自发性气胸临床路径(医师篇)
医院自发性气胸内科版临床路径表单
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展□根据肺复张情况，确定是否负吸引或夹管重点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□一～三级护理(根据病情)
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
自发性气胸（内科版）临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
住院第6-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
发性气胸临床路径表单(2009年版)
2.
护士
签名
医师
签名
□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展
□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□一～三级护理(根据病情)
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第6-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□二～三级护理(根据病情)
□吸氧（必要时）
临时医嘱：
□拔出引流管
□更换敷料
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
呼吸科-自发性气胸临床路径
自发性气胸临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为自发性气胸(ICD-10：J93.0–J93.1)。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1、症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。
2、体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。
3、影像学检查：X线胸片检查见气胸线，肺组织受压。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)1、一般治疗：吸氧、对症。
2、胸腔穿刺或闭式引流。
3、病因治疗。
四、标准住院曰为 8 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合自发性气胸（ICD-10：J93.0—J93.1）疾病编码。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、入院后第1-3天：1、必需的检查项目：(1)血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；(2)住院常规生化；(3)胸部正侧位片、心电图。
2、根据患者情况进行：胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D一二聚体等。
七、治疗方案：1、氧疗及对症治疗。
2、胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。
3、外科手术治疗。
八、出院标准：1、临床症状缓解。
2、胸片提示肺基本复张。
九、变异及原因分析：1、因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。
2、对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出本路径。
3、治疗过程中出现并发症需要相应处理。
自发性气胸临床路径表。
心胸外科“自发性气胸临床路径“实施计划
心胸外科“自发性气胸临床路径“实施计划自发性气胸是胸外科常见病和多发病,占胸外科住院病人的20%左右,是胸外科的主要急症,近年来发病率呈上升趋势,目前,对于自发性气胸的唯一有效治疗方法仍然是外科手术治疗,电视胸腔镜手术已经成为治疗自发性气胸的金标准。
此种手术诊疗费用较为昂贵,降低医疗费用已经成为当前急需解决的现实问题。
目前,我国对病种费用控制的可行性研究达成了较为一致的共识,即以病种为主导因素,采用循证医学的研究方法,研制出适合我国国情的临床路径管理方法,临床路径作为一种现代化单病种质量管理新模式,已日益受到政策制定者及医院管理者的关注和重视。
我科目前自发性气胸尚未进入临床路径,但据我科实验对照,实验组患者自入院即进入临床路径方法,运用规范的临床路径管理程序对病人进行治疗护理,对照组采用胸外科诊疗护理常规对病人进行诊治,结果显示:运用临床路径治疗管理模式对疾病进行管理,可以达到规范诊疗流程、合理支付医疗费用、缩短平均住院日、促进医疗资源合理应用、提高患者满意度等目标。
综上所述,我科未来开展临床路径管理模式对患者的身体康复及经济负担有明显裨益,根据我科此前所进行的对照实验结果,为我科开展自发性气胸临床路径管理模式提供理论支持。
临床路径制定了从开始到结束的以天为单位的临床诊查、处置步骤以及总的预期治疗天数,路径结束时所需达到的预期治疗效果,由于临床路径整合了病人从入院到出院的所有诊治步骤,它强调了多方位的团队合作。
临床路径的步骤:实施临床路径管理模式包括准备临床路径阶段、制定临床路径阶段、实施临床路径阶段、评价改进临床路径阶段。
准备阶段:准备阶段包括成立团队组织、全员教育、收集基础信息、分析和确定病种或技术等。
