胶体与晶体液ppt
胶体与晶体液参考幻灯片
24
所以什么出错了??
由于胶体液与改善生存率无关，同时由 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。
Cochrane Database Reviewers, 2000
14
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
主要扩充血管内间隙
15
等张胶体液
大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间212小时
16
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
17
晶体液与胶体液
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI
CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
18
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
组织氧合
tPO2 (mmHg)
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
基础值
* *
血液稀释
1小时以后
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
林格氏液 右旋糖酐
19
相对费用
在 Groote Schuur (每升):
–任何晶体液
R10
–胶体液平均
R100
–血浆蛋白
R1000
麻醉科病例讨论ppt课件
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
xx
11
患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
xx
12
问题
高血压对手术患者有何危害？
xx
13
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
河南大学淮河医院麻醉科麻醉科病例讨论ppt课件40河南大学淮河医院麻醉科晶体液?液体用量大需补充失血量的23倍?维持时间短?仅有2030的液体存留在血管内大部分液体转移至组织间隙及细胞内将增加组织水肿肺水肿或脑水肿的机会麻醉手术期间液体治疗专家共识2014年麻醉科病例讨论ppt课件41河南大学淮河医院麻醉科胶体液?保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力
先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵 15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入
插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉
xx
35
术中情况
其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢
xx
31Biblioteka 术前准备 术前常规禁食6～8h、禁饮4h； 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前
30min肌注； 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； 降压药服用到手术日晨
xx
32
问题
胸片：心影轻度增大；
超声心动图：左室功能良好，EF：53% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
软物质材料—胶体
软物质材料—胶体第一章胶体的概述胶体（colloid）又称胶状分散体（colloidal dispersion）是一种均匀混合物，在胶体中含有两种不同状态的物质，一种分散，另一种连续。
分散的一部分是由微小的粒子或液滴所组成，分散质粒子直径在1nm—100nm之间的分散系；胶体的大小约相当于一般小分子大小（约纳米级）至高倍放大（如超显微镜）条件下的大小。
胶体是一种分散质粒子直径介于粗分散体系和溶液之间的一类分散体系，这是一种高度分散的多相不均匀体系。
第一节胶体的组成胶体粒子可以只含一个分子。
例如某些天然的或合成的大发展化合物溶解于良溶剂中，可被分散微单个的分子，这些分子大都符合胶体粒子大小的标准。
大分子化合物胶体被称为亲液胶体（lyophilic colloid）。
胶体粒子也可以有多个分子构成。
由亲水性基团和亲油性基团组成的两亲性活性物质在液体介质中可以形成由多个这类分子构成的缔合体，此类缔合体称为缔合胶体（association colloid）。
当构成胶体粒子的物质与分散介质亲和性不大时，必须通过外界做功，使被分散物质以胶体的大小分散于分散介质中，这样形成的胶体分散体系称为疏液胶体或憎液胶体（lyophobic）。
如：溶胶，泡沫，凝胶，乳状液等。
第二节胶体的主要性质1．丁达尔效应(胶体的光学性质)(1)产生丁达尔效应，是因为胶体分散质的粒子比溶液中溶质的粒子大，能使光波发生散射(光波偏离原来方向而分散传播)，而溶液分散质的粒子太小，光束通过时不会发生散射。
(2)利用丁达尔效应可以区别溶液和胶体。
2．布朗运动(胶体的动力学性质)(1)产生布朗运动现象，是因为胶体粒子受分散剂分子从各方面撞击、推动，每一瞬间合力的方向、大小不同，所以每一瞬间胶体粒子运动速度和方向都在改变，因而形成不停的、无秩序的运动。
(2)胶体粒子做布朗运动的这种性质是胶体溶液具有稳定性的原因之一。
3．电泳现象(胶体的电学性质)(1)产生电泳现象，是因为胶体的粒子是带电的粒子，所以在电场的作用下，发生了定向运动。
实用临床补液PPT课件
（三）高血钾
• 血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是： 钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶 血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。 • 高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白， 感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。
• 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾 （碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子 交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。
•
4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部 分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱 性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。 其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不 显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出 的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来 自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。 体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能 进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就 是最低生理需要量。
