医疗质量与医疗安全自查表(临床科室)[1]
1
广西壮族自治区民族医院医疗质量自查表（临床科室）
科室：康复医学科 2013 年 1 月
考核项目 分值 考核方法和评分标准 得分 扣分原因
科室自查
5
科室自查及时性，每月8日前上报科室自查表，一式两份，迟交扣2分，超过10日此项目不得分 5
5 科室自查完整性：按《医疗质量自查表》内容填写规范，科室负责人签名，医疗质控记录本每月有小结，反馈、整
改措施、科主任签名，每缺一项扣1分
5
核心制度执
行情况
20 以各科室规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，考核标准详见《核心制度考核评分标准》。提问1人回答不全扣1分，台账缺1本扣1分，填写缺陷扣1分/项。除交班、
会诊、危急值本外，8号前全部上交医务科审阅，迟交扣2
分，10日后上交此项不得分
20
运行病历质量（抽10%病历） 10 考核标准按《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/
项，乙级病历扣5分/本
9
家族史、个人史欠完善
医疗安全防范 20 零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次 20
药品使用管理 10 按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，
特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分
10
传染病、 慢病报告 10 疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分
（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）
10
临床路径及
病种管理
10 按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1
分
10
传达会议精
神、完成上级任务100% 5
传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活动违背一次扣2分 5
患者满意度 5
根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。 5
得分 99
整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。
病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。
科主任签名： 日期：2013-1-31
职能科室科室对科室
整改措施的意见
签名： 日期：
2
注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签
广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）
科别： 年 月
考核项目 标准分 自查分 自查扣分原因
1、医疗质控情况
30
2、诊疗规范技术操作规范执行情况
30
3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况
10
4、医护人员职业安全措施
10
5、科室设备完好情况
10
6、科室发生差错、事故、意外例数
10
7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写） 发生数 发生率 备注
7.1住院患者压疮
7.2医院内跌倒/坠床
7.3手术后并发症（手术科室填写）
7.4产伤（产科填写）
7.5因用药错误导致死亡
7.6.输血反应
7.7输液反应
7.8手术过程中异物遗留（手术科室填写）
7.9医源性气胸
7.10医源意外穿刺伤或撕裂伤
总分
整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）
科主任签名： 日期：
职能科室对科室整改措施的意见：
签名： 日期：
注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签
3
临床科室医疗质量与安全管理自查及工作总结表
所查月份： 年 月
科室质管小组负责人签名：
项目
检查方法 检查要点
检查情况
三级查房制度
1.三级查房制度执行情况
主
患者病情评估制度 病人出院随访管理 患者知情同意制度 临床用血管理 病历书写质量
抽查检查月份1份 出院病历（选择 疑难病例或者死 亡病例或者单病 种病例，尽可能 含括多个检查要
住院号： 存在问题：
科室医疗质量与 安全指标运行情况
填表 人：
自查表填写完成日期： 年 月 日
点内容）
2.患者评估制度执行情况 3.出院随访是否按规定执行 4.授权委托书、各项知情同 意书是否完善 5.临床用血是否规范、合理 、输血记录是否规范 6.是否按病例书写规范要求 书写病历
要 手术分级管理制度
7.有无越级手术
医 （手术科室）
住院号 主管医师： 三级医师： 病历质量评价：甲 乙 丙 存在问题：
疗
住院号：
制 度
危急值报告与管理 制度
查看登记本及病 程记录（每月抽
查2-3例次）
1.登记本记录是否完整 2.是否及时处理 3.是否6小时内及时记录病程
存在问题：
执
行 情
住院超过30天患者 管理与评价制度 （每月自查）
查看病程记录及 登记本
况
Hale Waihona Puke 本季度疑难、危住院超30天的患者科主任是 住院号： 否均及时进行重点查房，是 存在问题： 否有原因分析并有规范完善
记录
住院号：
病例讨论制度 （季度自查）
重病例讨论
查看疑难、危重病例、术前 存在问题：
例；死亡病例讨 讨论及死亡病例讨论记录存
院内临床科室自查表(医务处)
六、 医疗技 医疗 术应用 新技术使用申报审批情况 技术 管理 七、 临床路 临床路径实施、管理、培训 临床 径与单 路径 病种管 与单 理 单病种自查、汇总小结 病种
