类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的影像学诊断
强直性脊柱炎的影像表现
影像学表现-骶髂关节（MRI）
TIWI
STIR
31岁 男
慢性腰背痛，葡萄膜炎，HLA-B27(+)
影像学表现-骶髂关节（MRI）
STIR
30岁 男
T2WI-FS
25岁 男
T1WI-FS+C
26岁 男
影像学表现-骶髂关节（MRI）
T1WI
T2WI-FS
DWI
男 28岁
影像学表现-脊柱
开始病变侵及椎体前缘上、下角（Romanus病灶：水肿、脂质、硬化)，导致正常椎体前缘 凹陷消失，形成方椎；
股骨头无菌坏死 强直性脊柱炎
小结
男性多见，发病高峰20-30岁； 与HLA-B27密切相关； 主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周大关节； 骶髂关节病变首发，骶髂关节炎分级； 脊柱病变： Romanus病灶，竹节样， Anderson病灶。
谢谢
影像学表现-脊柱
T1WI
STIR
Romanus病灶
T2WI-FS
44岁 男 脂质
40岁 男 水肿
43岁 男 硬化
影像学表现-脊柱
Anderson病灶
影像学表现-脊柱
男 60岁
摩托车撞后腰 背痛加重10天
影像学表现-髋关节
根据Bath AS髋关节异常的X线分级法(BASRI-hip)：
0级：正常； 1级：可疑改变，可能存在局部关节间隙狭窄； 2级：轻度异常，存在明确的关节间隙狭窄，关节间隙>2mm； 3级：中度异常，关节间隙狭窄，关节间隙≤2mm或双侧骨性关节面相接触范围<2 cm； 4级：重度异常，骨变形，双侧骨性关节面相接触范围>2cm。
实验室检查
活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高，轻度贫血和免疫球蛋白 轻度升高。 类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。 虽然AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。HLA-
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
01
02
03
关节破坏和畸形
类风湿关节炎若不及时治 疗，可导致关节破坏、畸 形，严重影响患者生活质 量。
心血管并发症
类风湿关节炎患者易并发 心血管疾病，如心包炎、 心肌炎、心内膜炎等。
肺部并发症
类风湿关节炎可累及肺部 ，引发间质性肺炎、肺纤 维化等疾病。
常见并发症类型及危险因素分析
其他并发症
还可导致眼部炎症、神经 系统损害、肾脏损害等并 发症。
药物治疗方案选择依据
要点一
病情严重程度
根据患者的关节疼痛、肿胀、晨僵等 症状以及影像学表现，评估病情严重 程度，选择相应的药物治疗方案。
要点二
药物作用机制
不同药物具有不同的作用机制，如非 甾体抗炎药（NSAIDs）主要通过抑 制环氧化酶减少前列腺素合成而发挥 抗炎作用；糖皮质激素通过抑制免疫 反应减轻炎症；改善病情抗风湿药（ DMARDs）可延缓或控制病情进展。 根据患者的具体病情选择合适的药物 。
个体化治疗策略的发展
随着对类风湿关节炎发病机制的深入研究，未来可能会实现更加个体化的治疗策略，针对不同患者的具体病情和基因 背景制定个性化的治疗方案。
新型治疗药物的研发
目前类风湿关节炎的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等，未来可能会有更多 新型治疗药物的研发和应用，如生物制剂和小分子靶向药物等。
线、MRI等影像学检查。
03
对类风湿关节炎不典型表现认识不足
类风湿关节炎可表现为不典型关节炎、单关节炎等，提高对不典型表现
的认识有助于减少误诊。
典型案例分享与讨论
案例一
患者中年女性，因双手近端指间关节肿痛就诊，类风湿因 子阳性，X线示骨质疏松和关节间隙狭窄。讨论：该患者 符合类风湿关节炎的典型表现，诊断明确。
关节炎鉴别诊断
辅助检查：
➢ 实验室检查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP ↑
➢ 骶髂关节X线 ➢ 腰椎X线 ➢ CT或MRI
3. 致密性髂骨炎
Ø髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰 骶部或下腰部疼痛。 Ø好发于青壮年女性，常在生育后发病。 Ø辅助检查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多阴性。 ØX线平片：骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常
