四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表
家庭经济困难学生认定申请表(模板)
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮Hale Waihona Puke 编码家长手机号码家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”
家庭经济困难学生认定申请表及承诺书(可打印)
家庭经济困难学生认定申请表
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”
附件2：
河南省家庭经济困难学生认定承诺书
亲爱的同学：
你好！国家学生资助政策是国家为使每一个学生不因家庭经济困难而辍学、帮助家庭经济困难学生顺利完成学业、为国家培养出合格的建设人才，由国家财政投入资金的惠民政策。
为使有限的财政资金用在真正家庭经济困难的学生身上，达到精准资助的目的，同时知悉你的责任和义务，请认真阅读以下内容：
一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料均真实合法。
二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时通知学校进行信息更新。
三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取国家资助而导致的个人征信污点等不良后果由自己负责。
我已认真阅读、理解并同意以上内容。
学生（或幼儿家长）签字：学校见证签章：
日期：年月日日期：年月日。
四川省家庭经济困难学生认定申请表
个工作日后，
；
。
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年月日
校级 认定 意见
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 后，
同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日
；
。
负责人签字（加盖部门公章）：
年月日
四川省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 商 专业： 工商管理 年级： 2017 班级： 4
姓名
性别
出生年月
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
家庭 人口
手机号码
0308000
家长手机号码
Hale Waihona Puke 籍贯晋中 太谷家庭 成员 情况
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
3700 元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业
父亲 母亲 弟弟
管理 学生
住宿费 1200 标准 元/年
年收入 （元）
健康状况
疾病
疾病
健康
特殊 □1.建档立卡贫困家庭学生 群体 □3.特困供养学生 类型 □5.烈士子女
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.家庭人均年收入：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如
签字
有虚假，愿承担相应责任。”）
2019 年 9 月 5 日
班级 评议 建议
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
教育扶贫建档立卡贫困家庭学生资助申请表
该生系我校在校学生，在校期间：
应享受资助，资助金额元。
请予以资助。
审核人：
（盖章）
年 月 日
就读学校所属中心校
审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
户籍所在地乡镇（街道）扶贫办审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
县教育局资助中心
审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
备注：此表一式三份，就读学校、户籍所在地中心校、村（居）委会各存档一份。
教育扶贫建档立卡贫困家庭学生资助申请表
姓名
性别
身份
证号
1寸相片
就读
学校
就读
学段
就读
年级
就读
学校
所在地
市县
乡镇（街道）
户主
姓名
户主身份
证号码
户主
编码
粮补卡
家庭详细地址
家庭主要成员
姓名
年龄
与本人关系
身份证号
联系电话
申请
理由
本人属临泉县乡镇（街道）村建档立卡贫困户，请予审核。
学生或学生家长签字： 年 月 日
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（免除在园幼儿保教费）说明：1.本项目按学期申请，每学期开学后1个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；3.银行账号填写份。
1份，当地教育部门存档1该申请表一式二份，幼儿园存档4.受助幼儿监护人的银行账号；四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（中职学生生活补助、本专科学生资助）说明：1.本表为在线申请参考式样，具体申请时以系统为准，学生提交后不可更改，可随时查看进度；2.中职学生生活补助按学期申请，每年春季学期于2月1日至3月31日开放申请，秋季学期于8月1日至11月15日开放申请；3.本专科生资助按学年申请，每年8月1日至10月20日开放注册申请；4.“在读学历”栏由学生选填“全日制中职”“全日制高职”“全日制专科”“全日制本科”“全日制专升本”，并根据学段自动生成资助金额；5. 银行账户信息必须填写受助学生本人的银行账号。