手术前有反映主刀、麻醉医师看过 病人的病程记录 病情较重、中等难度以上或新开展 的手术应有术前讨论记录，讨论中 应提及是否分期、术后放化疗等后 续治疗 有手术同意书和麻醉同意书，内容 完整，提及根据病理调整方案，医 患双方签名 实施手术安全核查与手术风险评估 。 二、 围手术 手术部位标识 核心 期管理 制度 与医 术前小结及时、完整 疗安 全制 手术记录由术者于24小时内完成, 度落 特殊情况由第一助手书写，但必需 实情 有术者签名。 况 术后即刻书写术后首次病程记录 术后连续3天每天至少记录1次，要 有手术医师、副高以上查房记录。 麻醉前后访视、麻醉记录项目齐 全，有麻醉医师签名
临床科室迎评自查表（医务处部分）
检查科室：
序号 项目 检查项目 年度工作计划与总结 规章制度与岗位职责 科室质量管理小组组成 制度资 料 质量管理计划目标及小结 一、 医疗 质量 管理 诊疗常规、操作规程 医师执业管理 科室医疗质量自我评价 科室医 疗质量 科室手术质量自我评价 管理小 组工作 科室医疗质量管理小组会议记录 查房频次 二、 查房形式规范，有内涵质量，有提 核心 高（站位、体检、提问、讨论等） 制度 与医 三级查 查房内容记录及时、完整、规范 疗安 房管理 （及时完成，记录项目齐全） 全制 度落 患者入院病情与术前病情评估 实情 况 特殊病例：住院超过30天以上、并 发症、非计划二次手术病人讨论、 院内大会诊
随访与 宣教
三、 服务流 医疗 入院、出院、转科等 程 服务 患者保 护 隐私保护 特殊患者（少数民族与宗教信仰） 抗菌药物使用执行分级管理 四、 抗菌药 I类切口手术预防性抗菌药物临床 抗菌 物使用 使用 药物 管理 使用 用药有记录（适应症、会诊记录、 微生物送检）
临床医疗质量安全检查表
检查科室：检查日期：检查人：
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果及存在问题
医疗管理制度
1.在核心制度的基础上，科室建立健全了一套工作的规章制度
看资料
2.有能够使人员严格遵守规章制度的保证措施
看资料
3.医生对核心制度（14种）知晓情况
提问3名医师
诊疗规范操作常规
1.科室制定有本专业疾病诊疗规范和各项操作常规
1.医师对当日重危、疑难、手术后患者病情掌握情况
查问值班医师、住院总
2.医患沟通情况
查知情同意书
3.重危、疑难病人是否进行科室讨论，中等以上手术是否进行术前讨论，参加人员至少有3名以上高职人员
查看记录本查病历
4.死亡病例科主任/副主任主持，组织全科人员讨论（至少有3名以上高职人员参加），讨论及时（一周内），且记录完整
看资料
3.每周科内质控小组成员实施质量控制一次，每月召开质量分析会1次并有记录
看资料和记录
4.科室每周进行科查房（医疗大查房、行政查房），能够及时解决实际问题
询问、看资料
人员结构
1.科室各病区医师、技师及其它辅助人员实际分布情况
现场查看并登记
2.临床人员分组合理，体现三级医师负责制
现场查看
3.排班合理，三级值班医师、住院总、技师在岗在位，外科值班医师手术时应有副班替代值班，医师不能既坐门诊又兼病房值班，一线医师不能同时兼2个病区值班
现场查看
依法行医
1.住院总医师任职符合资格条件，并在医务部审核备案
现场查看并核对
2.各级医师、技师有资质，并在科室备有复印件，科室对无资质人员如何管理、如何安排工作及实际执行情况
科室医疗质量自查记录(月)查表【可编辑范本】
科室整改计划(要点）
5
临床用药合理性自查情况
６
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
８
超常住院(非计划再手术)病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点(月)年1月
科室质量小结:
说明写科室质量总结结,请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
１
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良)事件例数
超常处பைடு நூலகம்张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
４
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
医疗质量自查表
科主任：
质控医师： 日期：
1）根据医院现有医疗资源及患者病 情，严格遵循临床检验、影像、腔镜 （胃肠镜、支纤镜等）、病理、电生 理等检查项目进行适宜检查（排除禁 13、辅助检查 忌症），明确诊断，评价治疗效果。 管理 2）依据检查结果，分析判断病情变 化及治疗结果，适时调整治疗方案， 并对重要的检查结果、诊断阳性或阴 性结果进行分析、评价，在病程记录 中记录。 1）患者及其法定代理人对病情、有 创诊疗（含手术）方案、风险与益处 、费用等真实情况具有知情同意权， 在知情的情况下有选择权（交代病 情）。 2）对病危、手术、放化疗、输血、 14、医患沟通 贵重药品、高值耗材使用、体内植入 制度 物、拒绝治疗及重要检查（标本病检 等）、自动出院等，签署知情同意书 。 3）签名必须有效、合法（医方：执 业医师，患方：患者本人及其法定代 理人或委托人）。 1）院内感染率＜10%，发现院内感染 必须报感控科。 15、感控管理 制度
5、三级医师
2）主治医师负责所分管的病人系统 内查房，每周至少2次，尤其是新入 院、重危、诊断不明的病人进行重点 检查与讨论，制定具体诊疗计划；危 5、三级医师 重病人随时查房；病人入院48小时内 负责制 完成第一次主治诊断；及时修改下级 医师医疗文书及签字。 3）副主任以上医师负责大查房，每 周至少一次，查房对象：新病人、危 重病人、重大手术、疑难病人、告知 病危后3天内连续查房；危重病人随 时查房；进行病情分析，确定疑难病 例诊治，审核新病人、重危病人的诊 治，决定重大手术及特殊检查治疗方 案，检查病人诊疗进展，决定转院等 事宜；及时修改下级医师书写医疗文 书及签字。 1）科内一般抢救，据病情由总住院 医师或主治医师或主任负责组织实 施，抢救过程遇有诊断、治疗、技术 操作等方面困难的，应及时请示，迅 速予以解决；如需会诊者，及时组织 会诊。 2）多科抢救：对复合伤或合并多种 疾病的危重病人，坚持先危后重、先 重后轻的原则，先由威胁生命的主病 6、危重病人 科室抢救，主治科室负责邀请有关科 抢救制度 室参与抢救，严格执行首诊负责制。
