医疗质量考核实施细则

医疗质量考核实施细则

,、严格按要求进行病历质控，各科室年初要有年质控计划，每月要有质控分析，每季有质控小结，未做到每一项扣科室100元。

,、各种诊疗操作和医疗文件书写，必须以卫生部、卫生厅(局)制定的规范或全国统一的教科书进行，违反诊疗操作和医疗文件书写规范而导致医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。

,、按要求填写各种登记本(病人入及出院登记本、业务学习登记本、交接班记录本、危重病人交班登记本、会诊登记本、疑难危症病例讨论登记本、检验/检查登记本、各种检验标本收发登记本、差错事故登记本、质控分析登记本、肠道病人门诊登记本、传染病登记本、死亡病人登记本、医德医风记录本等)，每少一个登记本罚50元;有登记本无内容一次扣20元;登记不全一次扣10元;少登记一次扣20元。

,、各类原始记录要齐全，出院病历要及时归档，延期者每份病例每天扣50元。病历书写合格率应是100%，发现一份不合格病历扣当事人100元。缺少一份病历除要求补全外，扣当事人100元。处方书写合格率应是100%，每发现一张不合格处方，开处方与发药者各扣10元。

,、入院病人应做全三大常规、感染筛查四项及其他必要的检查(见附表)，以防漏诊、误诊，每少一项次检查扣20元，特殊情况免做的需在病志中记录清楚并由科主任红笔签字表示同意，造假者每项次扣20元并承担造假后果。规定的检查不做所造成的纠纷和后果，由

当事者负责。

,、所有病人的入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、转科记录均要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，超时每项次扣款20元，超二个标准时扣40元(以下类推)，且由此造成的后果自负。

,、严格三级查房制度。各科室均要根据病人的轻、重、缓、急进行病例分型，科室的C、D型病例要求科主任或副主任医师在24小时内查看，且要有签名和修改指导意见;所有住院病人必须有上级医师查房记录，科主任、副主任医师查房记录每月不少于2次，并有查房医师的签字，每少一次扣20元。非本人签名视为未查，发现一次扣款20元。各级医生接到科室值班医生会诊或抢救通知后，应迅速赶到科室指导或处理危重、疑难病人，一次未到扣100元。由此造成医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。

,、所有的医疗文件、诊断报告、与患者(家属)的各项谈话记录须字迹清楚，否则一次扣20元，并承担相应后果。申请做各项检查，须按要求填好(全)相关内容，否则一次扣10元。所有的生化、特检及病理报告单要及时张贴在病历中，缺一张化验单扣20元。

,、凡已收抢救费的病人病历上必须要有抢救记录，无抢救记录医保拒付款者，给予与抢救费等额的处罚，少一次记录扣20元，无记录扣50元。

10、凡医生为病人开的药、检查及治疗项目，在医嘱单和病程记录中要有记载，并在病程记录中说明用药和检查的理由，否则，每项

次扣20元;无医嘱单护士有权拒绝执行(抢救用药可先口头医嘱后补记)。

11、所有出院病历应按省卫生厅编写的《病历书写规范和病历医疗质量评定标准》的要求填写质控卡，然后由科室质控员签名，缺一份质控卡扣20元，有卡不填扣20元，科室自查的缺项一般不扣款，但要及时补填(系医疗事故和造成后果者除外)。凡出院病人经治医生必须写好出院小结及门诊病历，同时出具出院诊断证明书或死亡证明书，交病人或家属，未做到每项次扣20元。

12、质控科重点查阅所有的死亡病历和抽查部分C、D型病例，发现2,4个中度缺陷扣50元，一个重度缺陷扣100元，不合格病历扣100元，科室失控或漏控1份病历扣20元。

13、每季度召开一次质控分析碰头会，交换质控检查意见，质控科、医务科、护理部及各科室主任或质控员参加，缺席一次扣50元。

14、外科系统医生的手术范围严格按照《手术分级及批准权限规范》执行，高年资职称的科主任可按上一级职称执行(须经卫生厅备案同意)。违者承担由此引起的一切后果和责任。手术室要对此把关，疏漏造成后果要负连带责任。?、?手术由主刀者做术前谈话、记录，违者扣50元。

15、需要麻醉师参加的手术，术前主管医师与麻醉师须按规定探视、检查病人，做好衔接工作，手术原则上由主刀医生决定。病人进入手术室后，除非出现突发情况，不允许借口推掉手术，否则扣100元，落实到责任人;术后主管麻醉医师应按时回访病人。

16、凡手术病人，其所切下的病理组织均要求作病理切片，每少作一次扣50元，并承担由此造成的后果。

17、门诊医师接诊病人实行首诊负责制。对每个门诊病人都要书写门诊病历，发现缺写一次扣50元;检查不合格每份病历扣25元。

18、各门诊医师须登记好门诊日志，未登记者扣款10元/日;登记不全扣款5

元/日，并承担相应的责任。

19、对门诊收入的病人，各科不得拒收。各科如发现非本科病人，必须请有关科室及时会诊并转科治疗，否则，该病人住院的全部收入归相关科室所有，发生医疗纠纷加重处罚，特殊情况需经医务科批准，并填写《跨科病人住院告知书》。