推行临床路径是对传统医疗模式的改革,医务人员的支持是关键,在实施临床路径前,必须对相关的医务人员进行培训,让医务人员了解临床路径在降低评价住院时间和医疗费用方面的作用,了解临床路径对提高医疗质量和提高患者满意度方面的意义,提高医务人员对实施临床路径的认识,并明确各自实施临床路径中的职责,为实施临床路径做好思想上的准备。
自发性气胸临床路径表单
长期医嘱：
□胸外科护理常规
◎特级
◎一级
◎二级
◎三级
□饮食：◎半流质饮食
◎流质饮食
□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支
□吸氧
□心电监护
○左侧胸管一根
○右侧胸管一根
○病重
○病危
○测三餐前血糖、餐后2小时血糖晚10点血糖
○左侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○左侧下胸管一根接胸腔闭式引流瓶
长期医嘱：
□胸外科护理常规
◎特级
◎一级
◎二级
◎三级
□饮食：◎半流质饮食
◎流质饮食
□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支
□吸氧
□心电监护
○左侧胸管一根
○右侧胸管一根
○病重
○病危
○测三餐前血糖、餐后2小时血糖晚10点血糖
○左侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○左侧下胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○右侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
□抗菌药物：
◎0.9%NS 100ml+头
孢呋辛2.5(1.25)ivgttbid
◎0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgttbid
临时医嘱：
□血常规、
□尿液分析
□大便常规
□肝功能
□肾功能
□电解质
□血糖
□血型
□凝血功能
□免疫九项
□肿瘤指标
○肺功能
○动脉血气分析
□心电图
□胸部CT平扫
○复方乳酸钠山梨醇500ml ivgtt qd
○脂肪乳250ml静滴qd
○复方氨基酸250ml静滴qd
○5％葡萄糖氯化钠500ml
自发性气胸的护理方案及临床路径(贵定县中医院)
自发性气胸的护理方案一、常见症候要点（一）肺气虚：面色苍白，自汗畏风，倦怠懒言，语声低怯，咳嗽有稀痰，舌质淡胖，苔薄白，脉虚弱。
（二）肺阴亏虚：形体消瘦，口唇鼻咽干燥，干咳（咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽），简称干咳。
常见于急性咽喉炎，急性气管炎的初期，或咳少量粘稠痰，颧红，午后潮热盗汗，舌质红少苔，脉细数。
（三）肺气阴两虚：面色苍白，颧红，倦怠懒言，语声低怯，咳嗽气急，有白痰清稀偶或痰中带血，咳声无力，盗汗与自汗并见，畏风，午后潮热，食少，形体消瘦，舌淡红，边有齿痕，苔少，脉细弱。
二、常见症状/症候施护（一）胸痛1、疼痛诱因、性质、部位、持续时间、与体位的关系，做好疼痛评分。
2、慎起居，避风寒，防风寒阻络再感外邪而咳嗽使疼痛加剧。
3、配合医生行排气治疗以减轻胸痛症状，及时评估排气效果及胸痛情况。
4、遵医嘱行中药穴位按摩、穴位贴敷、艾灸、拔火罐等治疗。
5、遵医嘱正确应用镇痛药，并观察用药后反应及效果。
（二）呼吸困难1、评估呼吸困难的性质，发作或持续时间及与体位改变方式。
2、取半卧位，给予氧气吸入，避免诱发呼吸困难加重的姿势或体位。
3、呼吸困难严重时，及时报告医生，根据病情行胸腔穿刺及引流术。
观察排气情况及呼吸症状的改善，并按胸腔闭式引流术护理常规护理。
4、遵医嘱给予中药穴位贴敷、耳穴埋豆等治疗。
（三）刺激性咳嗽1、预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳剂，并嘱患者放松，不要紧张。
2、减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气引起咳嗽，必要时采取相应的排便措施。
3、遵医嘱给予中药穴位贴敷、拔火罐、刮痧、艾灸等治疗。
（四）不寐1、取半卧位，保持呼吸道通畅，持续低流量氧气吸入。
2、保持病房安静、整洁、通风良好。
3、因夜间疼痛、咳嗽影响睡眠，遵医嘱应用镇静安神药物，并观察用药后反应及效果。
4、遵医嘱可用贴压（耳穴埋豆），中药棒穴位按摩，穴位贴敷等治疗。
三、中医特色技术的治疗护理中药穴位按摩、穴位贴敷、拔火罐、刮痧、耳穴埋豆的护理。
自发性气胸中医临床路径(试行)
自发性气胸中医临床路径（试行）一、自发性气胸中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为自发性气胸（ICD～10编码：J93.101）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照2008年人民卫生出版社编《内科学》。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗方案（试行）》。
临床常见证候：肺脾气虚证肺肾两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发行气胸中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为自发性气胸。
2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准住院日≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合自发性气胸的患者。
