师以上人员组成。
3、教官培训：地点：门诊5楼临床技能培训中心时间：4月1日～4月4日下午 14：30～17：30内容：4月1日：胸穿模型如何使用、胸穿标准操作流程、观看示范录像（总教官卢健聪负责）4月2日：教官技能操作与训练4月3日：教官技能操作考核4月4日：教官技能操作评分培训与考核4、学员培训：地点：门诊5楼临床技能培训中心时间：4月8日～4月12日下午 14：30～17：30内容：4月8日：胸穿培训与考核的理论课程（面对全体学员），由总教官卢健聪负责4月9日：学员培训，由教官现场指导4月10日：学员培训，由教官现场指导4月11日：学员培训（开放场地，自由进行）4月12日：学员培训（开放场地，自由进行）5、学员考核：地点：门诊5楼临床技能培训中心时间：4月15日～4月16日下午 14：30～17：30分组：随机分成10组，每组10人，开放5个胸穿模型，每2个人操作1个模型（随机安排主刀、助手），每个模型2位教官考核（一对一），按每个模型25分钟内完成计算，每天完成50人考核；两天下午可完成全部学员的考核。
二胸膜腔穿刺术培训标准流程备注：1、本操作由两人配合完成，随机指定主刀或助手，整个过程限定25分钟内完成。
2、及格分数（1）住院医师A类：70分包括：呼吸内科、急诊科、心血管内科、ICU科、麻醉科、感染科、肾内科（2）住院医师B类：60分其他住院医师三考核标准胸腔穿刺术评分标准考生姓名：所在科室：评分人：时间：。
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住院医师规范化培训
临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术方案制订者：卢健聪所在医院及科室：惠州市中心人民医院呼吸内科
一培训计划与安排
1、培训对象（规模）：100人
2、培训与考核教官组：
（1）总教官：呼吸内科卢健聪
（2）教官：10人，拟于全院公开招聘主治医师以上人员组成。
3、教官培训：
地点：门诊5楼临床技能培训中心
时间：4月1日～4月4日下午14：30～17：30
内容：
4月1日：胸穿模型如何使用、胸穿标准操作流程、观看示范录像（总教官卢健聪负责）
4月2日：教官技能操作与训练
4月3日：教官技能操作考核
4月4日：教官技能操作评分培训与考核
4、学员培训：
地点：门诊5楼临床技能培训中心
时间：4月8日～4月12日下午14：30～17：30
内容：
4月8日：胸穿培训与考核的理论课程（面对全体学员），由总教官卢健聪负
责
4月9日：学员培训，由教官现场指导
4月10日：学员培训，由教官现场指导
4月11日：学员培训（开放场地，自由进行）
4月12日：学员培训（开放场地，自由进行）
5、学员考核：
地点：门诊5楼临床技能培训中心
时间：4月15日～4月16日下午14：30～17：30
分组：随机分成10组，每组10人，开放5个胸穿模型，每2个人操作1个模型（随机安排主刀、助手），每个模型2位教官考核（一对一），按每个模型25分钟内完成计算，每天完成50人考核；两天下午可完成全部学员的考核。
二胸膜腔穿刺术培训标准流程
备注：
1、本操作由两人配合完成，随机指定主刀或助手，整个过程限定25分钟内完成。
2、及格分数
（1）住院医师A类：70分
包括：呼吸内科、急诊科、心血管内科、ICU科、麻醉科、感染科、肾内科（2）住院医师B类：60分
其他住院医师
三考核标准
胸腔穿刺术评分标准
考生姓名：所在科室：
评分人：时间：面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山。