液体治疗-晶体液和胶体液
脑梗补液方案
脑梗补液方案简介脑梗是指脑血管发生阻塞，导致脑部供血不足，严重时可导致脑组织缺氧，最终引发脑梗死。
针对脑梗患者，补液是常用的治疗手段之一，可以提高血液流动性，改善脑部供血情况，同时也可以保护脑细胞避免进一步损伤。
本文将介绍一种脑梗补液方案，供医务人员参考。
补液类型在脑梗治疗中，常用的补液类型包括晶体液和胶体液。
晶体液是指具有与细胞内液等渗透浓度的液体，常用的晶体液包括生理盐水、林格液、平衡盐液等。
晶体液能够迅速补充体液和电解质，纠正体液紊乱，提高血液的流动性。
胶体液则是指在溶液中含有可增大溶液胶体渗透压的物质，从而增加血浆胶体渗透压，改善微循环。
常用的胶体液有明胶、羟乙基淀粉等。
胶体液可以增加血管容积，改善血流动力学。
补液方案1. 补液指征根据患者的具体病情和补液需要，以下情况下可考虑进行补液：•血压下降：血压下降可能导致脑灌注不足，需要及时进行补液。
•血液黏稠度增高：黏稠血液会加重脑血流阻力，补液可以改善血液流动性。
•血容量不足：如失血后、持续液体丧失等情况，需进行补液以增加血容量。
2. 晶体液补液方案以下是一种常用的晶体液补液方案：•生理盐水：根据患者具体情况和需要，静脉滴注生理盐水，推荐速度为每小时10-20ml。
•林格液：适用于血液黏稠度增高的患者，根据病情需要，静脉滴注林格液，推荐速度为每小时5-10ml。
•平衡盐液：适用于电解质紊乱的患者，根据血电解质水平，静脉滴注平衡盐液，推荐速度为每小时5-10ml。
3. 胶体液补液方案以下是一种常用的胶体液补液方案：•明胶：根据血容量不足情况，静脉滴注明胶，推荐速度为每小时5-10ml。
•羟乙基淀粉：适用于低蛋白血症患者，根据病情需要，静脉滴注羟乙基淀粉，推荐速度为每小时5-10ml。
注意事项•补液速度：补液速度应根据患者具体情况和需要进行调整，严密观察患者的生命体征和血流动力学指标，避免补液过快或过慢。
•补液容量：应根据患者体重、失血程度和容量状态等因素进行评估，合理计算补液量，避免过度补液或补液不足。
烧伤患者液体治疗及补液原则
烧伤患者液体治疗及补液原则
烧伤
患者液体治疗及补液原则如下，希望对各位主管
伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml）；
其中晶体液量和胶体液量之比为2:1。
另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。
晶体——平衡液、林格液，并适当补充碳酸氢钠；
胶体——同型血浆、全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤应输全血。
生理需水量——5%～10%葡萄糖液。
总量的一半，应在伤后8小时内输完；另一半在其后的16小时输完。
伤后第二个24小时补液量=第一个24小时的1/2＋每日生理需水量。
晶体胶体
复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别：晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：1.溶质的分子质量＜29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；2.而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。
相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。
以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。
感染性休克是临床常见急危重症。
脓毒性休克复苏「黄金6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
脓毒性休克液体复苏严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见晶体液及特点常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。
各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
但是通常情况下，由于人体器官强大的代偿能力，即使生理盐水中含有高于正常细胞外液50% 以上的Cl-，也可被肾脏排出而不引起内环境紊乱。
然而感染性休克患者伴有肾功能受损时，机体代偿容量减少（小儿、截肢等），过高的氯离子极易导致高氯血症和酸中毒，因此复苏过程中需要监测患者血氯水平，警惕发生高氯性酸中毒。
扩容治疗时液体选择
扩容治疗时液体选择2012-02-03 阅读(3213) 分享(0)用于扩容治疗的液体包括两大类，即晶体溶液及胶体溶液。
晶体液来源方便，价格便宜，有些晶体液的电解质成分接近细胞外液，用于扩容治疗快速、安全。
缺点是晶体液在血管中保存的时间很短，输入后一小时，血管内存留的量仅为输入量的25%。
天然胶体液是一些从人体分离的大分子物质，价格相对昂贵。
由于胶体溶液（包括天然胶体液、人工血浆代用品）分子量较大，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时间长，具有良好的血浆增量效应。
采用含胶体液的扩容治疗比单用晶体液能更快更持久地恢复血浆容量。
临床统计资料表明，严重创伤性休克时，先输晶体液、后输胶体液可获得良好效果。
但输入晶体液和胶体液的比例还是一个有争议的问题，Skouloudis认为以2∶1的比率输给晶体和胶体治疗休克可获得良好效果。
近年来不断研制出人工血浆代用品，如琥珀明胶等。
一、晶体液：1.生理盐水即0.9%的氯化钠溶液，pH5.6（4.5～7.0）。
该液含钠离子和氯离子各154mmol/L，理论上毫渗量为308mmol/L，由于NaCl渗透系数为0.93，故实际毫渗量为286mmol/L，与细胞外液相同，为等张液。
除含钠离子和氯离子外不含其它电解质，且氯离子含量高于血浆，大量输入可造成高钠血症和高氯血症，已被乳酸钠-林格氏液取代。
2.乳酸钠林格氏液林格氏液是在生理盐水的基础上增加了Ca2+、K+等电解质，与血浆电解质成分更接近，毫渗量为310mmol/L，属等张溶液。