2.排除合并严重心衰、呼衰的自发性气胸患者。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）住院检查项目1.必需的检查项目（1）胸部X线片，心电图；（2）血常规，尿常规，便常规；（3）肝功能，肾功能，心肌酶，凝血功能；（4）血气分析；（5）痰培养。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部CT、血沉、肌钙蛋白、电解质、超声等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）肺脾气虚证：益气健脾，止咳平喘。
（2）肺肾两虚证：补肺益肾，止咳平喘。
2.胸腔闭式引流术。
3.其他疗法。
4.现代技术。
5.内科基础治疗。
6.护理调摄。
（九）出院标准1.呼吸困难、咳嗽、胸痛等主要症状明显减轻或消失。
2.患侧胸部呼吸音明显改善或完全恢复。
3.X线检查胸腔内气体明显吸收或完全吸收，肺已复张。
（十）有无变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，出现胸痛、呼吸困难加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并呼吸衰竭症，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者，退出本路径。
3.出现感染、呼衰等并发症，需要特殊处理，退出本路径。
临床路径在自发性气胸中的临床应用
临床路径在自发性气胸中的临床应用发表时间：2016-05-05T11:18:30.813Z 来源：《卫生部公告》2015年12期作者：王玉萍[导读] 临床路径能够提高健康知识认知度、缩短患者的住院时间、减少患者的医疗花费，并且患者的满意度提高，为自发性气胸患者提供了优质的服务。
王玉萍兰州市城关区人民医院摘要：目的对临床路径应用于自发性气胸患者的临床效果进行评价。
方法选取2013年6月至2014年 1月以来我院呼吸科就诊的40例自发性气胸患者作为研究对象，将其随机分为观察组组（20 例）和对照组（20 例）。
对照组实施传统的临床医护方法，观察组则按照规定的临床路径的医护流程进行治疗。
对两组研究对象的住院时间、住院花费以及患者的满意度进行比较。
结果比较观察组与对照组的健康知识认知度、住院时间、住院花费以及患者的满意度，差异均有明显的统计学意义（P<0.05）。
结论临床路径能够提高健康知识认知度、缩短患者的住院时间、减少患者的医疗花费，并且患者的满意度提高，为自发性气胸患者提供了优质的服务。
关键词：临床路径；自发性气胸；临床应用随着“看病难、看病贵”等社会热点问题的突出，临床路径为适应不断增长的医疗费用应运而生，它不仅可以减少患者的医疗花费，而且使临床诊疗管理方式得到规范。
临床路径是一种以时间为序、对临床措施进行干预的综合性医疗服务计划，它能够减少医疗资源的浪费，加快患者的康复，使患者得到最佳的医护服务。
结合来我院呼吸科就诊的 40 例自发性气胸患者，对其中一部分研究对象实施制定的临床路径流程，再与对照组比较，发现能够提高患者健康知识认知度、缩短患者的住院时间、减少患者的医疗花费，并且患者的满意度提高，表明将临床路径应用于自发性气胸患者具有不错的临床效果，现报道如下：1 资料和方法1.1 基本资料选取 2013 年 6 月至 2014 年 1 月以来我院呼吸科就诊的 40例自发性气胸患者作为研究对象，其中男患者 28 例，女患者 12例，年龄在22至36岁之间，按照随机分组的原则，将其分为观察组组和对照组。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师签名：
住院日第6天-出院（术后第4天-出院）年月日
交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等
复查：术后一月门诊复查
术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅
门诊或当地医院拆线
医师签名：
住院日第4天（术后第2天）年月日
半流质改普食
一级护理
停心电监护（视病情而定）
拔除尿管
复查血常规、生化及胸片
根据情况酌情补液
血气分析（必要时）
观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅
鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼
视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管
医师签名：
住院日第5天（术后第3天）年月日
普食
二级护理
根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物
自发性气胸临床路径（医师篇）
适用对象：自发性气胸（ICD-10：J93.101）行胸腔镜肺大疱切除术
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天 年 月 日
临床路径管理
普通饮食
监测血压
血、尿、粪常规
凝血功能、血型
病毒血清学检查
胸片、心电图
胸部CT检查
医师签名：
住院日第2天（术前日）年月日
拟明日在全麻胸腔镜下行肺大疱切除术
术前禁食水
预防性抗菌药物使用
术前置尿管
备皮
备血
术前镇静及抗胆碱能药物
医师签名：
住院日第3天心电监护
体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测
吸氧
麻醉清醒后6小时半流质饮食
胸腔闭式引流记引流量
持续导尿
预防性抗菌药物使用
镇痛药物使用
止血药物使用
其他特殊医嘱
医师签名：