建档立卡学生资助申请表
家庭经济困难学生资助金申请表
家庭经济困难学生资助金申请表学校名称：申请类型：
申请助学金、减免学费学生提供的证明材料说明：
一、在校生至少提供下列材料中的一项：
（1）、低保证，户口本。
（2）、父母或学生本人的《残疾证》或家庭成员长期生病导致家庭贫困的相关证明。
（3）、《革命烈士证》或有关单位证明。
（4）、其它能证明家庭贫困的有效证件或证明。
二、学生提供材料复印要求：
1、统一采用标准A4纸复印。
2、户口薄复印时，需将首页、学生及父母户口所在页印在同一页。
3、身份证复印时，需将身份证的正、反两面印在同一页并签字和写上联系电话（学生本人有身份证的提交本人的身份证的复印件，学生本人无身份证的提交户口薄首页、学生及监护人的身份证复印件）
4、建档立卡贫困户、低保证、残疾证、革命烈士证等相关材料单面复印。
重庆市九龙坡区家庭经济困难学生认定及资助申请表
类型
城镇□农况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
联系方式
贫困
类别（1-7类只选1项）
1.建档立卡贫困家庭学生□2.最低生活保障家庭学生（城市低保□农村低保□)
3.特困供养学生□4.孤儿学生□5.优抚对象（烈士子女□残疾军人子女□）
6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女□7.其它家庭经济困难学生□
8.连片特困地区（中职）□9.涉农（中职）□
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭人均年支出元。
学生在校学习生活费用来源及金额。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
个人承诺
承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
审批
程序
班级审定意见：
班主任签字：
日期：年月日
资助领导小组审定意见:
盖章（学校）
日期：年月日
填表要求：1.学生填表必须真实，若在学校核定时发现弄虚作假，实行一票否决制。
2.学校在核定时必须重严要求，如发现弄虚作假、优亲厚友等由核定人承担全部责任。
3.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
附件2：
重庆市九龙坡区家庭经济困难学生认定及资助申请表
学校：年级：班级：
申请资助项目
学前教育阶段
保教费□生活费□
义务教育阶段
爱心午餐□寄宿制生活补助□
普通高中阶段
学费□国家助学金□教科书费□
中职教育阶段
学费□国家助学金□教科书费□住宿费补助□
贵州省教育精准扶贫资助申请表
附件 1：
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓名性别民族
籍贯
出生入学
日期时间
1 寸相片就读学校年级
所学专业
联系
电话
家庭详细
地址
身份证学生资助卡或涉农补
号码贴“一卡通”编号
姓名年龄与本人关系单位联系电话
主要
家庭
成员
根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过为谢。
具体申请理由为：
申请 1.□农村建档立卡贫困户子女
理由 2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女
本人签字：年月日
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
学校
审核
意见
（学校盖章）
班主任签字：年月日
注： 1. 此表必须由学生本人填写，不得代填；2. 学生本人填写申请理由时，根据资助政
策在□打√。
3. 填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学
生
资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
-11-。
入学资助申请表
5
残疾学生
6
建档立卡家庭经济困难学生和持其他相关救助证困难家庭子女
第二类
7
因受灾、疾病等造成家庭经济困难的学生及其他家庭经济困难的学生
√
资助项目
免学费
（保教费）
免餐费
免住宿费
免代
管费
寄宿生生活补助
国家助
学金
合 计
资助金额
元
元
元
元
元
元
￥元
属地镇（街道）意见（仅第二类需要）
审核人签字：
单位盖章：
审核时间：年月日
学校审核意见：
负责人签字：
单位盖章：
审核时间：年月日
中心学校审核意见：
单位盖章：
审核时间：年月日
教育管理部门审核意见：
单位盖章：
审核时间：年月日
说明：上报此表格时必须附有符合资助条件的证明材料，符合1-6类条件的家庭经济困难学生
应提供有效期内的各类困难证件、户口本；其他家庭经济困难学生应提供镇（街道）出具的困难证明、户口本等相关材料。
家庭经济困难学生困难证明
家庭情况自述：学生，家庭情况如下：
家庭经济困难，故申请教育资助。
申请人（签字）：
年月日
镇（街道）审核意见：
家庭经济困难。
镇（街道）盖章：
联系电话：
困难家庭子女入学资助申请表
学生基本
情况
姓名
就读学校（园）
性别
年级、班级（专业）
民族
户籍地
出生年月
身份证号
是否住宿
是否连片地区学生
监护人基本情况
姓名
与学生关系
家庭住址
联系电话
资助类型
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（免除在园幼儿保教费）说明：1.本项目按学期申请，每学期开学后1个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；3.银行账号填写份。
1份，当地教育部门存档1该申请表一式二份，幼儿园存档4.受助幼儿监护人的银行账号；四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（中职学生生活补助、本专科学生资助）说明：1.本表为在线申请参考式样，具体申请时以系统为准，学生提交后不可更改，可随时查看进度；2.中职学生生活补助按学期申请，每年春季学期于2月1日至3月31日开放申请，秋季学期于8月1日至11月15日开放申请；3.本专科生资助按学年申请，每年8月1日至10月20日开放注册申请；4.“在读学历”栏由学生选填“全日制中职”“全日制高职”“全日制专科”“全日制本科”“全日制专升本”，并根据学段自动生成资助金额；5. 银行账户信息必须填写受助学生本人的银行账号。