自身抗体（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等） 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾
各关节炎鉴别表
结语
谢谢大家！
关节炎鉴别诊断
常见关节炎：
1. 类风湿关节炎 2. 脊柱关节炎 3. 致密性髂骨炎 4. 痛风性关节炎 5. 骨关节炎 6. SLE、pSS等
1. 类风湿关节炎 RA
多见于中年女性 以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性
自身免疫性疾病。 基本病理改变： 滑膜炎→滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。 血管炎→关节外表现
类风湿关节炎 RA
典型受累关节： 腕关节 近端指间关节 掌指关节
辅助检查
炎性标志物：ESR、CRP 、淀粉样蛋白（SAA）↑
类风湿因子 RF:敏感性70%，特异性较差（5%正常人阳性）
抗CCP抗体：敏感性及特异性相对较高。
X线平片：初诊至少应摄手指及腕关节X线片。
X线分期：关节端骨质疏松 I期
SpA共同特点
常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性 血清类风湿因子（RF）阴性 与HLA-B27存在不同程度关联 不同程度家族聚集倾向 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足跟
脊柱骨关节病诊断标准
脊柱骨关节病诊断标准
目前公认的脊柱骨关节病诊断标准为：
1. 青年脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎和非强直性脊柱炎）ASAS诊断标准：
（1）脊柱炎：满足以下含脊柱病变中的任一条：
①有主病变：低位脊柱病变（骶髂关节、脊柱关节炎，脊柱软骨炎、听骨关节炎等）的X线表现；
②有次要标准：病理性骨折、滑膜下钙化或骨硬化的穿刺证实、脊柱结核或脊柱肿瘤的影像学证实。
（2）外周关节炎：满足以下条件：
①持续6周以上，单关节或多关节对称性、非对称性关节炎；
②有关节红肿、疼痛或运动受限等相关症状；
③臀关节对称性关节炎、滑膜下和肌腱附着点关节炎（如跟腱附着点和髌韧带附着点）和小关节炎。
（3）实验室检查指标：HLA-B27阳性或大量飞蝇样斑点，外周血象中白细胞总数和血小板数增加，血清中的C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）增加，血清中铁凝集素失活度（LAP）下降等。
2. 弓形体感染相关关节炎（ReA）诊断标准：
（1）关节症状和体征：单关节或多关节对称性、非对称性关节炎，有关节肿胀、疼痛或受限等表现；
（2）尿道、生殖或肠道感染史：尿道分泌物、生殖器分泌物或肛门黏膜分泌物中检测到鲍曼不动杆菌、沙门氏菌、耶尔森氏菌等弓形体或有相应的感染史；
（3）特殊检查：白细胞在关节滑膜中检测到相关的弓形体或鲍曼不动杆菌，血清AGPA-IgM阳性（单相反应），内膜损害/结膜损害/皮损等表现。
3. 类风湿性关节炎（RA）诊断标准：
（1）关节症状和体征：满足关节炎时，有多关节肿胀、红、热、疼痛、运动受限等表现；
（2）血清指标：血清类风湿因子阳性和/或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性；
（3）疼痛部位数、关节受累部位数、关节分布部位数、其他指标等。
强直性脊柱炎如何确诊
强直性脊柱炎如何确诊强直性脊柱炎是一种慢性的炎症性关节病，主要特征是脊椎骨关节的炎症和强直。
该疾病主要影响脊椎和骨盆区域的关节，导致疼痛、僵硬和功能障碍。
早期诊断和及时治疗对于控制疾病进展和预防并发症非常重要。
那么，如何确诊强直性脊柱炎呢？1. 病史询问与体格检查：在诊断强直性脊柱炎时，医生首先会进行详细的病史询问和体格检查。
病史询问包括了疼痛的性质、部位和时间，以及有无其他关节的受累情况等。
体格检查主要是检查脊柱的活动度和关节的肿胀、疼痛等情况。
2. 影像学检查：常用的影像学检查包括X射线、磁共振成像（MRI）和超声检查。
X射线可以用于检查脊柱和骨盆区域的异常改变，包括脊柱的强直、骨质破坏和韧带钙化等。
MRI在早期诊断中非常有用，可以显示骨关节的炎症、软组织的水肿和关节囊的增厚等。
超声检查可以检测到关节积液、血管炎等。
3. 实验室检查：血液检查可以帮助筛查强直性脊柱炎及相关的炎症性关节病。
常用的实验室指标包括血沉、C反应蛋白、类风湿因子和HLA-B27检查。
血沉和C反应蛋白的升高提示存在炎症反应，类风湿因子的阳性率较低，但可以排除其他类风湿性疾病。