临床医技科室月度医疗质量检查表
2、 有上述组织的工作制度与职责。
3、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
4、 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要 求，并执行。
是
否
5、对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反 馈，有持续改进措施。
是否
七
院感
6、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进 措施。
是
否
2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责 、技术操作常规完善；有必备的记录本。
是
否
三
医疗组织管理 （15分）
3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度 、有年度工作计划、年终总结；参加医务科举办的各种培训；对新
是
否
分配医务人员严格进行岗前教育。
4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分
临床医技科室月度医疗质量检查表
序号
项目
检查标准
一
医疗服务 24小时提供及时服务，查看在岗情况，科室投诉情况
是/否 检查情况
是
否
二
医疗安全质量核 心制度及相关法
律法规知晓度
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行“两非”规定 。
是
否
1、科室设有医疗质量管理小组；科室质量管理小组职责分工明 确，小组会议记录资料完整。
钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；照 是 否
片质量合格，设备运行完好。
四
实施全程医疗质 量安全管理
科室医疗质量自查记录月查表格模板
输血病程记录质量
1
5
i
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自 查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
岀院病人数 病床使用率 平均住院天数 药品收入占比例 临床路径例数 单病种例数 甲级病案率 丙级病历数 医疗安全（不良）事件例数',■
超常处方张数 院内感染发生例数111 Nhomakorabea1
3
三级查房制度自查情况
1
.1
1
[■'
1
1
4
1
' '1
输血质量自查情况
1
申请单填写
医疗质量及安全检查表格
放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：检查内容评分相关责任连续改进措施检查情况人及办理诊诊断报告及时，急诊半小时内，一般 1 小时，书写内容全面4诊断报告要求规范：依照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确5断诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能够确诊（但能应 X 线征象列出 2-3 个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。
不能够主观臆断或捏造印象。
报告签字要吻合要求，及时保存，有审察医师签字。
3对于不合格胶片，严格把关，不吻合要求不出报告3做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备2工作。
严格依照各种造影老例进行。
造影达到诊断要求后方可停止检查医学影像诊断与手术后吻合率≥ 90%3技认真批阅影像检查申请单正确，确定投照部位及投照地址，4采纳合适的胶片尺寸及张数术做好登记、编号工作3按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数3左右标志正确、日期正确、影像学编号与登记吻合3胶片质量评定：（甲片率≥ 55%）3对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生获取联系4设设备保护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备5运行正常，设备圆满率≥ 95%备做好设备维修记录和设备零部件保存4严格机房管理，如期设备保护保养并记录，严禁设备带故障继5续操作；护病人款待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教3急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录4理抢救物品、药品、器材完满；环境消毒、个人监控等记录完满3科质量与安全管理小组及质量管理员拟定相关制度并督查执行，3每个月准时检查计记录，做好计划及相关培训等。
室图像质量谈论小组能够准时检查督查并做好记录3管X 光检查阳性率≥ 50%， CT检查阳性率≥ 60%3集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格4理执行并做好记录。
专人负责，疑难病例谈论参加人员≥80%每个月 1 次的业务学习及三基及技术操作合格率100%3安科室环境与防范吻合相关标准，发现问题及时更正完满4全受检者防范制度及防范用品，防范措施完满执行。
科室医疗质量自查记录表科室医疗质量自查记录
科室医疗质量自查记录表科室医疗质量自查记录医疗质量自查报告范文根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结:一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。
“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。
要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。