• 3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。
• 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液 中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用， 如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中 毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低， 引起高氯性酸中毒。
26493838急重症患者不可避免地造成不同程度的失血急重症患者不可避免地造成不同程度的失血引起血引起血容量减少容量减少失血还意味着内脏蛋白丢失导致胶体渗透压降低而失血还意味着内脏蛋白丢失导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变造成血液流变学改变创伤手术等应激可激活机体免疫防御系统表现出创伤手术等应激可激活机体免疫防御系统表现出全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征sirssirs炎性介质和细胞因子炎性介质和细胞因子释放全身微血管通透性增高血浆外渗导致释放全身微血管通透性增高血浆外渗导致有效循有效循环血量进一步下降影响机体各重要脏器的灌注环血量进一步下降影响机体各重要脏器的灌注低血容量低血容量和和毛细血管渗漏毛细血管渗漏是导致是导致微循环灌注障碍微循环灌注障碍的重要原因而微循环灌注障碍是导致要原因而微循环灌注障碍是导致术后并发症的核心术后并发症的核心所在所在3939限制性补液
晶体液与胶体液
细胞内液 (40%总体重 总体重) 总体重
体液分布
体重 70 公斤男子 (57%水) 水 共计42升水 共计 升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重 体重) 体重
间质液 ~ 11.2升 升 血管内液 (血浆 ~ 2.8升 血浆) 升 血浆
– 细胞内液 28 升 (40%体重 体重) 体重
Choi et al, Crit Care med, 1999
荟萃分析结论
由于方法学的限制，不能提出任何符合 由于方法学的限制， 循证医学的临床建议。 循证医学的临床建议。
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液怎么个好法呢? 晶体液怎么个好法呢?
生理盐水符合生理吗? 生理盐水符合生理吗??
– 分子大小≥ 69kDa 分子大小≥ – 带电荷
较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水) 葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 扩充细胞外液 扩充血浆 ≈ 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) ±
晶体液与胶体液
开普敦大学麻醉科 M.F.M. James
体液组成
水份约占总体重的 水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重 总体重) 总体重
– 间质液 (15%总体重 总体重) 总体重 – 血管内液 (5%总体重) (5%总体重 总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等 脑脊液、 脑脊液 房水等)
晶体液
晶体液: 晶体液 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 价格便宜
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g 水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
因为5%葡萄糖液500 ml的血浆扩容效果大约仅36ml。
晶胶比例
为什么烧伤病人输液晶体和胶体的比例为2:1最佳答案2：1只是经验性的初始比例，实际上大面积烧伤的治疗方案个体差异极大，涉及到晶体和胶体的各自的抗休克的利弊，详细去查查《烧伤治疗学》何谓烧伤休克概述大面积烧伤后４８－７２小时内为休克期。
休克的原因是由于烧伤组织毛细血管通透性增强，血浆渗出，有效回流量减少造成的。
烧伤休克为低血容量休克，因此防治休克的有效手段是输液疗法。
临床表现1.局部组织水肿和创面大量渗出。
2.尿少。
3.心率增快，周围回流不良。
4.面色苍白，口渴，烦躁不安，手足冰凉。
5.血压及中心静脉压均降低。
如何治疗：治疗原则烧伤休克的防治，当前仍取补液疗法为主的综合措施。
伤后２－３天的休克期内补充血容量，纠正电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症，持续监测心、肺、肾、胃肠、血液系统的变化，预防并发症。
(a)补液疗法：1.按全国公式制订输液计划：烧伤后第一个２４小时输入胶晶体液量＝烧伤面积（Ⅱ度＋Ⅲ度）×体重（Ｋｇ）×１．５（小儿为１．８；婴儿为２．０）；另加生理量２０００－３０００ｍｌ。
（小儿生理量为６０－８０ｍｌ／Ｋｇ；婴儿为１００－２００ｍｌ／Ｋｇ）。
胶体和晶体的比例为１:１，或１:２。
输液速度在伤后８小时内均匀输入总液量的１／２；另１／２量在后１６小时内均匀输入。
第二个２４小时补入的胶晶体量为第一个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。
第三个２４小时输入的胶晶体量则为第二个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。
经常维持病人（成人）尿量３０－５０ｍｌ／小时。
2.、输液治疗注意点：(1)胶体液指血浆、全血、人体白蛋白溶液、低分子右旋糖酐、“７０６”代血浆等。
后两种的用量不宜超过１０００ｍｌ。
晶体液包括平衡盐溶液、等渗盐水和等渗碱性液（碳酸氢钠和乳酸钠溶液）。
电解质液与碱性液之比一般为２:１，如有血红蛋白尿或严重酸中毒时，碱性液输入量可增至１:１。
如缺少胶体液，可用电解溶液代替。
晶体胶体
复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别：晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：1.溶质的分子质量＜29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；2.而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。
相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。
以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。
感染性休克是临床常见急危重症。
脓毒性休克复苏「黄金6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
脓毒性休克液体复苏严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见晶体液及特点常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。
