产前检查告知书
告知书文档 (2)
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告知书（第二联：县级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址江西省定南县乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。
在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：医生签名：李平华日期：2013年月日受检人签名：妻子日期：2013年06月日丈夫日期：2013年06月日打印日期2013年月日一、夫妻双方参检，本次检查结果示：、男女双方检查无异常。
、女方阴道清洁度3度。
、女方B超示：盆腔积液。
、女方乙肝两对半“大三阳”，ALT，无临床不适。
、男方检查无异常。
、男方乙肝两对半“小三阳”，ALT，无临床不适。
二、建议：、女方积极治疗阴道炎，治疗期间不宜怀孕。
、女方定期复查肝功能和乙肝两对半。
、女方于月经干净后3-7天复查B超，排除盆腔炎。
、女方接种乙肝疫苗及风疹疫苗，接种后6个月内不宜怀孕。
、下环术后3个月内不宜怀孕。
、男方定期复查肝功能和乙肝两对半。
、男方接种乙肝疫苗。
、男方戒烟后3-5个月以后才能怀孕。
、男女双方均属高龄，请做好怀孕准备尽早怀孕。
、计划怀孕时，从孕前3个月开始服用叶酸片，直至怀孕后3个月。
、孕前及孕期避免接触有毒有害物质，不饲养猫狗等宠物，慎重用药，均衡膳食。
、怀孕后请及时前来接受检查，我们将为你提供孕期保健和指导。
、此评估报告请妥善保管，复查或早孕检查时请携带。
、此结论仅代表此次参检结果。
一、夫妻双方参检，本次检查结果示：男女双方检查无异常。
二、建议：1、女方接种乙肝疫苗与风疹疫苗，接种后6个月内不宜怀孕。
2、男方戒烟后3-5个月以后才能怀孕。
孕妇告知书
孕妇告知书各位准妈妈：孕期监护能及早发现并预防疾病，保护您的健康和胎儿正常发育。
请您按照医生的建议按时产检，在确定妊娠后要及时建立围产保健手册（最好在妊娠13周前），可在新民社区卫生服务中心(咨询电话：84739098 免费做以下项目：免费建立围产保健手册、测量基础血压、检测尿常规、血常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝五项、梅毒、艾滋病。
除了必检的项目外，为了您的孩子，我们建议做一些不同的致畸因素筛查，如Torch、唐氏综合症筛查、三维彩超等。
正常妊娠12-28周每4周产检一次，28-36周每两周产检一次，自妊娠36周起每周产检一次，要求整个孕期产检达8次以上，凡属高危孕妇，应酌情增加产检次数。
为了您和孩子的安全请重视加强产检。
附孕期产检项目：孕7周：在妇科门诊检查尿妊娠试验，确诊妊娠后做妇科检查、白带常规、梅毒及艾滋病。
停经7周行B超检测，确定胚胎的存活，继续补充叶酸（预防胎儿神经管畸形）至妊娠三个月（可以预约NT+三维）。
孕7+-13周：建围产手册，检查血常规、尿常规、心电图、肝功能、HCV（丙肝）、乙肝、血型（RH血型、ABO血型）,甲状腺功能。
孕11-14周：NT检查（B超测量胎儿NT厚度）。
孕13-22周：唐氏筛查（抽血检测排除先天愚型）。
30岁以上在协和西区（神龙医院）免费做唐氏无创DNA。
孕20-24周：大排畸彩超（三维/四维）（需要提前两三个月预约此项目）。
ABO溶血检查。
如母亲血型O型，父亲血型A、B、AB型者，要验ABO型效价测定。
孕24-28周：血常规、糖尿病筛查（OGTT），同时预约小排畸。
孕28-30周：督促孕妇自我监测、自数胎动。
孕30-32周：小排畸彩超。
孕32-34周：血常规、胎心监护。
孕34-36周：督促孕妇自我监测、自数胎动。
孕36-40周：每周常规产检一次，后期检查尿常规、血常规、肝肾功能、血凝四项、B超（生物物理评分）、心电图、胎心监护、必要时检查血E3、HPL（了解胎盘功能）。
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(已填内容)
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告知书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划。
建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；②健康的生活方式。
戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划。
建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；②健康的生活方式。
戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。
在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
产前检查告知书
孕妇产前保健告知书各位准妈妈们：您们好！十月怀胎，一朝分娩。
在妊娠全过程中，无论是孕产妇和胎儿都要发生一系列生理变化，同时也可能遇到一些有害因素，产生各种病理变化，而造成孕产妇疾病或胎儿异常。