乳酸钠林格氏液在此基础上又增加了乳酸钠28mmol/L，乳酸钠在肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，更接近于细胞外液的组成，但为低Na+、低渗液，pH6.6（6～7.5）。
乳酸钠林格氏液又称为平衡盐溶液，主要用于补充细胞外液容量。
平衡盐溶液输入体内后按比例分布于血管外，其中1/3保留在血管内，2/3离开血管进入组织间隙，充满细胞间质，以达到补充细胞外液的目的。
扩容治疗时液体选择
扩容治疗时液体选择2012-02-03 阅读(3213) 分享(0)用于扩容治疗的液体包括两大类,即晶体溶液及胶体溶液。
晶体液来源方便,价格便宜,有些晶体液的电解质成分接近细胞外液,用于扩容治疗快速、安全。
缺点就是晶体液在血管中保存的时间很短,输入后一小时,血管内存留的量仅为输入量的25%。
天然胶体液就是一些从人体分离的大分子物质,价格相对昂贵。
由于胶体溶液(包括天然胶体液、人工血浆代用品)分子量较大,不易透过毛细血管壁,故在血管中存留时间长,具有良好的血浆增量效应。
采用含胶体液的扩容治疗比单用晶体液能更快更持久地恢复血浆容量。
临床统计资料表明,严重创伤性休克时,先输晶体液、后输胶体液可获得良好效果。
但输入晶体液与胶体液的比例还就是一个有争议的问题,Skouloudis认为以2∶1的比率输给晶体与胶体治疗休克可获得良好效果。
近年来不断研制出人工血浆代用品,如琥珀明胶等。
一、晶体液:1、生理盐水即0、9%的氯化钠溶液,pH5、6(4、5～7、0)。
该液含钠离子与氯离子各154mmol/L,理论上毫渗量为308mmol/L,由于NaCl渗透系数为0、93,故实际毫渗量为286mmol/L,与细胞外液相同,为等张液。
除含钠离子与氯离子外不含其它电解质,且氯离子含量高于血浆,大量输入可造成高钠血症与高氯血症,已被乳酸钠-林格氏液取代。
2、乳酸钠林格氏液林格氏液就是在生理盐水的基础上增加了Ca2+、K+等电解质,与血浆电解质成分更接近,毫渗量为310mmol/L,属等张溶液。
乳酸钠林格氏液在此基础上又增加了乳酸钠28mmol/L,乳酸钠在肝脏代谢后变为等当量的HCO3-,更接近于细胞外液的组成,但为低Na+、低渗液,pH6、6(6～7、5)。
乳酸钠林格氏液又称为平衡盐溶液,主要用于补充细胞外液容量。
平衡盐溶液输入体内后按比例分布于血管外,其中1/3保留在血管内,2/3离开血管进入组织间隙,充满细胞间质,以达到补充细胞外液的目的。
麻醉手术期间液体治疗指南
麻醉手术期间液体治疗指南 （快捷）1 概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。
手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。
麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经数年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。
中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本中国麻醉行业指南。
此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
推荐应重视麻醉手术期间的液体治疗。
2 人体液体分布人体体液分为细胞内液（I C F）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和 血浆（PV）组成，并随年龄增加有一定变化，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。
3 监测方法临床尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。
术中出入量多的患者需常规监测CVP，并重视其动态的变化。
重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化。
3.1 无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。
（2）无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现低血压。
（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。
胶体与晶体液
n=6997 (生理盐水组3500例,白蛋白组3497例)
– 创伤 – 严重感染 – ARDS 生理盐水组 590 例 生理盐水组 615 例 生理盐水组 66 例 白蛋白组 596 例 白蛋白组 603 例 白蛋白组 61 例
胶体液对凝血的影响
采用血栓弹力图进行体外实验 研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代 作用或胶体的作用时间 佳乐施较HES 对凝血系统的影响小 乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝 血系统的作用
佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝血系统 的作用
Fries D et al. Anesth Analg 2002;94:1280-1287
Cochrane Database Reviewers, 2000
荟萃分析
n = 1622例病人，26项无混杂因素的临床 验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝 对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7例 死亡病例”
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
右旋糖酐类
–中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr
淀粉类
–短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)
那种液体?