HLA-B27是强直性脊柱炎的遗传标记，阳性结果可以作为诊断强直性脊柱炎的重要参考。
4. 临床诊断标准：根据国际强直性脊柱炎学会（ASAS）制定的临床诊断标准，确诊强直性脊柱炎需要同时满足以下4个方面的条件：①脊柱炎患者（包括脊柱和骨盆关节）的相关临床表现；②脊柱炎的早期体征或病理改变；③关节影像学证据；④实验室检查或者临床证实的其他关节炎性脊柱炎。
5. 治疗试验：诊断强直性脊柱炎的方法之一是进行阿奇尔斯腱进行性牵张试验。
这是一种用于检测强直性脊柱炎的特异性体征的测试方法。
在这个测试中，医生会拉开患者的阿奇尔斯腱，如果患者有强直性脊柱炎，那么阿奇尔斯腱会出现疼痛和不适。
总之，强直性脊柱炎的确诊需要综合考虑病史、体格检查、影像学检查、实验室检查、临床诊断标准和治疗试验等多个方面。
类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的影像学诊断(2023版)
类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的影像学诊断1、背景介绍类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的慢性系统性炎症性关节病，其特点是双侧对称性关节炎、顶端性脱力畸形以及多系统受累，主要包括关节、皮肤、眼、心脏等。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以脊柱及骨盆关节炎症为主要特征的慢性炎症性关节病，常伴有骨质改变、椎体骨化和关节间隙狭窄。
2、影像学诊断方法⑴、X线检查X线检查是常用的影像学诊断方法，可用于评估关节炎症、关节间隙狭窄、骨质破坏等情况。
在类风湿性关节炎的X线表现中，早期可见软组织肿胀、关节间隙模糊，晚期可见骨质破坏、关节畸形。
而在强直性脊柱炎的X线表现中，可见骶髂关节、脊柱骨关节的骨质疏松、骨膜反应、椎体骨化等。
⑵、磁共振成像（MRI）MRI是一种对软组织和关节炎症表现更敏感的影像学诊断方法。
在类风湿性关节炎的MRI检查中，可观察到关节滑膜增生、滑膜下囊性变化、关节囊增厚等表现。
而在强直性脊柱炎的MRI检查中，可见椎体骨破坏、骶髂关节滑膜炎症等特征。
⑶、超声检查超声检查是一种可以直接观察到关节软组织结构和关节腔内病变的影像学检查方法。
在类风湿性关节炎的超声检查中，可见关节滑膜增生、滑膜下囊性变化、关节积液等表现。
而在强直性脊柱炎的超声检查中，可见髂骨髂关节和脊柱关节病变。
3、影像学诊断的注意事项⑴、影像学诊断时应结合临床病史和实验室检查结果进行综合分析。
⑵、影像学检查仅是辅助诊断手段，临床医生需要综合考虑患者的身体状况和病情特点。
⑶、影像学检查结果应由有经验的放射科医生进行解读。
4、本文涉及附件本文所述内容涉及到X光片、MRI和超声图像等影像学检查结果。
5、法律名词及注释⑴、类风湿性关节炎：一种慢性系统性炎症性关节病，其特点是双侧对称性关节炎、顶端性脱力畸形以及多系统受累。
⑵、强直性脊柱炎：一种以脊柱及骨盆关节炎症为主要特征的慢性炎症性关节病，常伴有骨质改变、椎体骨化和关节间隙狭窄。
类风湿性关节炎和强直性脊柱炎
治疗RA的中成药
功能主治： 祛风除湿、散寒止痛，活血通络。用 于寒湿阻络和瘀血阻络所致的痹病， 症见：关节疼痛肿胀，屈伸不利，关 节压痛；风湿类风湿关节炎见上述症 候者。 【用法用量】 口服。一次4粒，一日 三次。4周为一疗程。 【不良反应】用药后少数患者可能出 现恶心，上腹部不适，腹痛，便秘， 月经过多，咽干，咽痛等症状。 【禁忌】孕妇勿用。
优点 能消除关节红肿热痛症 状，改善关节功能。
缺点 不能控制病情，停 药后复发快，必须 与慢作用药同服。
1. 胃肠反应最为常见，包括上腹不适、消肾/肝毒性 3.心血管副作用
副作用
优点 除了能改善RA的关节 症状，还能阻止关节结 构的破坏。
缺点 起效慢，临床症状明显 改善约需1-6个月，需要联 合用药。
包
RA的治疗原则
患者教育 早期治疗 联合用药 个体化治疗方案 功能锻炼
长期保持关节功能，减 控制临床症状，缓 少骨破坏，防止残疾
解肿胀、疼痛
类风湿关节炎治疗是一个长期的过程，患者要树立战胜疾病的
信心，努力缓解炎症带来的肿胀和疼痛，同时又要树立更高的 治疗目标：抑制骨破坏，防止残疾发生。
发病早期，把握最佳治疗时机 规范治疗,坚持随访。
关节肿胀
晨僵
警惕两大症状，早诊断早治疗
有临床统计数据显示，类风湿关节炎患者在疾病 早期尽早采取积极有效的治疗，50-80%的患者的 病情是可以得到有效控制。
类风湿关节炎发病原因可能与遗传、病原体感染、内分泌、 营养代谢、居住环境、心理因素等多方面有关系，其中“肿瘤坏 死因子-α(TNF-α)”是类风湿关节炎发病的罪魁祸首之一。
