湖南燃气经营许可申请表
(吨、立方米)
加气站点数(个)
近三年销售量
(吨、立方米)
_＿__年
____年
_＿__年
管线长度(公里）
次高压
中压
低压
主要设施
用户情况
用户类别
户数
(万户)
日用气量
(立方米/日)
销售价格
(元／立方米)
民用
公建
工业
车用
其它
注：1．主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。
2.近三年销售量：是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
年月至年月
···
···
···
本人签字:年月日
注:１．工作简历从参加工作开始连续填写。
２．相片使用１寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
ﻬ表8
六、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
身份证号
何时／何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
···
···
···
本人签字：年月日
注:1．工作简历从参加工作开始连续填写。
2．相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
ﻬ表9
七、企业安全生产负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
身份证 号
何时/何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
···
···
···
本人签字:年月日
注：１．工作简历从参加工作开始连续填写。
2．相片使用１寸免冠正面证件照。
３.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表10
八、企业财务负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
ﻬ表1１
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单
序号
姓名
学历
所学专业
职称
身份证号码
社保号
从事燃气行业工作时间
1
2
3
4
5
6
表１2
十、企业燃气或相关专业技术人员
序号
姓 名
年龄
学 历
所学专业
企业法定代表人：（签章）
年月日
表2
一、企业基本情况
企业名称
企业注册地址
省（自治区)（市、州）(区、市）（路、道、巷、乡、镇)号(村）
邮政编码
营业执照注册号
经营场所地址
企业类别
建立时间
年月日
职称
从业年限
企业经理
职称
从业年限
技术负责人
职称
从业年限
安全生产负责人
职称
从业年限
财务负责人
ﻬ表4
二、企业简介
注：１.本简介可复制加页。
ﻬ表5
三、企业组织机构框图
ﻬ表６
四、企业法人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
身份证 号
何时／何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
···
···
···
本人签字：年月日
经营收入
______年
__＿___年
_____＿年
_______万元
_＿___＿＿万元
____＿__万元
注:1.近三年燃气经营收入：是指从企业申请当年往前倒推三年,企业申请当年的燃气经营收入不计在内。
表３
气源供应单位
特许经营范围
特许经营时间
年月日至年月日
燃气种类和供气方式
日供气规模
(吨、立方米/日)
注：1．工作简历从参加工作开始连续填写。
2.相片使用1寸免冠正面证件照。
３．管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7
五、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
身份证号
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
湖南省燃气经营许可申请表
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
湖南省燃气经营许可申请表
申报企业：(公章）
申报类别:
填报日期：年月日
所属市州县(县级市）:
湖南省住房和城乡建设厅制
ﻬ
填表须知
一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份(一份留存市州燃气主管部门,两份报省住房和城乡建设厅）。
二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”,表内没有内容填写的,应写“无”,不得有空项和涂改。
四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表须附有关附件材料两套(一套留存市州燃气主管部门，一套报省住房和城乡建设厅)。附件材料规格为A4（21０×297）型纸,需有表明页码的总目录,要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照《湖南省燃气经营许可办法》第十条（二）－－(十）款要求，分别按照“企业技术人员及管理人员资料(二）--(三）、企业管理资料（四)--（八）、燃气工程技术资料（九）--（十)及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的顺序分册装订。
表1
企业申请经营许可类别
现
有
经
营
许
可
情
况
许可证书号：
许可范围：
申请
类型
首次申请□ 重新核定□延续□其他□
管道燃气 □
本企业申请经营许可证类别 瓶装燃气 □
燃气汽车加气 □
其他燃气 □
企业法定代表人声明
本人(法定代表人）(身份证号码)郑重声明:
本企业此次填报的《湖南省燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
最高学历
身份证 号
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
···
···
···
本人签字：年月日
注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。
2．相片使用１寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
职称
从业年限
企业从业
人员状况
在岗从业人员人数人,其中：合格的持证作业人员人（其中运行工人、充装工人、维修抢修工人、电工人）,专职安全管理员人，抢险抢修人员人。
有职称人员人
