术后认知功能障碍

中枢炎症
理论：CPB引起认知下降的机制主要是炎症 炎症反应激活：①人造材料与血液互相作用直 接激活免疫系统；②主动脉钳闭术引起心脏、 肺、肾脏的缺血／再灌注损伤③术中炎症反应 的非特异性活化剂加重术后炎症 大脑微血管的多种栓塞

β-淀粉样蛋白(Aβ)


Aβ是在老年痴呆病患者脑中发现的老年斑块 的主要成分，对脑细胞具有毒性作用，引起细 胞凋亡。 异氟醚可以直接或通过半胱天冬酶的激活诱导 Aβ沉积，使脑细胞产生老年痴呆病样的改变。
中枢胆碱能系统

中枢胆碱能系统与学习记忆 许多胆碱能突触被称为“记忆突触” 动物实验，学习能力与乙酰胆碱 抗胆碱药可明显影响学习记忆
中枢胆碱能系统
许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能 年龄，胆碱能系统的指标随着年龄↑而↓ 抗胆碱药物：东莨菪碱 全身麻醉药 ：异丙酚 ，氟烷或异氟醚 Ach合成、释放、摄取 ↓ 胆碱酯酶抑制剂拮抗部分全麻药的催眠效应 氟烷麻醉脑中胆碱酯酶活性明显改变
术后认知功能障碍的研究进展
滨州医学院附属医院麻醉科
卜祥梅
术后认知功能障碍

概念 特点 诊断 发病因素 机制 预防 治疗
概念

POCD (postoperative cognitive dysfunction) 术前无精神异常 术后出现大脑功能活动紊乱 临床表现：意识、认知、学习、记忆、定向、 精神运动行为等方面的障碍
美国精神病学会1987年版诊断标准

对环境的意识减退，集中和保持环境刺激的注意力↓ 至少出下列两条：①知觉障碍；②语言不连贯；③睡 眠清醒节律失调；④神经运动性活动↓； 定向失调和记忆减退； 持续数小时、数日，有时一天之内昼夜有波动； 手术麻醉史。


发病因素

个体因素

围术期因素
个体wk.baidu.com素
围术期因素


药物 降压药、治疗帕金森药、抗精神病及心脏病药 东莨菪碱 激素 青霉素类、喹诺酮类 麻醉药物：异丙酚，异氟醚，地氟醚
围术期因素

手术类型 体外循环心脏直视术 冠状动脉搭桥术 胸外、普外，及恶性肿瘤 髋关节置换术 住院手术较门诊手术高
围术期因素

麻醉方法 全麻、硬膜外和局麻 争议 ：上世纪末，无差别 2002全麻后1d，认知功能↓ 2007全麻后短期的认知能力损伤
● 年龄 唯一确定有显著意义且独立的危险因素。 海马体积 ●基础疾病 高血压，高脂血症血清胆固醇升高(≥6．5 mmol／L) ，离子紊乱（利尿剂常引起低钠、 低钾 ）。甲亢或甲减、肝功、肾功、肺功能 不全 。

个体因素

●精神因素。 Gustafson：88％pocd合并术前抑郁。缺乏5羟色胺能和去肾上腺能神经递质有关。 躁狂的患者易谵妄。其体内缺乏维持正常认知 功能、注意力、睡眠觉醒周期的胆碱能系统和 生长抑素。 50％以上POCD为急诊手术。术前过度焦虑、 精神负担重。
特点

术后24 h～7 d内 ，持续1 d～5 d 晨轻暮重 可逆性、波动性、暂时性 早期出现的称为谵妄 持续时间较长POCD。精神错乱、焦虑、人格 改变、记忆受损
诊断



病史、临床表现 确切诊断：神经生理学测试。 韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏成人记忆量 表(WMS) 。 注意力，记忆力，计算能力，精细运动等。 临床上由神经内科或精神科医师诊断。 实验室指标：NO、S100B蛋白和 NSE
预防

充分地术前评估 术中注意监测 正确的术后管理。较舒适的术后环境，要保证 患者睡眠质量，止痛要完全 慎用可能诱发或加重POCD病情的药物。
治疗

早期诊断和及时治疗； 注意营养、水电解质平衡； 加强心理支持； 减量或停止服用易引起POCD的高危药物； 镇静药，氟哌啶醇首次剂量口服0.5 mg～2.0 mg，每日3次～4次。如患者持续焦虑可肌注5 mg。弱安定药可减少椎体外系反应发生率
个体因素


●睡眠紊乱 睡眠觉醒周期紊乱可引起精神病和谵妄。 睡眠剥夺 累积性的睡眠不足 褪黑素的不规则释放，影响24 h生理节律周期 ●文化程度 较高的教育程度防护作用
个体因素

遗传因素 载脂蛋白E(ApoE)； 神经系统的正常生长和损伤后修复 与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性 等有密切关系 ApoE84基因可为POCD高危人群的预警指标。
围术期因素

麻醉管理中内环境的状况 缺氧，血红蛋白降低到60g/L 低血压 术后疼痛
围术期因素

术后疼痛 严重的术后疼痛是POCD的危险因素之一 持续应激，长时间高水平的糖皮质激素可造成 海马神经元的损害 硬膜外镇痛相对于静脉阿片类药物镇痛可以减 少POCD的发生。
机制

中枢胆碱能系统 中枢炎症 β-淀粉样蛋白(Aβ)