类风湿性关节炎病历
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。
现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。
最初症状较轻，但逐渐加重并波动。
患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。
既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。
过去五年内无手术史或重大外伤。
家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。
个人史患者无吸烟或饮酒史。
家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。
辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。
2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。
3. C-反应蛋白（CRP）：升高。
4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。
5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。
病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。
根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。
治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。
3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。
4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。
疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。
体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。
辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。
随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。
定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。
出院记录出院日期患者在（日期）出院。
出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。
2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。
出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。
2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
首次病程记载之羊若含玉创作2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农平易近.2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月.3、现病史:患者自诉9年前无显著诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人平易近医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳顿及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上.于1月前劳顿后出现肘膝关节以下肿痛显著加重，未行其他特殊处理.今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院.病程中偶见全身低热，精力、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力.4、既往史:既往无其他特殊病史，否定“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详.5、体格检讨:T℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面庞，扶入病房.舌淡苔白脉沉细.皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋凑趣未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常.四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不合程度功效障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无显著肿痛.生理反射正常存在，病理反射未引出.6、帮助资料:无.拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功效障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”领域.老年女患，久病体虚，正气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天严寒之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，运动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨.2、中医辨别诊断:与“痿证”辨别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不必导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不斟酌.3、中医诊断:尪痹（肾虚寒盛）4、西医诊断依据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检讨：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不合程度功效障碍.5、西医辨别诊断:骨关节炎：发病年纪多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节.运动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反响蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙狭窄、关节边沿呈唇样增生或骨疣形成.6、西医诊断:类风湿性关节炎诊疗筹划:1）针灸科通例护理；2）完善相关检讨（骨密度、双手正侧位片、血通例、肝肾功效、风湿全套等）；3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪.每日1次，每次留针30min，加用灸法；4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g 熟地20g 制附子9g骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g赤芍15g羌活15g 白芍15g 穿山甲9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g 红花15g甘草9g海风藤15g土元15g上药共19味，煎水450ml，分三次服；6）口服改良病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；8）依据病情调剂治疗.医师签名：饶贞权2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记载老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，今朝存在多关节肿痛畸形并功效障碍.查体：T℃、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不合程度功效障碍，以双腕关节以下为甚.入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血通例、尿通例、血糖、血脂、肝肾功效、电解质无显著异常，血沉28mm/h.依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类尺度，今朝诊断明白，治疗上以口服慢作用抗风湿药掌握患者病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，合营针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，嘱患者增强肢体关节保暖，防止受风、受寒.强调患者教导及整体和规范治疗的理念，调剂用药，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节运动和肌肉锤炼等对于缓解症状、改良关节功效具有重要作用.患者对疾病的认知度较差，早期未正确治疗，病情重，今朝出现四肢多关节肿痛畸形并功效障碍，预后较差.上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年12月13日08：42 张道敬主任医师查房记载一、病例特点：1.姚淑华，女，67岁，农平易近；“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院；3.既往无其他特殊病史；4.查体：T℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不合程度功效障碍，以双腕关节以下为甚；5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血通例、尿通例、血糖、血脂、肝肾功效、电解质无显著异常，血沉28mm/h；6.舌淡苔白脉沉细.二：诊断剖析：诊断：中医：尪痹（肾虚寒盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功效障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”领域.老年女患，久病体虚，正气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天严寒之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，运动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符.西医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检讨：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不合程度功效障碍；4）双手X光片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄.辨别诊断：中医与“痿证”辨别：本病见肢体软弱无力，运动迟缓，多无疼痛症状，日久肢体废而不必，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不斟酌.西医与“骨关节炎”辨别：发病年纪多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节.运动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反响蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙狭窄、关节边沿呈唇样增生或骨疣形成.四、诊疗筹划：结合患者病史、症状、体征及影像学表示，今朝诊断明白，V AS疼痛评分中度，四肢多关节功效障碍.对于类风湿性关节炎的中医证候分类，临床上没有完全统一的尺度，从症状入手，多认为其中医证候呈现虚实搀杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯串于疾病的始末.RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关，RA治疗的目标在于掌握病情，改良关节功效运动和预后，应强调早期治疗、结合用药和个别化的治疗的原则，同时强调患者教导及整体和规范治疗的理念，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节运动和肌肉锤炼等对于缓解症状、改良关节功效具有重要作用.五、预后：差.上级医师签名：张道敬医师签名：饶贞权2010年12月16日09：00姚振江科主任查房记载患者神清，精力、睡眠欠佳，饮食、二便正常.诉四肢关节肿痛症状较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适.查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细.姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以周围关节受损为主的慢性自身免疫病，局部骨侵蚀和全身骨量丧失是其骨与关节损伤的主要特点，也是造成患者生活质量下降和残疾的主要原因，因慢性疼痛、残疾、经济累赘、社会功效的下降、家庭抵触等都邑导致心理应激，出现抑郁、焦炙等负面情绪，尽量缓解疼痛，早期治疗延缓甚至防止残疾，积极掌握患者的免疫炎症对削减抑郁有着积极的作用，早期心理干涉和抗抑郁药物的治疗，对于RA病情的掌握和提高生活质量有着重要的意义.近日气温下降，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以增强温阳祛寒之功，余治疗筹划暂不变，继不雅病情.上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年12月19日08：40患者精力、睡眠欠佳，饮食、二便尚可.自诉今朝肘膝关节肿痛显著减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节运动较前灵活，未诉其他特殊不适.今朝患者双腕关节背伸、掌屈功效严重受限，建议行腕部针刀松解治疗，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起点、桡腕背侧韧带起点、腕掌背侧韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等，余治疗不变，继不雅病情.医师签名：饶贞权2010年12月21日08：40患者精力、睡眠显著改良，饮食、二便尚可.自诉今朝四肢关节肿痛已显著减轻，双腕关节功效运动有所改良，肘、膝关节屈伸运动根本正常，行走运动尚可，未诉其他特殊不适.查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌红、苔薄黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常排泄物.建议合营反抗性训练，以提高肌力、锤炼协调性及改良关节功效运动为目标，在康复技师的指导下或按既定尺度完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大负荷的30%以上，切忌暴力.患者舌苔脉为阴虚火旺之象，为防过度伤阴碍阳，中药酌加麦冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾，余治疗不变，继不雅病情.医师签名：饶贞权2010年12月23日 08：40患者精力、睡眠可，饮食、二便尚可.自诉今朝四肢关节肿胀轻微，关节疼痛已显著减轻，肘、膝关节功效运动根本正常，腕关节及手指关节运动较前改良，未诉其他特殊不适.患者病情改良优越，嘱患者持续纪律用药，积极合营治疗，现治疗不变，继不雅病情.医师签名：饶贞权2010年12月24日15：00患者神清，精力可，饮食、二便调，夜寐尚安.诉四肢关节肿痛显著减轻，肘膝关节功效运动根本正常，夜间睡眠及行走运动尚可，晨僵程度较前减轻，持续时间约30分钟，未诉有其他不适.查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉细.今日好转出院，嘱患者防止劳顿，注意保暖，遵医嘱调剂用药，按期复查肝肾功效，长期随访，不适随诊.医师签名：饶贞权。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint:The patient presents with joint pain and swelling in multiple joints.History of Present Illness:The patient reports experiencing joint pain and swelling for the past few months. The pain is worse in themorning and improves with movement. The patient also complains of stiffness in the affected joints, especially after prolonged periods of rest. The symptoms have gradually worsened over time, affecting the patient's daily activities and quality of life.Past Medical History:The patient has a history of rheumatoid arthritis, which was diagnosed five years ago. The patient has been on medication for the condition and has been regularly monitored by a rheumatologist.Family History:There is a family history of rheumatoid arthritis, with the patient's mother also being diagnosed with the condition.Social History:The patient is a non-smoker and does not consumealcohol. The patient works as an office assistant and does not engage in any strenuous physical activities.Physical Examination:On examination, there is swelling and tenderness in multiple joints, including the wrists, fingers, and knees. The affected joints are warm to touch and there is limited range of motion. There are no signs of erythema or skin changes.Diagnosis:Based on the patient's history, physical examination findings, and previous diagnosis of rheumatoid arthritis, the patient is diagnosed with exacerbation of rheumatoid arthritis.Treatment:The patient will be prescribed nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) to relieve pain andinflammation. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) will also be initiated to slow down the progression of the disease and prevent further joint damage. The patient will be referred to a rheumatologist for further management and monitoring.Prognosis:With appropriate treatment and regular follow-up, the patient's symptoms can be managed effectively, improving their quality of life and preventing further joint damage.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]就诊日期，[就诊日期]主诉：患者多个关节疼痛和肿胀。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。
三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。
九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。
2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。
十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。
早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。