类风湿关节炎的关节症状主要是累及小关节，尤其是
手关节的对称性多关节炎。常见关节表现有如下四种：
类风湿性关节炎的影像学诊断
类风湿性关节炎的影像学诊断类风湿性关节炎的影像学诊断介绍类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，简称RA）是一种以慢性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。
影像学检查在RA的诊断和治疗中起着重要的作用。
本文将详细介绍类风湿性关节炎的影像学诊断，包括常用的影像学技术、影像学表现及其分析与判断等内容。
一：影像学技术1. X线检查：X线片是最常用的影像学检查方法之一。
通过X 线片可以观察关节内外的病变情况，如关节面的骨质疏松、关节间隙的变窄等。
2. 超声检查：超声是非常有效的影像学技术，可以直接观察到关节内软组织的变化情况。
超声检查对早期RA的诊断和监测疾病进展非常重要。
3. 磁共振成像（MRI）：MRI可以提供关节内软组织的详细信息，如骨髓水肿、滑膜增生等。
MRI在早期RA的早期诊断和疾病进展监测中有较高的敏感性和特异性。
4. 计算机断层扫描（CT）：CT可以提供骨骼结构的三维图像，对于关节畸形的评估和手术治疗的规划非常有帮助。
二：影像学表现1. X线表现：早期RA的X线片可能没有明显的异常，进展期可见关节面骨质疏松、关节间隙变窄、关节骨侵蚀和关节软骨破坏等。
2. 超声表现：超声可以显示关节内的滑膜增厚、关节腔积液、关节囊增大等。
3. MRI表现：早期RA的MRI可以显示关节软骨和骨下的骨髓水肿、滑膜增生等，进展期可见关节面软骨破坏、骨侵蚀、关节腔积液等。
4. CT表现：CT可以提供关节骨骼结构的三维图像，对骨侵蚀、关节畸形等有较好的显示和评估。
三：影像学分析与判断1. 影像学特点：RA的影像学特点主要包括关节面骨质疏松、关节间隙变窄、关节骨侵蚀、软骨破坏和滑膜增生等。
2. 鉴别诊断：在影像学诊断中，需要注意与其他类风湿性疾病、感染性关节炎、关节外侵犯等进行鉴别。
3. 评估疾病进展：影像学检查可以监测RA的疾病进展情况，对治疗效果的评估和调整非常有帮助。
4. 手术治疗的规划：对于需要手术治疗的患者，影像学检查可以提供关节畸形、关节侵蚀等信息，帮助医生制定手术方案。
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强直性脊柱炎
CT表现
• 观察骶髂关节能显示平片难以发现的早 期软骨下骨侵蚀和囊变。
• 骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节 间隙宽窄不均。重者关节间隙可完全消 失
• 腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵 蚀伴硬化。
MRI表现
• 骨髓水肿 最早期 活动性表现 伪影 • 滑膜软骨异常 • 骨质侵蚀 • 骨质软化 • 软骨下脂肪浸润
X线表现
•0级为正常。 •1级为可疑病变，关节间隙模糊。 •2级为局限性关节骨皮质侵蚀、边
缘粗糙伴硬化，关节间隙无改变。 •3级为中度或进展性骶髂关节炎，
关节间隙“增宽”、狭窄或部分 强直。 •4级为完全性关节骨性强直。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
脊柱
• 早期小关节模糊，骨质疏松 • 进展期椎体变方 • 晚期典型表现为竹节样脊柱
类风湿性关节炎
• 自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为 主要特征的炎症性、系统性结缔组织 病
• 主要侵犯四肢，特点为多发性、对称 性和侵蚀性慢性关节炎
• 病因至今不明
病理
• 主要病变在滑膜 • 滑膜充血、水肿及渗出 • 血管翳:绒毛样的富含血管的
肉芽组织 • 关节软骨变性、破坏 • 软骨下骨质破坏
类风湿病理过程示意图 早期
一 T1WI
T2WI
血管翳强化
• 是早期RA的MR征象之一 • 最常见的部位是桡腕关节 • 本组全部早期RA病例都有不同程度的血
管翳强化 • 是早轻期度R强A化所有MR阳性征象明中显强特化异性、
准确性最高的征象
骨髓水肿
• MRI表现为T2WI斑片状高信号 • 骨髓水肿是早期RA比较敏感的征象，本
Байду номын сангаас
X线表现
• 早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节 间隙正常或略增宽