争议尚未解决 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 晶体液补充细胞外液 胶体液保留在血管内 根据特定的目的选择特定的液体!
晶体液怎么个好法呢?
生理盐水符合生理吗??
化学正常值= 1GMW/L
液体疗法概述
液体疗法概述体液平衡首先是水的平衡。
外科液体疗法就是根据体液失衡的状况加以纠正的一种常用手段，对治疗宠物疾病有很重要的作用。
一、正常体液平衡在宠物，水约占体重的60％，其中约2/3（40％左右）分布在细胞内，为细胞内液。
其余为细胞外液（占20％）。
细胞外液约3/4存在于组织间隙，1/4在循环系统内。
体液平衡包括两个方面，一方面体内各部分液体均是等渗的，水和电解质通过半透膜渗透，以维持各部分体液的等渗；另一方面各部分体液中保留的水含量与其所含渗透性颗粒的多少有关。
健康犬每日水维持需要量，成年犬每千克体重40～60ml，大型犬每千克体重40ml，幼年犬每千克体重6～100ml。
二、补液疗法的应用输液主要用于下列情况：①水、电解质的紊乱（各种原因的脱水、血浆钾离子浓度升高）；②循环血量减少（如出血）；③血浆胶体渗透压下降（肝脏疾病、低蛋白血症等）；④酸碱平衡紊乱；⑤必须补充能量和营养物质；⑥中毒的解救；⑦改善血液循环和心脏功能等。
三、补液途径临床上主要通过静脉注射补液，此外，亦可通过口服、灌肠、腹腔注射、皮下注射等途径进行补液。
消化道功能基本正常时，可经口补液；如脱水严重，食欲废绝，需快速纠正，应从静脉补液；如因脱水血管塌陷，或因动物个体小，难以静脉注射，可通过腹腔或皮下注射补液。
四、补液药剂的特点及其应用⒈水除自由饮水或人工口服外，通常可用5％葡萄糖溶液（等渗液）进行注射。
但强制给予多量的水，则可引起水中毒、肺水肿、溶血等。
⒉电解质溶液因出血、烧伤、中毒、腹泻等，引起脱水而体液缺乏时，以补给等渗溶液为宜。
生理盐水 0.85％～0.9％食盐溶液为等渗溶液，临床应用广泛。
多用于钠、氯离子的消耗性疾病（如呕吐、腹泻、过度出汗等）。
在生理盐水中加入5％的等渗葡萄糖溶液更好，既补水又补盐。
应用时应注意以下几点：①不宜单独使用，否则可致高氯性酸中毒；②心脏疾患时禁用；③快速输注易导致代谢性酸中毒；④加重肾负担，慢性肾功能不良（肾浓缩不良）时禁用。
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液体复苏治疗——晶体液与胶体液
一、液体治疗原则
1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾
2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压
3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液
二、输液对血浆扩容的静态影响
输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定
1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]
分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压
输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比
三、晶体液
常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水
优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量
缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）
1、葡萄糖液与葡萄糖盐水
葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待
葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
因为5%葡萄糖液500 ml的血浆扩容效果大约仅36ml。
低氧/低血压或者循环阻断时，葡萄糖在无氧代谢下形成乳酸，会加重细胞的酸中毒。
因此，病人入室开放静脉均采用晶体液：生理盐水或者复方乳酸钠林格氏液
2、平衡盐液与生理盐水
林格氏液也称复方氯化钠，林格除含有氯化钠成分，还含钠离子、钾离子、钙离子、镁离子、氯离子（氯化钠9g 氯化钾0.12g氯化钙0.24g碳酸氢钠0.2g蒸馏水1000ml）