燃气或相关专业技术人员人
初级职称人
其中:中级职称人
中级职称人
高级职称人
高级职称人
企业注册资本金
___＿_＿＿____万元
近三年燃气
《燃气经营许可证申请表》
燃气经营许可证申请表
一、申请单位基本情况
1. 单位基本情况
•单位名称：
•经济性质：
•法定代表人（负责人）：
•通讯地址：
•联系电话：
•传真号码：
•网址：
•邮箱：
2. 经营范围情况
请在下面详细填写申请单位的经营范围：
二、申请许可证类别
注：按照《燃气经营许可证管理办法》和相关规定提供申请许可证的种类，勾选相应类别。
•[ ] 天然气经营许可证
•[ ] 液化石油气经营许可证
•[ ] 人工煤气经营许可证
三、申请文件清单
1.企业法人营业执照副本复印件
2.税务登记证复印件
3.组织机构代码证复印件
4.申请许可证类别所需资质证书
5.从事燃气经营活动的技术管理人员的职称证书复印件
6.相关行政部门颁发的许可证书复印件
7.安全生产许可证复印件
8.其他必要文件
四、申请材料须知
1.申请材料请按照上述清单逐项填写。
未提交完整材料的，不予受理。
2.提交的材料必须是原件或经核实的复印件，所有申请材料如有涂抹、污损、字迹不清等情况，一律不予受理。
3.申请人在申请过程中需主动配合相关部门对申请材料进行资格审查。
4.申请单位的法定代表人（负责人）需要在申请过程中提供有效身份证明，并签署有关申请文件。
5.申请材料提交后，申请人可通过留下的联系电话或者邮件方式获得许可结果。
五、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
六、申请日期
•申请日期：____年____月____日。
燃气经营许可申请表
燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年月日
一、基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
成立时间
营业执照注册号
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
主要负责人
安全负责人
技术负责人
企业注册资本
万元
企业类型
国有民营港澳台商投资外商投资
集体中外合资(合作)
经营范围
供气区域
服务电话
抢险电话
企业简介：
二、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
三、从业人员状况登记表
从业人员
总数
管理人员
类别
层级
数量（名）
备注
学历教育
硕士以上
大学本科
大学专科
合计
专业技术人员
高级
中级
初级
合计
安全管理人员
注册安全工程师
注册高级安全主任
注册中级安全主任
注册初级安全主任
安全员
合计
运行或服务人员
管道巡检工
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
立方米
主要设备
项目
名称
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员配备情况
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
燃气经营许可证申请表
供应站地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传真
营业执照 注册号
消防验收文号
供应站等级
占地面积
平方米
场所产权人
租赁合同 备案号
人员 配备 情况
姓名
年龄
岗位
冈位技能证书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
企业法定 代表人声明
本人（法定代表人）（身份
证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及其他申报 材料的数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政 主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚，并承担相应的法律
联系电话
传真
营业执照注册号
消防验收文号
竣工验收日期
年 月日
工程造价
用地种类
占地面积
平方米
储罐资料
安装形式
储罐数量
储罐总容积
立方米
单罐最大容积
立方米
主要设备
项目
名称
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员 配备 情况
姓名
年龄
岗位
冈位技能证书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
燃气经营许可证申请表
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
汕头市住房和城乡建设局制
、基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
成立时间
营业执照注册号
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
燃气经营许可证申请表
. .. .
编号：
《燃气经营许可证》
申请表
企业名称：（公章）法人代表（）：
填表日期：
省住房和城乡建设厅制
企业基本情况
注：管道燃气经营区域围为燃气主管部门批准的的经营区域围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人
注：考核证号为《省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员
燃气设施及供气情况
续表
审查审批意见。
燃气经营许可证申请表
年 月 日
审批机关意见
（单位盖章）
年 月 日
备注：
中级
初级
合计
安全管理人员
注册安全工程师
注册高级安全主任
注册中级安全主任
注册初级安全主任
安全员
合计
运行或服务人员
管道巡检工
安检员
灌装工
送气工
电工
抢险人员
客服人员
合计
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
四、燃气抢险设施登记表
抢险队名称
负责人
电话
抢险队人数
抢险车辆（辆）
燃气抢险点一览表
供应站地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传 真
营业执照
注册号
消防验收文号
供应站等级
占地面积
平方米
场所产权人
租赁合同
备案号
人员配备情况
姓名
年龄
岗位
岗位技能证书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
+
企业法定
代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及其他申报材料的数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚，并承担相应的法律法规责任。
序号
名称
地址
电话
燃气抢险设备一览表
序号
名称
规格型号
数量
五、燃气设施登记表
燃气设施情况
燃气经营许可证申请表
企业法定代表人：（签名）（单位盖章）
年 月日
审批机关意见
（单位盖早）
年月日
备注：
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员 配备 情况
姓名
年龄
岗位
冈位技能证书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
供应站名称
供应站地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传真
营业执照 注册号
消防验收文号
供应站等级
占地面积
平方米
场所产权人
租赁合同 备案号
人员 配备 情况
姓名
年龄
服务电话
抢险电话
企业简介：
、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
三、从业人员类
量 数
注 备
专业技术人员
级 高
«
计 合
安全管理人员
安 册 注
任 、干 全 安
任 、干 全 安
任 、干 全 安
员 全 安
运行或服务人员
工 检 巡 道
员 检 安
工 装 灌
X气 送
工 电
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
四、燃气抢险设施登记表
抢险队名称
负责人
电话
抢险队人数
抢险车辆（辆）
燃气抢险点一览表
序号
名称
地址
电话
燃气抢险设备一览表
序号
名称
规格型号
数量
五、燃气设施登记表
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证
申请表
企业名称（公章）_________________法定代表人_________________填表日期_________________
填表须知
一、本表适用于燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得复印、涂改。
三、本表第一、第二部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
五、本表中需要提供的材料均需提供原件、复印件，原件审核后退回，复印件留存。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
企业法定代表人声明
企业基本情况
企业主要负责人
审查审批情况。
长沙市燃气经营许可审批申报表(瓶装气)
长沙市燃气经营许可审批申报表
（瓶装燃气企业）
申请企业（公章）
长沙市住房和城乡建设委员会印制
填写须知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
企业基本情况
瓶装液化气供应情况
液化气供应企业供应站统计表
1、成立企业政府批文
（管道燃气企业须提供与政府特许经营协议及授权书，瓶装液化石油气和加气站经营企业提供相关部门批文，留存复印件）
2、企业注册情况
3、企业各燃气设施规划许可
4、企业燃气设施产权证。
5、经营场所、燃气设施的合格证明材料
6、燃气专业操作人员基本情况
11
7、经营管理方案和安全管理制度；
8、企业主要负责人和安全管理人员的基本情况
13
9、有健全的安全事故抢险预案，有与供气规模相适应的抢险组织，有与供气规模相适应的抢险抢修人员、仪器、设备和交通工具。
（提供企业供气事故应急预案及人员设备明细表。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表一、申请单位基本情况1.申请单位全称：2.法定代表人/负责人姓名：3.联系电话：4.通信地址：5.申请单位性质：集体/私营/股份制/其他6.注册资本：人民币（万元）7.成立时间：年月日8.单位主营业务：二、申请燃气经营许可证经营地点情况1.申请经营（燃气）许可证地点：（填写详细地址）2.该地点土地使用情况：已经取得国有土地使用证/已经取得土地使用权/已经取得建设用地规划许可证/存在用地方案3.经营场所的产权情况（限于所有单位填写）：自有产权/租赁三、燃气供应概况1.供气范围：（城市/乡镇/工业园区等）2.燃气供应市场情况：供气范围内是否存在其他经营燃气的企业？（是/否）3.燃气供应方式：管道/瓶装/液化气4.燃气供应能力：年供气量（万立方米）四、经营管理制度1.燃气计量管理制度：（请详细描述）2.燃气质量安全管理制度：（请详细描述）3.燃气销售价格管理制度：（请详细描述）五、经营资金1.注册资金：人民币（万元）2.常备资金：人民币（万元）3.投资规划：（请列出近三年的投资规划）六、其他1.是否具有燃气经营的先决条件：（请详细描述）2.是否存在不良记录：（是/否）3.是否有其他需要说明的情况：（请详细描述）七、申请材料清单1.《中华人民共和国燃气管理条例》主管部门已经颁发的燃气经营许可证复印件；2.申请人主体资格证明材料；3.经审计的申请人近三年财务会计报表；4.已取得的土地、建设用地等证明文件复印件；5.燃气经营能力证明材料；6.申请人负责人的身份证件复印件。
7.其他必要证明材料。
以上内容是燃气经营许可证申请表的内容。
根据《中华人民共和国燃气管理条例》，在民营企业申请经营燃气业务前，必须得到主管部门颁发的燃气经营许可证。
在完整填写申请表后，请携带申请材料前往当地燃气管理机构办理相关手续。
燃气企业经营许可申报表
审查部门意见：
年月日（盖章）
审批部门意见：
年月日（盖章）
附：
发证日期：证书编号：
经办人：领证人：
备注
企业主要负责人
姓名
性别
职务
职称
文化年月日
姓名
性别
职务
职称
文化程度
电话
简历：
本人签章：
年月日
总
工
程
师
姓名
性别
文化程度
职称
职务
任职时间
生
产
安
全
主
管
姓名
性别
文化程度
职称
职务
任职时间
财
务
主
管
姓名
性别
文化程度
职称
职务
任职时间
经
营
主
管
姓名
性别
文化程度
职称
职务
任职时间
审批情况
当地燃气主管部门意见：
燃气企业经营许可申报表
企业名称（公章）
经理（厂长）姓名
填报日期
伊春市住房和城乡建设局
企业基本情况
企业名称
详细地址
成立时间
投产日期
法定代表人
经济性质
主管部门
批准部门
开户银行账户
注册资金
联系电话
邮编
经营范围
主营
兼营
经营区域
占地面积（m2）
企业在册职工总数（人）
有技术职称人数（人）
特种人员持证人数及比例
日最大供气能力（万m3、吨）
小时供气能力（万m3、吨）
有效储气能力（万m3、吨）
储罐数量和容积（个、吨）