．建档立卡贫困证明（在线申请用）村村民（户县（市、区）镇（乡）兹证明市（州））家庭为建档立卡贫困户，（身份证号：主）：）目前为其子（女）：（身份证号：学校的在校学生。
证明人签名：证明人签名：证明人职务：证明人职务：联系电话：联系电话：镇（乡）公章村委会公章日月年20 年月 20 日学籍证明（在线申请用）兹证明（身份证号：）同学于年月进入我校院（系）级班（专业）接受（○全日制中职○全日制本专科）学历教育，学制年，期间休学（○是○否）年月至年月，已就读至学年，当前就读年级，学籍号：。
班主任（辅导员）签名：联系电话：教务处证明人签名：联系电话：学校（教务处）盖章20 年月日建档立卡贫困家庭学生资助名单公示表（参考式样）经相关部门严格审核，下列学生属于建档立卡贫困家庭学生，就读情况真实，符合建档立卡贫困家庭学生资助条件。
现予以为期5个工作日的公示，欢迎广大群众监督举报。
举报电话：********。
贫困学生资助申请表
贫困学生资助申请表贫困学生资助申请表学校名称：__________ 年级(班级)：__________ 学号：__________ 填表日期：__________个人信息姓名：__________ 性别：__________ 出生日期：__________ 民族：□城填□农村户口性质：__________ 政治面貌：__________身份证号：__________ 身高：__________ 粘贴照片处联系__________ 邮编：__________银行卡信息开户人名称：__________ 开户行支行：__________ 开户行名称：__________银行卡号：__________ 与学生关系：__________注：需要提供学生本人银行卡号，若学生无法办理银行卡可提供监护人银行卡号，并备注清楚与本人关系。
家庭成员及基本经济状况成员姓名年龄性别与本人关系工作单位年收入（元）健康状况家庭情况家庭总人数：__________现家庭住址：__________ 家庭联系__________家庭经济情况：__________（请详细描述）申请理由（不少于100字）：__________本人签名：__________ 申请日期：__________学生家长（或监护人）签名：__________审核意见班主任审核意见：班主任签字：__________ 班主任电话（必填）：__________ 年月日学校领导审批意见：校方负责人签字（校方盖章）：__________ 校长办公室电话（必填）：__________ 年月日村委会（居委会）意见：村委会（居委会）盖章：__________ 村委会（居委会）负责人电话（必填）：__________ 年月日民政部门/相关政府部门意见：民政部门/相关政府部门（公章）：__________ 民政部门/相关政府部门办公室电话（必填）：__________ 年月日注：1、申请人须确保《贫困学生资助申请表》中所填写内容真实无误、盖章字迹清晰可见、内容完整，否则不予审核通过；2、此申请表需本人亲自填写完成，各项信息须全部真实填写，如提供虚假证明材料，需承担相应法律责任；申请人确认签字：__________。
家庭经济困难学生认定申请表(样表)【范本模板】
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
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20年季学期
资助金额
元
银行账户信息（由学校审核并填写）
账户名
银行卡号
开户银行（信用社）
建档立卡贫困证明
户籍地村委会证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
户籍地镇（乡）人民政府证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
户籍地县级扶贫部门
审核证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
学生在校情况证明
就读学校证明
证明人签字：
联系电话：
学校公章
年月日
就读地教育主管部门审核
审核人签字：
联系电话：
公章
年月日
公示发放等情况
名单公示情况
公示日期：
年月日至月日
公示结果：
○无异议
○有异议及处理情况：
资金发放情况
发放日期：年月日
发放金额：元
发放方式：○银行打卡
○现金发放
资助信息录入系统情况
○已录入○未录入
说明：1.本项目按学期申请，每学期开学后1个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；3.银行账号填写受助幼儿监护人的银行账号；4.该申请表一式二份，幼儿园存档1份，当地教育部门存档1份。
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表
（免除在园幼儿保教费）
学生基本信息（由监护人填写）
学生
姓名
性别
民族
身份证号
监护人
姓名
与学生关系
联系电话
身份
就读学校信息（由学校填写）
学校名称
学校属地
市（州）县（市、区）
学籍号
入学时间
年月
班级类别
○小班○中班○大班
申请资助项目信息（由学校填写）