需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告入院记录- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 入院日期：[入院日期]主诉和病史- 主诉：[患者的主要症状]- 现病史：[详细描述患者的病情、症状以及病程]- 既往史：[包括患者过去的疾病史、手术史、用药史等]- 个人史：[包括患者个人生活惯、社会史等]体格检查- 一般情况：[描述患者的一般状况，如面容、精神状态等]- 皮肤：[描述皮肤的状况，如色泽、潮湿度等]- 关节：[描述关节的状况，如肿胀、红肿、疼痛等]- 其他系统检查：[对其他系统进行必要检查并记录所见]辅助检查- 血常规：[记录血液指标的检查结果]- 关节液检查：[如有进行关节穿刺并检查关节液，请记录结果] - 影像学检查：[如有进行X光、MRI等检查，请记录结果]诊断- 主要诊断：[根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，给出类风湿性关节炎的主要诊断]- 次要诊断：[如有其他相关疾病，请列出次要诊断]治疗方案- 药物治疗：[列出针对类风湿性关节炎的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和使用频率]- 物理治疗：[如有进行物理治疗，请描述具体方法和频次]- 手术治疗：[如有进行手术治疗，请描述手术过程和效果]病程报告- [根据患者入院后的变化，描述病情的演变过程和治疗效果] 出院报告- 出院日期：[出院日期]- 出院诊断：[确认患者出院时的主要诊断]- 出院指导：[向患者提供出院后的注意事项和建议]以上为对类风湿性关节炎入院记录、病程报告和出院报告的简要描述。
具体内容需根据实际情况填写，并注意保护患者隐私。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
类风湿性关节炎病历书写模板范文
类风湿性关节炎病历书写模板范文Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, swelling, and stiffness, which can lead to joint deformity and disability. As a healthcare professional, documenting accurate and comprehensive medical records is crucial in the management and treatment of patients with RA. In this article, I will provide a template and a sample case study of a patientwith RA, highlighting the key components that should be included in a well-written medical record.Patient Information:Name: John DoeAge: 55 yearsGender: MaleOccupation: AccountantChief Complaint: Joint pain and swelling, fatigueHistory of Present Illness:Mr. Doe presents with a three-month history of symmetrical joint pain and swelling, primarily affecting the small joints of the hands and feet. He reports morning stiffness lasting for more than an hour, which improves with movement. The pain and swelling have progressively worsened over time, limiting his ability to perform daily activities. He also complains of persistent fatigue, which has been affecting his work productivity.Past Medical History:Mr. Doe has a medical history significant for hypertension and hyperlipidemia, both well-controlled with medications. He denies any previous history of joint pain or swelling. There is no family history of autoimmune diseases.Physical Examination:On examination, Mr. Doe appears fatigued. He has tenderness and swelling in multiple joints, including the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints. There is limited range ofmotion due to pain and stiffness. The joints are warm to touch, and there is no evidence of erythema or skin changes. No other abnormalities are noted on systemic examination.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals mild normocytic anemia. Rheumatoid factor (RF) is positive, and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies are elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are elevated, indicating ongoing inflammation. X-rays of the hands and feet show erosions and joint space narrowing.Assessment and Plan:Based on the clinical presentation and laboratory findings, a diagnosis of rheumatoid arthritis is made. The patient will be started on disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), specifically methotrexate, to control disease activity and prevent joint damage. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) will be prescribed for symptomatic relief. Regular monitoring of disease activity, including joint examination and laboratory investigations, will be conducted to assess treatment response and adjust medications accordingly. The patient will be referred to a rheumatologist for long-term management and follow-up.Patient Education and Counseling:Mr. Doe will be provided with educational materials and counseling regarding the nature of rheumatoid arthritis,its chronicity, and the importance of adhering to the prescribed treatment plan. He will be advised on joint protection techniques, exercise programs, and the use of assistive devices to improve his functional abilities. The patient will also be educated about the potential sideeffects of medications and the need for regular follow-up visits to monitor disease progression and adjust treatment as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with rheumatoid arthritis is essential for effective management and treatment. It should include patient information, history of present illness, past medical history, physical examination findings, laboratory investigations, assessment and plan, as well as patient education and counseling. By maintaining accurate and detailed medical records, healthcare professionals can ensure continuity of care and optimize outcomes forpatients with rheumatoid arthritis.。
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主诉：反复多关节疼痛10余年，加重一个月
现病史：患者近10年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年8月在广东省中医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
既往史：健康状况良好，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无传染病接触史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无毒物接触史，无疫水接触史。
月经史：已绝经、无异常阴道流血
婚育史： 21 岁结婚，孕2 产2 ，无流产史，无早产史，无难产史，无死产史，无产后出血史。
育有1 子1女，配偶及子女健康状况均体健。
家族史：家族中无类似病史，无传染病史，无与遗传相关疾病史。
体格检查：T36.2℃，P68次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率680次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
门诊化验结果：1、外院肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节
缘骨质增生，关节间隙狭窄。
2、类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,
入院诊断：四肢关节疼痛查因：1、类风湿性湿关节炎？
2、多关节骨性关节炎？
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医师签名：旷憧
签名-主治医生
签名-主任医生。