通过孕期检查，能使每个孕妇及时得到优生优育及自我保健指导，尽可能及早诊断和防治任何影响分娩和胎儿发育的异常情况，降低孕产妇、胎儿、新生儿患病率和死亡率。
为了母婴安全，请重视产前检查。
（1）妊娠早期：确认妊娠后开始建卡，全面体检，妇科检查，测量骨盆，评估孕妇全身状况是否适合妊娠，查B超，心电图，血常规，血型（ABO ，Rh），尿常规，白带常规，梅毒及艾滋病筛查（此项免费）。
（2）孕9—14周：查肝肾功能、血糖血脂（以上两项需要空腹）、地贫、乙肝（此项免费）、丙肝、唐氏综合征早期血清筛查，选择性查致畸五项（弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒），有条件者建议行个体化营养分析与指导，合理调整孕期饮食结构。
（3）孕15—20周：血常规、尿常规、唐氏综合征孕中期血清学筛查，孕18周行MP检查。
（4）孕20—24周：尿常规、ABO溶血检查（孕妇为O型血且配偶血型为A、B、AB型者查），如异常，每月复查一次。
B超（建议四维，因技术相对复杂，检查人数众多，须提前开单预约）（5）孕24—28周：尿常规、血常规、糖尿病筛查、孕26周起查脐血流每2周复查（6）孕28—30周：尿常规、脐血流（7）孕30—32周：尿常规、血常规、彩色B超、脐血流（8）孕32—34周：尿常规、脐血流（9）孕34—36周：尿常规，从现在起每周行胎心监护（10）孕37周：血常规、尿常规、肝肾功能复查，B超或胎儿生物物理评分、心电图（11）孕38周：血常规、胎心监护（12）孕39周：尿常规、胎心监护、B超或生物物理评分（13）孕40—41周：尿常规、胎心监护备注：1. 孕期体重增长异常者建议行个体化营养分析与指导。
2. 乙肝病毒携带者1-2月复查肝功能。
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议0.8mg/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜18.5：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
9.ABO血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
胎儿产前筛查告知书
白银区工农路街道社区卫生服务中心
胎儿产前彩超II级筛查项目告知书
尊敬的孕妇：
产前检查是目前有效降低生理缺陷儿童出生率的方法，其中彩超检查是妊娠期中最为重要的检查项目之一。
不同时期彩超检查的重点也不尽相同，正常情况下，孕期至少需要做4-5次彩超检查。
其中，18周-24周进行彩超检查是最理想的，这个时期胎儿大小及羊水适中，受骨骼影响较小，大部分生理缺陷在此期间都能表现出来。
根据我中心技术力量及设备情况，目前我中心开展的是产前II级筛查，如果需要进行系统III级筛查，建议您到有相关资质的机构检查。
II级筛查的目的是对胎儿的大小进行评估，并对国家卫生计生委规定的六大严重畸形进行筛查。
六大畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。
对于报告中没有描述的众多结构不在检查范围之内。
由于医学本身的局限性以及孕龄、胎位、肥胖等因素的影响，彩超检查只能发现部分畸形或病变，胎儿四腔心结构正常也不能100%排除先天性心脏病。
所以，超声检查胎儿未见异常不代表您的孩子不存在生理缺陷，您依然存在产出生理缺陷儿的风险，如果您理解上述检查风险并同意该项检查，请您在下面横线处写明“以上内容已知晓，同意检查”并签字。
日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
41周
检测母儿情况
产前检查流程一览表
孕周 必查项目 1.普通B超 2.唐氏筛查 选查项目 1.抗A、B IgM抗体效价 （溶血高危者） 2.产前诊断 检验意义 1.初步排除胎儿严重畸 形 2.筛查母儿溶血高危孕 妇
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16-18
1.普通产检 产前诊断 检测胎儿的生长发育 2.血尿常规 1.普通产检 1.较系统了解胎儿各器 2.胎儿彩色B超 1.OGTT（糖筛异常者） 官发育，排除胎儿部分 （需提前一个月 24周 2.HBV-DNA定量测定（乙 畸形 预约） 肝三阳者） 2.了解孕妇血糖代谢情 3.糖筛检查 况 4.血尿常规 1.普通产检 1.了解孕妇有无贫血 28周 2.血尿常规 复查抗体效价（溶血高危者）2.了解胎儿宫内供氧情 3.脐血流检查 况 30周 普通产检 脐血流检查 了解胎儿宫内供氧情况 1.了解孕妇有无贫血 1.普通产检 1.糖筛（高危者） 2.了解胎儿生长发育指 2.血尿常规 32周 2.复查抗体效价（溶血高 标及羊水情况；进一步 3.B超（最好彩 危者） 排除胎儿部分畸形 超） 3.筛查母儿溶血高危孕 1.普通产检 1.检测母儿情况 34周 2.胎监 肝功能 2.了解母心脏功能 3.心电图 1.普通产检 复查抗体效价（溶血高危 36周 2.胎监 检测母儿情况 者） 3.血尿常规 1.检测母儿情况 1.普通产检 “鲁米那”口服治疗（溶 2.了解胎儿大小、胎盘 38周 2.胎监 血高危人群） 成熟度及羊水量情况， 3.产前普通B超 协助决定分娩方式 1.普通产检 39周（每 2.胎监 检测母儿情况 周一次） 20周 40周 1.普通产检 2.胎监 3.血尿常规 1.普通产检 2.胎监 检测母儿情况