最新病历书写基本规范_图文.ppt
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《病历书写基本规范》.pptx
2019年11月13
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20
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 此条对原规定做了大量的修改
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 记录书写内容及要求执行
• 此条为新增规定 • 将原第九条 因抢救急危患者，未能及时书写
病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个 时内据实补记，并加以注明。移至第二十三条 中的第八点
2019年11月13
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第一章 基本要求
• 将原第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个 时内据实补记，并加以注明。移至第二十三条 中的第八点
• 将原规定“书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹”移至第七条。 增加了：规范使用医学术语
2019年11月13
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6
第一章 基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
2019年11月13
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第三章 住院病历书写内容及要求
• （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹 部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。
《病历书写基本规范》
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《病历书写基本规范》
• 新的《病历书写基本规范》共五章三十八条 • 第一章 基本要求 • 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 • 第三章 住院病历书写内容及要求 • 第四章 打印病历内容及要求 • 第五章 其他
2019-11-12
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1
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2019-11-12
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28
第三章 住院病历书写内容及要求
• 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系。
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。
2019-11-12
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4
第一章 基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• 将原规定中的“医学术语”移至新规定第六条 中。
2019-11-12
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5
第一章 基本要求
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。
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第三章 住院病历书写内容及要求
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情 况。
• 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 新的《病历书写基本规范》共五章三十八条 • 第一章 基本要求 • 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 • 第三章 住院病历书写内容及要求 • 第四章 打印病历内容及要求 • 第五章 其他
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第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
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第三章 住院病历书写内容及要求
• 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系。
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。
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第一章 基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• 将原规定中的“医学术语”移至新规定第六条 中。
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第一章 基本要求
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。
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第三章 住院病历书写内容及要求
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情 况。
• 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
病历书写基本规范ppt
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
01
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
丙级病历标准
一、 基本要求
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
PART.01
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
1
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
入院记录（辅助检查）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。
既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”
入院记录（初步诊断1）
疾病诊断填写要求：
01
03
02
再次或多次入院记录
1
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。
2
入院8小时内无需书写首次病程录。
3
出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
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病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
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22
第三章 住院病历书写内容及要求
• 原“住院志”改称为“入院记录” • 原“化验单（检验报告）”现称为“辅助检查
报告单” • 原内容中的各种记录统称为病程记录 • 对护理记录明确规定只保留危重病人护理记录。 • 增加：“麻醉同意书”和“病危（重）通知书
2019-11-13
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23
第三章 住院病历书写内容及要求
• 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治 医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分 为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
2019-11-13
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第三章 住院病历书写内容及要求
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者
2019-11-13
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第三章 住院病历书写内容及要求
• （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
• （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺 序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号。
2019-11-13
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急） 诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记 录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 将原“门诊”改为“门（急）诊”
2019-11-13
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16
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。