．建档立卡贫困证明（在线申请用）村村民（户县（市、区）镇（乡）兹证明市（州））家庭为建档立卡贫困户，（身份证号：主）：）目前为其子（女）：（身份证号：学校的在校学生。
证明人签名：证明人签名：证明人职务：证明人职务：联系电话：联系电话：镇（乡）公章村委会公章日月年20 年月 20 日学籍证明（在线申请用）兹证明（身份证号：）同学于年月进入我校院（系）级班（专业）接受（○全日制中职○全日制本专科）学历教育，学制年，期间休学（○是○否）年月至年月，已就读至学年，当前就读年级，学籍号：。
班主任（辅导员）签名：联系电话：教务处证明人签名：联系电话：学校（教务处）盖章20 年月日建档立卡贫困家庭学生资助名单公示表（参考式样）经相关部门严格审核，下列学生属于建档立卡贫困家庭学生，就读情况真实，符合建档立卡贫困家庭学生资助条件。
现予以为期5个工作日的公示，欢迎广大群众监督举报。
举报电话：********。
2020年河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
其他家庭经济特别困难学生□
影响家庭经济状况
有关信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：本人承诺以上所填资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人
姓名
性别
民族
就读学校
籍贯
年级
身份证号
系话
联电
家庭详细地址
市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）家庭成员或监护人信
息
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
申请受
助类型（在对应类型口打“√”）
建档立卡家庭经济困难学生口
低保家庭学生口
特困救助供养学生口
孤儿或烈士子女口
残疾学生或残疾家庭学生口
（或监护人）签字
学校审核意见
（学校盖章）
年月日
附件1
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（2020年）
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(13)
年 月 日
以下部分由学校据实填写
系统核实结果
□脱贫家庭学生（原建档立卡学生） □脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡学生）
□边缘易致贫家庭学生 □突发严重困难家庭学生 □城乡低保学生
□特困救助供养学生 □孤儿学生 □残疾学生 □烈士子女或优抚对象子女
学校民
主
评
议
推
荐档次□来自家庭经济特别困难学校
陈
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱，家庭成员失业情况等）：
家庭人均年收入（元）：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
□脱贫家庭学生（原建档立卡学生） □脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡学生）
□边缘易致贫家庭学生 □城乡低保学生 □特困救助供养学生 □孤儿学生
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生
□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
学生
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
资助2：申请表(新)
本人（或监护人）签字：
2019年 月 日
五、学校审核意见
困难认定审核意见：经审查，本学
困难认定复核意见：经校（园）领导小
年该同学□符合；□不符合家庭经
组复核，□同意学校评审小组意见；□
济困难学生认定条件；不符合原
不同意学校评审小组意见，调整为：
因:_________________________
学校评审 认定困难等级为：□特别困难；□ 小组意见 比较困难；□一般困难。
家庭人均 年收入低
□是，□否
是，家庭人均年收入________元。
家庭遭受 灾害情况
□是，□否。情况描述：
家庭遭受 突发意外 □是，□否。情况描述：
事件
其他情况
四、联系方式及社会保障卡信息
持卡人
账号
联系电话
本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定 。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。
工作单位
职业 年收入（元） 健康状况
三、影响家庭经济状况有关信息
建档立卡 □是，□否 低保 □是，□否 孤儿 □是，□否 困境儿童 □是，□否
残疾学生
享受国家定期
□是，□否 残疾人子女 □是，Leabharlann 否 抚恤补助的优抚对象子女
□是，□否
因公牺牲警 察子女
□是，□否
特困职工 □是，□否 单亲家庭 □是，□否，是，□父母离异，□父母一方去世。
大丰区家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
姓名
性别
一、学生基本信息 民族
出生年月
身份证号
家庭人口（含共同生活并
履行赡养义务的祖辈）
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校
教育技能扶贫建档立卡学生资助申请表
姓名
性别
民族
籍贯 专业
出生份证号码
姓名
年龄 与本人关系
联系电话 建档立卡贫困户
登记卡号
单位
联系电话
备注
主要 家庭 成员
本人为农村建档立卡贫困户子女，根据
学校
申请理由
教育技能精准扶贫学生相关要求，符合全免费条件，请审核通 过为谢。
县（市）扶贫办 审核意见
本人签字： 负责人签字：
年月日 （盖章）
年 月日
学校审核意见
负责人签字：
（盖章） 年
月日
注：此表必须真实、准确可靠，如有虚假必须承担相应的法律责任。
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