在林格氏溶液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液，每1000 ml水含氯化钙0.2 g，氯化钾0.3 g，氯化钠6 g，乳酸钠3.1 g 也称哈特曼氏溶液，是一种含有乳酸盐、不含重碳酸盐的等渗电解质溶液,其电解质浓度、pH、渗透压等与细胞外液非常接近,故又称平衡盐液
过多的输注生理盐水和含生理盐水的胶体会导致高氯性酸中毒，降低肾小球滤过率，平衡盐与生理盐水相比成分更完全，含具有缓冲能力的乳酸钠，可能更有利于凝血和肾功能，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，乳酸钠林格则适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例，所以手术室经常使用
但平衡液的不足之处在于高于血浆Cl-含量，且Na+含量偏低，渗透量也低于血浆，头部外伤病人往往易合并脑水肿，故有人建议对有脑水肿危险的病人应限制使用平衡液。
由于乳酸盐会迅速代谢成CO2和水，可导致代谢性碱中毒，如果大量给予平衡液，这种代碱可导致代偿性呼吸性酸中毒和术后呼吸抑制
【生理盐水→高钠血症高氯性酸中毒】
【平衡盐液→低钠血症代谢性碱中毒】
3、高渗盐水
小剂量高渗盐水复苏是晶体液近期的进展之一，高渗盐水可以提高血管内晶体渗透压，将组织间液体拉回血管内纠正血容量不足，同时还能减轻细胞水肿和毛细血管渗漏，特别是脑外伤者。
但是高渗盐水对外周血管刺激性强，还可能引起溶血反应，因此在围手术期使用高渗盐水无明显优势，对于需限制液体入量的患者可考虑使用
4、其他晶体液
①近年来，美国推出据认为最生理化的细胞外液晶体补充液，它用醋酸盐代替乳酸盐，名叫Normasol (勃脉力A)
②其他：葡萄糖和生理盐水各半液2:1液M.D.液低张维持液复方电解质葡萄糖R2A液
四、胶体液
常用的包括：白蛋白血浆明胶羟乙基淀粉
优点：扩容效果强，迅速纠正血容量不足（羟乙基淀粉的扩容效果为130%）
缺点：价格较贵，天然胶体有传播血液疾病的风险，人工胶体存在干扰凝血，损害肝肾功能，引起过敏等副反应，胶体液因增扩血容量太快会引起颅内高压
1、白蛋白
①外科医师期望使用白蛋白降低术后患者的死亡率和并发症发生率，但Cochrane的meta分析指出，相对于晶体液，对危重患者使用白蛋白治疗会使死亡风险增加6%，04年完成的著名的SAFE研究表明两组在主要观察指标（死亡率）和次要观察指标（住院时间、器官衰竭率、呼吸机支持时间）都没有明显差异，对于创伤者（包括手术）使用白蛋白会增加死亡率
②使用白蛋白希望减少术后并发症的发生，但是40项随机对照试验说明术后输注白蛋白并不能降低并发症发生率（原因可能是创伤后毛细血管渗透性增加，输注的白蛋白重新分布到组织间，同时由于手术破坏了局部的淋巴引流，组织水肿加重，引起局部微循环障碍）。
临床上术后血浆白蛋白降低十分常见，但此时补充并不能使患者获益，因此有人提出重症或术后患者的低蛋白血症更多地应该理解为疾病或应激严重程度的指标，而不是导致疾病加重的原因，这样在治疗上应该以原发病为主，使血浆白蛋白恢复到正常水平
③白蛋白属于血液制品，价格昂贵，应该严格掌握其使用指征：大面积烧伤24h后、成人ARDS、血液置换治疗、肾透析、严重的低蛋白血症腹水、急性肝功能衰竭伴肝昏迷
2、羟乙基淀粉
人工胶体中羟乙基淀粉的研究进展较快，目前的新一代羟乙基淀粉“贺斯”对凝血、肾功能影响很小，过敏反应低，还能降低炎症反应，改善毛细血管通透性，增加组织氧供的特点，有着良好的应用前景
07年在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体和20%白蛋白对外科手术后患者并发症影响的随机对照研究，二者在术后28天内并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等方面无统计学差异，但胶体的费用仅为后者的1/5
3、右旋糖酐
多相分散的高分子葡萄糖聚合物，其扩容效果与其他胶体溶液相比并无明显差别，但它能明显减少vW因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高，程度重，因此有逐渐退出临床使用的趋势
4、明胶
临床常用的明胶有尿联明胶和琥珀酰明胶，它们都含有不同浓度的电解质，明胶的扩容维持时间短，而且是动物源性的，存在过敏和动物源性传染病的可能
溶液的张力是由溶液中不能自由通过细胞膜的溶质的浓度决定的，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗溶液。