各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
但是通常情况下，由于人体器官强大的代偿能力，即使生理盐水中含有高于正常细胞外液50% 以上的Cl-，也可被肾脏排出而不引起内环境紊乱。
然而感染性休克患者伴有肾功能受损时，机体代偿容量减少（小儿、截肢等），过高的氯离子极易导致高氯血症和酸中毒，因此复苏过程中需要监测患者血氯水平，警惕发生高氯性酸中毒。
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病例数 732 302
相对危 险指数
95%可信限
0.86 0.63~1.17
0.39 * 0.17~0.89
10
430
0.98 0.70~1.36
Choi et al, Crit Care med, 1999
–(排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、 交叉、胶体与胶体)
晶体液:
–乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液
胶体液:
–白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液
死亡率
结果 总体情况
创伤 非创伤
研究份数 15 5
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液 主要扩充血管内间隙
等张胶体液
大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间212小时
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液 扩充血管内间隙减少细胞外液
胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!
血容量改变
外科手术中的液体治疗
600
500
400
HES 6%
300
Albumin
200
RL
100
0
Control Start End 30 60 90 120 150 180
Shoemaker Int J Int Care 19m96in
细胞外液
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!
等张胶体液
对输液的反应(CI)
CI 改变
1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 Before During
Peak 1 hr after
Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
晶体液与胶体液
90年代早期
确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束”
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295
蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。 (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度)
(康拉迪现象)
胶体渗透压
血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小
Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了??
由于胶体液与改善生存率无关，同时由 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。
Cochrane Database Reviewers, 2000
–分子大小 69kDa –带电荷
较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液 扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
血管间隙 kt
kt 250 ml.min-1
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
林格氏液 右旋糖酐
相对费用
在 Groote Schuur (每升):
–任何晶体液
R10
–胶体液平均
R100
–血浆蛋白
R1000
(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)
晶体液或胶体液?
胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻
荟萃分析
n = 1622例病人，26项无混杂因素的临床 验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝 对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7 例死亡病例”
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
晶体液与胶体液
系统回顾
评估了82份研究报告 16份符合入选标准
液体治疗的管理与选择
四川大学华西医院麻醉科 刘斌
体液组成
水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重)
–间质液 (15%总体重) –血管内液 (5%总体重) –分泌液 (脑脊液、房水等)
细胞内液 (40%总体重)
体液分布
体重 70 公斤男子 (57%水) 共计42升水
–细胞外液 14 升 (20%体重)
150
100
50
0
间质液
细胞内液
Na K Ca & Mg Other + Cl HCO3 Proteins Other -
容积渗克分子浓度
用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质
–[阳离子]2 +葡萄糖+尿素 –[140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 –但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小
晶体液与胶体液
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI
CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
组织氧合
tPO2 (mmHg)
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
基础值
* *
血液稀释
1小时以后
间质液 ~ 11.2升(10.5) 血管内液 (血浆) ~ 2.8升(3.5)
–细胞内液 28 升 (40%体重)
红细胞 ~ 2升
体液分布100% 摄入3Fra bibliotek90%
80%
10
70%
60%
50%
40% 30
30%
20%
10%
0%
丢失
血浆 细胞外液 细胞内液
体液中电解质组成成分
mmol/l
250
200
血浆
–25 mmHg/7.3 bar –3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
在某些组织中起关键作用 支配Starling力
Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]
Pt
t
Jv
Pc
c 1c - t = 25
0.7 肺脏
0.3 肝脏
0 c - t = 0
胶体渗透压
血管内滞留依赖于: