2013高危人群发现与干预工作计划
发现高危人群工作制度
一、目的和意义发现高危人群工作制度是为了提高对各类高危人群的发现、识别和干预能力，有效预防和控制疾病传播，保障人民群众身体健康和生命安全。
通过建立和完善高危人群发现机制，实现对高危人群的早发现、早报告、早隔离、早治疗，降低疾病发病率和死亡率，提高公共卫生应急处理能力。
二、工作原则1. 预防为主，防控结合。
加强源头管理，注重预防，早发现、早报告、早隔离、早治疗，防止疾病蔓延。
2. 分工协作，密切配合。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群发现和干预工作。
3. 科学规范，确保安全。
严格执行国家和地方的防控规范和操作流程，确保发现和干预工作的科学性、安全性和有效性。
4. 信息共享，及时准确。
加强信息沟通与共享，确保高危人群信息及时、准确、完整。
三、工作内容1. 高危人群定义。
根据疾病特点和流行规律，明确各类疾病的高危人群范围，为针对性干预提供依据。
2. 高危人群发现。
通过多种渠道和方式，如健康体检、疾病筛查、线索报告等，发现潜在的高危人群。
3. 高危人群识别。
对发现的高危人群进行详细的流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。
4. 高危人群干预。
根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施，包括健康教育、医学干预、生活指导等。
5. 高危人群跟踪管理。
对干预效果进行评估，根据病情变化和干预效果，调整干预措施，确保高危人群得到有效管理。
6. 信息收集与报告。
建立高危人群信息收集、报告和反馈机制，确保信息及时、准确、完整。
四、工作流程1. 发现高危人群。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要加强对高危人群的发现工作，提高发现能力。
2. 识别高危人群。
对发现的高危人群进行流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。
3. 制定干预措施。
根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施。
4. 实施干预。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群的干预工作。
慢性病高危人群发现及干预工作计划
慢性病高危人群发现及干预工作计划下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!而且本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!1. 引言在当今社会，慢性病已成为全球性的健康挑战，对个人健康和社会经济造成了巨大的负担。
高危人群发现干预
注：有以上一项或几项的即可视为糖尿病高危人群，各地还可结合其他情况增 加筛查条件。
（三）、动态监测与定期随访
高血压高危人群：每半年测一次血压；
糖尿病高危人群：每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，有条件者每三年做1次口服葡萄糖耐量试验
慢性病高危人群半年随访率不低于 80%，对失访人群
应记录原因。
（四）、在社区、医疗卫生机构、公共场所等设 立健康指标自助检测点
各自助检测点须配备体重秤、身高计、自助测血压仪、腰 围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，并备有可以取阅的宣 传资料。现场由专人负责向检测者介绍使用方法，登记检
测结果（附件6），并结合检测结果对慢性病高危人群及患
5、人群血糖知晓率达到30%及以上。
疾控中心慢病科
注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写《高血压患者筛查表》、《慢 性病高危人群高血压筛查统计表》。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补 报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。
注：针对35岁以上首诊测血压，各级医疗卫生单位需另外填写此统计表，每 月10日前报疾控中心慢病科。
作。在实际工作中，我市高血压、糖尿病的发现、规范 管理、控制率都离项目要求还有较大差距。进一步加强 高血压、糖尿病高危人群发现与干预，对提高我市项目 管理工作质量，提高慢性病人生活质量和健康水平有十
分重要的意义。
二、工作目的
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人 群，实时掌握我市慢性病高危人群的情况，并对其进行适
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
高危人群发现和干预
指标依据
高危人群发现具体工作参照卫生部下发的《全国慢性病 预防控制工作规范》相关内容执行。慢性病高风险人群 为具有以下特征之一者：
① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为； ④ 血清总胆固醇水平为； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
计算公式说明
评分标准 （1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。
（3）根据示范区提供的自助检测点名单，抽查20-30%现场核实检测点的设立和检测器材配备情况。
（2）人群体（重知1）晓率各达级到医70%疗及卫以生上得机1构0分3。5岁以上首诊测血压率达到90%及以上为20分。60%以下不得分
（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数×100%。 首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科 室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历 中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。 （2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总数 ×100%。机关企事业单位计数同第五部分全民健康生活方式行动中工作场 所干预部分。 （3）干预人群重点癌症早诊率=重点癌症筛查出的早期病例数/重点癌症 筛查出的病例总数×100%。重点癌症包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳 腺癌、宫颈癌、鼻咽癌、大肠癌。
本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。
② 现在吸烟者（；3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个
高危人群标准和干预具体工作参照《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）
高危人群发现，具且体逐工作年参递照增卫生得部3下0发分的。《自全国助慢点性可病预提防供控身制工高作、规体范》重相、关腰内容围执、行血。 压、血糖等测量。每个自助检 在④社血区清定总期胆开固测展醇点人水2群平分高为血，；压提、供糖尿全病部等5慢种性自病的助筛检查测和主服动务发得现工1分作。。
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案(2)
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案(2)实施方案（续）四、综合干预措施1. 生活方式干预（1）健康饮食：提供健康饮食指导，推荐低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，促进患者选择富含维生素、矿物质和抗氧化剂的食物，减少烟雾、油炸食物的摄入。
（2）适量运动：制定个人的运动计划，根据患者的身体状况和喜好，推荐适量的体育锻炼方式。
鼓励每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，同时加入力量训练，以提高肌肉强度和骨密度。
（3）戒烟限酒：提供戒烟和限酒的相关宣教，为有吸烟和酗酒习惯的患者提供戒烟和酗酒的支持服务，如心理咨询、药物治疗等。
2. 药物干预（1）血脂调控：根据患者的血脂水平和具体情况，针对高胆固醇和高甘油三酯等异常指标，推荐或开具相应的药物治疗，如他汀类药物、贝特类药物等，以稳定和达到理想的血脂水平。
（2）降压治疗：对于血压增高的患者，根据实际情况，推荐或开具降压药物，如ACEI类药物、钙通道阻滞剂等，以维持血压在正常范围内。
（3）抗凝治疗：对于存在高凝倾向、高血黏度或有血栓形成危险的患者，推荐或开具抗凝药物，如华法林、阿司匹林等，以预防心脑血管事件的发生。
3. 心理支持与教育针对心血管病高危人群，提供心理支持和教育服务，通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者逐步调整心态，增强对疾病的认知和应对能力，减少心理和情绪上的压力，改善生活质量。
5. 定期随访和评估建立完善的定期随访和评估机制，对参与早期筛查与综合干预的患者进行定期回访和复查，关注患者的病情变化和干预效果，及时调整干预措施，确保干预措施的实施效果。
同时，与患者建立稳定的长期管理关系，为其提供持续的健康管理服务。
以上就是心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施方案，通过早期筛查，及时发现心血管病高危人群，通过综合干预措施，改善生活方式，规范药物治疗，提供心理支持和教育服务，以降低心血管疾病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量。
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案一、任务与要求1、各省（区、市）项目地区及任务数2013年8月至2014年3月31日，完成120万例40岁以上脑卒中高危人群筛查和干预工作任务。
其中，北京市7个项目地区4.2万例；天津市3个项目地区1.8万例；河北省9个项目地区5.4万例；山西省7个项目地区4.2万例；内蒙古自治区5个项目地区3万例；辽宁省8个项目地区4.8万例；吉林省7个项目地区4.2万例；黑龙江省6个项目地区3.6万例；上海市3个项目地区1.8万例；江苏省11个项目地区6.6万例；浙江省8个项目地区4.8万例；安徽省9个项目地区5.4万例；福建省9个项目地区5.4万例；江西省8个项目地区4.8万例；山东省13个项目地区7.8万例；河南省13个项目地区7.8万例；湖北省7个项目地区4.2万例；湖南省9个项目地区5.4万例；广东省6个项目地区3.6万例；广西省7个项目地区4.2万例；海南省3个项目地区1.8万例；重庆市3个项目地区1.8万例；四川省9个项目地区5.4万例；贵州省3个项目地区1.8万例；云南省5个项目地区3万例；西藏自治区1个项目地区0.6万例；陕西省6个项目地区3.6万例；甘肃省7个项目地区4.2万例；青海省2个项目地区1.2万例；宁夏回族自治区2个项目地区1.2万例；新疆维吾尔自治区3个项目地区1.8万例；新疆生产建设兵团1个项目地区0.6万例。
筛查主要内容包括：危险因素初筛、体格检查、实验室检查和颈动脉超声检查等。
2、继续完成2011、2012年度项目筛查出的高危人群的干预、追访及干预追访信息的上报工作。
二、项目筛查点与筛查对象选取原则本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。
从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。
1、确定项目筛查点每个项目基地分别在城市社区和农村乡镇各选择一个项目筛查点，必须做到整群抽样。
慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
川口社区卫生服务中心
2013年高危人群发现与干预工作计划按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标
（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（三）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（四）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容
1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的。