20、严禁处方外流，医生所开处方必须在本院取药，不得鼓动病人到院外购药，否则视情节轻重扣半月至一月奖金。

21、禁止未通过药剂科的药品在我院使用(含私人、患者自购药品)。如我院缺药则要求药剂科外购，如购不到，则由医务科或院领导审批准予使用外来药品，否则，发现一次扣50元，并由当事人承担由此引起的一切后果和责任。

22、住院部值班医生，当晚11点以前不得回值班室睡觉休息;休息前应巡视病房，急诊科医师当晚12点以前不得回值班室睡觉休息，否则一次扣50元。

23、放射科:

诊断符合率达90%以上，照片质量75%应是甲级片，废片不超过3%，超过3%每人次扣20元。

检查报告应及时准确、字迹清晰、描述恰当、签全名，危重病人应在一小时内报告，一项没做到扣20元。

特检预约，门诊不超过2天，住院不超过1天，如有超过者每次扣20元，拒不预约者扣款50元。

要有集体阅片制度及登记记录。有反馈信息登记，各类检查有统计，每月上报一次，一次没做到扣20元。

各种检查(含CT)当天必须做完，如完不成，一人次扣20元(需预约的特检和不能检查者除外)。

24、化验室:

凡已开展的项目不能减少，每减少一项扣20元，因试剂等原因不能开展的要及时报医务科，以报告日期为准(国家卫生部宣布淘汰项目除外)。报告单及时准确、书写清楚，各类试剂按时更换、无变质、过期、失效，一项没做到扣20元。因试剂、器械、耗材等失效、过期、伪劣品造成的损失，将受到相应的行政处罚。

凡送来的化验单均要及时化验，如有推诿不给化验的，每人次扣当事人50

元。各种标本和检验单均要有登记和签字本(包括三大常规、血、病理标本等，在办理交接时均要有登记)。各种标本和检验单如遗失扣当事人50元，送错科室的，

每份化验单扣5元。化验单遗失补结果者扣当事人20元，遗失无结果者扣当事人50元。如因各种标本遗失而造成经济损失或医疗纠纷的，由当事人负全部责任。

25、功能科(包括心电、彩超、胃镜、脑电图等项)

检查报告应及时准确、字迹清楚、诊断无误，误诊误治视责任大

小承担后果。危重病人随叫随到，并立即发出报告，一次没做到扣20元。

各种检查资料应保存好，有登记、有统计、有反馈信息，一次没做到扣20

元。

不准搞性别鉴定，发现一次扣当事人当月奖金，低聘一至二级职称，并承担相应责任(适用相应法律、法规、文件)。

爱护仪器，做到仪器无灰尘，大型仪器室内无烟尘，仪器如有遮布，应将其覆盖好，一项次没做到扣当事人50元。医技科要保护好各自的医疗设备，如有损坏视其情节分别给予罚款和赔偿等处理，仪器坏了要及时报告医务科或器械科。

仪器修好后也要报告，如不报告超过一天罚款10元，以此类推。

不允许值班医生离开科室唱空诚计。否则，发现一次罚款50元，由此造成医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。

26、发生一次差错扣50元，发生一次严重差错按院相关文件办理。因医疗事故赔款的，按责任的程度，由院办公会议视情节酌情处理。但因不负责或不在岗等造成的医疗事故或纠纷所导致的赔偿，当事人负主要责任。

住院病人检查一览表

病种常规检查选择检查住院病人血、尿、粪常规，感染筛查四项，胸片心电图(40岁以上病人必查) 发热病人血培养+药敏、胸片、心电图、B 超、肝功能肿瘤及结缔组织方面的检查等

PT、APTT、胸片或胸透、心电图、肝功能、手术病人电解质等肾功能、病检、血糖

重、危病人电解质、肝功能、肾功能、血气分析、血糖

CT、纤支镜、超声、脱落细胞、呼吸系统胸片、痰涂片及培养、ESR 肝功能、肺功能、血气分析、疾病 PPD试验ADA(腺苷脱氨酶) 循环系统胸片、心电图、超声心动、血脂、血糖、抗“O”、CT、动态血压、心肌酶、彩超、疾病 C一反应蛋白、ESR APTT、肝功能等

CT、AKP、CEA、HCV、淀粉消化系统 X线钡剂造影或/和内镜检查、B超、肝功能、酶、大便培养、肌钙蛋白T或疾病乙肝全套 I、冠脉造影、病毒抗体等泌尿系统尿路造影、膀胱造影、尿培养、尿路平片、B超、肾功能、尿细胞形态疾病尿沉渣等

造血系统肝功能、肾功能、血红蛋白尿、骨髓象、B超、肝功能疾病出凝血功能、其他特检

CT、超声、有关的血尿生化和内分泌系统糖尿病全套、糖化血红蛋白或甲亢全套或性激尿激素代谢产物、血浆激素含疾病素全套、肝功能量测定骨、关节 X线片、ESR、ASO、AKP UA、CT、肝功能等疾病

脑脊液、X线片、CT、经颅多神经系统血脂、血糖、脑电图、眼底普勒、神经肌电图、颈部血管疾病超声等

免疫性结缔免疫球蛋白、类风湿全套、补体C3、肝功能、X线等组织疾病狼疮全套、B超

尿HCG、阴道分泌物培养、输妇科病人肝功能、B超、心电图、肾功能、胸片(妇科) 尿管造影、阴道镜检等