脑梗塞病历
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
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汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
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眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞病历
THANKS
感谢观看
出血转化
脑水肿
癫痫
颅内感染
脑梗塞后脑组织缺血缺氧，可能导致脑水肿，表现为头痛、呕吐等症状。
部分脑梗塞患者可能出现癫痫发作，可能与脑组织缺血缺氧有关。
脑梗塞患者的免疫力下降，容易并发颅内感染，如脑炎、脑膜炎等。
后遗症
脑梗塞后可能出现偏瘫，表现为一侧肢体活动障碍。
偏瘫
语言中枢受到损害时，可能出现失语症状。
入院后经神经系统检查和影像学检查，确诊为脑梗塞。给予抗血小板聚集、改善循环等治疗，病情好转。
病例总结
高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等是脑梗塞的常见危险因素。
脑梗塞的病因
脑梗塞的早期识别
治疗选择
脑梗塞的早期症状包括肢体麻木、无力、头晕等，需要与脑出血等其他神经系统疾病鉴别。
抗血小板聚集、改善循环等治疗是脑梗塞的常用治疗方法，应根据病情选择合适的治疗方案。
病例历史与现状
现况：已出院，病情稳定，正在进行康复训练
无家族遗传病史
无吸烟史、饮酒史
高血压病史：5年
糖尿病病史：2年
临床诊断
02
1
诊断方法
2
3
根据患者病史、症状和体征，可初步怀疑脑梗塞。
初步诊断
通过头颅CT或MRI检查，观察脑部病灶的部位、大小和性质。
影像学诊断
血液检查可了解患者是否有高血糖、高血脂、高血压等血管危险因素。
失语
部分脑梗塞患者可能出现认知障碍，如记忆力减退、思维迟缓等。
认知障碍
脑梗塞后可能出现焦虑、抑郁等情绪问题。
情绪问题
预防措施
病例总结与讨论
06
发病过程
患者无明显诱因突然出现左侧肢体麻木、无力，伴有行走困难，无头痛、呕吐等症状。
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主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
病历多发性脑梗塞模板
认知功能训练
针对记忆力、注意力、思维等方面进行训 练，提高认知功能。
健康生活方式指导
合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防 脑梗塞复发和其他血管疾病的发生。
04
预后与预防
预后
完全康复
01
部分患者在得到及时诊断和治疗的情况下，可以完全康复，恢
复正常生活，如瘫痪、失语、认知障碍等
高血脂是脑梗塞的重要危险因素之 一，控制血脂水平可以降低风险。
注意事项
及时诊断和治疗
如果出现疑似脑梗塞的症状，应及时就医，明确诊断后积极进 行治疗。
定期复查
患者需要定期进行体检和复查，以便及时发现并控制潜在的风险 因素。
避免过度劳累和精神压力
过度劳累和精神压力可能会增加脑梗塞的风险，应尽量避免。
05
预后评估
患者年龄较轻，发病后症状较 为轻微，经过积极治疗，预后 较好。
病例二：慢性多发性脑梗塞
慢性起病
患者逐渐出现一系列神经系统症状， 如肢体麻木、无力、头晕等。
02
多个梗死灶
通过影像学检查发现患者大脑中存在 多个梗死灶。
01
03
病因不明确
患者患有高血压、糖尿病等基础疾病 ，但发病诱因尚不明确。
预后评估
更准确地检测脑梗塞的部位和 程度，以及可能的并发症。
DSA检查
直接脑血管造影，用于检测脑 血管狭窄和堵塞的情况。
实验室检查
全血细胞计数
了解是否存在贫血、感染或炎症。
尿液分析
检测是否存在肾脏问题或其他可能的疾病。
凝血功能检查
检测凝血系统是否正常工作，以排除可能影响脑 梗塞治疗的情况。
03
治疗方案
药物治疗
。
病情反复
病历脑梗塞模板
手术治疗
颈动脉内膜剥脱术
切除动脉内膜，减少血栓形成 的风险。
血管成形术
用球囊扩张狭窄的血管，并放 置支架以维持血管通畅。
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物，溶解 堵塞在脑部血管内的血栓。
其他治疗措施
改善生活习惯：戒 烟、控制体重、饮 食调整等。
康复训练：针对肢 体、语言等功能障 碍进行康复训练。
控制高血压、糖尿 病、高血脂等慢性 病。
意识障碍
患者可能会出现意识模糊、昏迷等现象。
恶心呕吐
头痛可能引发恶心呕吐现象。
言语不清
脑梗塞会影响大脑的语言中枢，导致言语 不清或失语。
症状发展
病情加重
患者病情可能会在数小时内加重。
稳定或好转
部分患者在接受治疗之后，病情可能会逐渐稳定或好转。
其他症状
偏瘫
脑梗塞会导致大脑局部组织缺血缺氧，使得肢体功能受损， 出现偏瘫现象。
视力障碍
脑梗塞可能会影响视觉中枢，导致视力障碍，如视力模糊、 失明等。
04
检查与诊断
体格检查
脉搏
正常范围是60-100次/分。
血压
正常范围是90-140/6090mmHg。
体温
正常范围是36-37℃。
呼吸
正常范围是12-20次/分。
心率
正常范围是60-100次/分。
实验室检查
01
02
03
血常规
诊断结果
• 根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，可以 诊断为脑梗死。
05
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
抗凝药物
用于预防新的脑梗塞发生，如阿司匹林、氯 吡格雷等。
降低血液凝固的风险，如华法林、肝素等。
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脑梗塞病历
文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-13 11：00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分BP：130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显
异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改
变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未
触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
医师:
2017-03-16 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-17 09:00
今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无
恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,
精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所
测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-18 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-20 09:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:血压
120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：2017-03-13
性别：男出院日期：2017-03-20
年龄：55岁住院天数： 7天
入院情况：患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一
般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：。