• 进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性 变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着 的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损
• 晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显 骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位， 手关节脱位常向尺侧偏斜
期的改变，特异性不强 • CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示
能力差 • 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对
于骨骼的病变显示欠佳
类风湿关节炎的影像学检查方法
• MRI具有组织分辨率高、多平面成像等 多种优点，可以显示RA全部病程的病理 改变，是检查早期RA、观察治疗效果可 靠的方法之一
影像学表现
临床表现
• 腰背僵硬和疼痛 • 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸
形
病理
• 非特异性滑膜炎，更主要的是肌腱韧带 的骨附着性炎症
• 增生的纤维组织可呈软骨化生或进一步 骨化，邻近的骨膜也呈反应性增生
• 晚期，可见局灶性骨破坏区，骨质疏松， 椎骨骨折
影像学表现
•骶髂关节 几乎都从骶髂关节开 始，双侧受累，逐渐向上累及脊 柱，骶髂关节的改变分为五级：
组RA发生最多的部位是月状骨、头状骨 • 但骨髓水肿缺乏特异性
冠状面
矢状面
骨侵蚀
• 骨侵蚀MRI表现为关节面边缘不规则小 的缺损，TIWI为低信号，T2WI为高信号， 增强扫描有助于RA与其他病变的鉴别诊 断
• 本研究中发现骨侵蚀发生于头状骨较多，
且部位不对称
冠状面
矢状面
关节积液
• MRI表现为关节肿胀，关节间隙增宽， T1WI呈低信号，T2WI高信号
类风湿性关节炎
早期RA主要MRI表现及其诊断价 值
骨髓水肿 关节积液
滑膜增厚
骨侵蚀
血管翳强化
腱鞘炎
软骨破坏
滑膜增厚
• 滑膜病变是RA最早的病理改变
• 滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高
• 本组病例滑膜增厚敏感性达到了100%， 特异性和准确也较高
• 滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之
MRI表现
• 显示椎体和椎间盘连结部及小关节的骨 侵蚀和骨强直。
• 椎间盘的信号可有多种边化，与纤维化 程度不同有关。
• 当有骨折发生时，可见骨折周围出血或 血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓
谢 谢
临床表现
• 25—50岁 女性发病率高于男性 • 好发部位是近侧指间关节、掌指关节和
碗关节 • 僵硬感，关节肿胀、交替性关节疼痛，
功能受限 • 附近软组织挛缩，关节半脱位 • 类风湿因子阳性
类风湿关节炎的影像学检查方法
• X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 • 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚
CT表现
• 类风湿关节炎各个阶段的CT表现基本与X 线表现相一致，
• 观察关节间隙有否变窄或半脱位方面常 规横断CT扫描不如平片，但三维重建图 像可以弥补这一不足。
• CT有助于发现早期的骨侵蚀病变
强直性脊柱炎
• 病因不明；一种独立的疾病 • 主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的
慢性、炎症性疾病 • 血清RF阴性 • 青年或中年男性，男女之比为10:1
软骨破坏
• 由于腕关节软骨菲薄，在MRI上很难界 定正常与轻度侵蚀，故本研究中未作为 重点研究指标
腱鞘炎
• MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI 信号增高或边界不规则部分撕裂、增强 扫描后有强化等
不同部位的特殊表现
• 脊柱 • 肩关节 • 骶髂关节 • 类风湿性跟部滑囊炎
脊柱MRI表现
• 通常发生在寰枕关节和寰枢关节 • 神经症状与半脱位引起延髓、颈髓、神经根及
血管的受压有关。 • 半脱位有数种类型，包括寰枢关节前脱位、齿
突向上移位、寰椎侧块的侧移、寰枢关节后脱 位及枢椎下方的半脱位。 • 骨侵蚀、寰椎前弓与齿突的间隙、各种不同程 度的脱位外，还可清楚地显示延髓、颈髓的受 压情况，以及软组织翳对脊髓的压迫情况。