构建患者安全文化 共同抵御医疗风险

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患者安全文化构建与风险防控

患者安全文化构建与风险防控

患者安全文化构建与风险防控患者安全文化的内涵患者安全文化是指医疗机构中所有成员对于患者安全的共同信念、价值观和行为准则。

它包括对错误的认知、对安全的承诺、对风险的评估以及对持续改进的追求。

一个强大的患者安全文化能够促进员工主动上报不良事件,鼓励团队合作,以及在面对错误时采取非惩罚性的态度。

患者安全文化的构建1. 领导层的重视与承诺领导层需要展现出对患者安全的坚定承诺,通过制定明确的政策和目标,以及为患者安全活动提供必要的资源,来推动患者安全文化的建设。

2. 员工教育与培训定期对员工进行患者安全相关的教育和培训,提高他们对患者安全问题的认识和能力,使他们能够在日常工作中识别并预防潜在的风险。

3. 患者参与鼓励患者参与自身的治疗决策过程,提高他们的医疗知识水平,使他们成为自己安全的积极参与者。

4. 不良事件上报系统建立一个无惩罚性的不良事件上报系统,鼓励员工主动报告错误和近似错误,以便于分析和学习,从而预防类似事件的发生。

5. 团队合作与沟通促进跨学科团队合作,加强医护人员之间的沟通,确保信息的准确传递,减少误解和错误。

6. 持续改进将患者安全作为一个持续改进的过程,通过定期的质量审查和效果评估,不断优化流程和政策。

风险防控的策略1. 风险识别通过风险评估工具和流程,系统地识别可能导致患者伤害的各种风险因素。

2. 风险评估对识别出的风险进行量化评估,确定其可能性和严重性,以便于制定针对性的防控措施。

3. 风险干预根据风险评估的结果,实施一系列干预措施,包括流程改进、人员培训、技术支持等,以降低风险的发生概率和影响。

4. 风险监测建立监控系统,持续监测风险防控措施的实施效果,确保风险得到有效控制。

5. 应急准备制定应急预案,确保在发生患者安全事件时能够迅速、有效地做出反应,最大限度地减少对患者和医疗机构的负面影响。

实施与挑战在实施患者安全文化和风险防控过程中,医疗机构可能会面临来自传统观念、资源限制、人员流动等方面的挑战。

建立患者安全文化

建立患者安全文化

建立患者安全文化患者安全作为医疗服务质量的重要指标之一,在医院和医疗机构中越来越受到重视。

建立良好的患者安全文化,不仅可以保护患者的生命和健康,还可以提高医疗服务的质量和满意度。

本文将从定义患者安全文化,建立患者安全文化的必要性和方法五个方面进行讨论。

一、定义患者安全文化患者安全文化是指医疗机构内部对患者安全的共识、价值观和行为准则。

它是一种全员参与、风险管理与患者保护相结合的管理模式。

患者安全文化的核心是将安全作为首要目标,营造相互尊重、高度关注患者安全的工作环境。

二、建立患者安全文化的必要性建立患者安全文化对于医疗机构和患者来说都具有重要意义。

首先,患者安全文化可以降低医疗事故的发生率。

通过制定和执行安全管理制度、加强医疗技术培训和质量控制等措施,可以预防和减少医疗差错和不良事件发生。

其次,患者安全文化可以提高医疗服务的质量和满意度。

医疗机构建立起患者安全文化后,医护人员能更好地与患者进行沟通和合作,增强患者信任,提升医院的口碑和品牌形象。

最后,患者安全文化可以维护医护人员的职业声誉。

通过建立安全文化,医护人员能够更加专注和自律,提高自身的专业水平和责任心,为患者提供更好的医疗服务。

三、建立患者安全文化的方法1. 制定患者安全政策:医疗机构应制定明确的患者安全政策,明确以患者安全为中心的核心价值观和目标,为建立患者安全文化提供制度保障。

2. 宣传教育培训:医院应加强患者安全的宣传教育培训工作,提高医护人员的患者安全意识和责任感,增强他们的风险意识和应对能力。

3. 建立报告和反馈机制:医院应建立完善的医疗差错和患者安全事件的报告和反馈机制,鼓励医护人员主动报告医疗事故和患者安全隐患,并及时采取改进措施,避免事故重复发生。

4. 强化团队合作和沟通:医护团队之间应建立良好的合作关系和沟通机制,加强协作配合,共同提高患者安全水平。

5. 重视患者参与:医院应重视患者的参与,鼓励患者对医疗过程中的安全问题提出建议和意见,共同参与医疗决策和风险管理。

医疗风险防范加强医患沟通与有效的信息交流

医疗风险防范加强医患沟通与有效的信息交流

医疗风险防范加强医患沟通与有效的信息交流随着医疗技术的不断进步和医疗服务的普及,人们对医疗安全问题的关注也越来越高。

医疗风险的防范成为了医院管理和医生执业中不可忽视的重要环节。

为了提高医疗质量,保障患者的安全和利益,加强医患沟通以及有效的信息交流变得尤为重要。

一、医疗风险防范医疗风险是指在医疗过程中可能对患者产生伤害的不良事件或市场产生的风险。

这些风险可能由医疗技术失误、药物误用、感染传播等多种因素导致。

为了降低医疗风险,医院和医生可以采取一系列的措施,比如:1. 树立安全文化:医院应该建立起安全第一的文化氛围,使所有医务人员都对患者的安全负有高度责任感,将医疗安全放在首位。

2. 强化培训教育:医生和其他医务人员应接受系统的培训,不断更新自己的专业知识和技能,提高诊治水平和风险防范能力。

3. 规范操作流程:医院应建立完善的操作规范,明确每个环节的责任和程序。

医务人员在操作过程中要按照规定的流程进行,避免随意操作。

4. 加强设备和药品管理:医院应定期对医疗设备和药品进行检查和维护,确保其正常运行。

同时,对于有可能引起患者不良反应或过敏的药物要谨慎使用,并告知患者相关情况,避免不必要的风险。

二、加强医患沟通良好的医患沟通是医疗服务中至关重要的环节,它直接影响到患者的安心感和对医生的信任度。

一方面,医生需要通过沟通了解患者的病情、需求和期望,为其提供个性化的诊疗服务;另一方面,患者也需将病情、症状、过敏史等重要信息准确告诉医生,促进正确的诊断和治疗。

1. 建立和谐信任的关系:医生在面对患者时要保持耐心和尊重,倾听患者的需求和疑虑,建立起和谐、互信的沟通关系。

2. 使用易懂的语言:医生在与患者交流时应尽量使用患者能够理解的简单术语和语言,避免使用过多的医学术语,避免给患者造成困扰和误解。

3. 解答疑问和解释治疗方案:医生应对患者提出的问题进行详细解答,并向患者解释诊断结果、治疗方案和可能的风险,让患者了解自己的病情和治疗过程。

护理学中的病人安全文化

护理学中的病人安全文化

护理学中的病人安全文化护理学是关于照顾、保护和促进人类健康的学科。

在护理实践中,病人安全是至关重要的方面,因为任何形式的疏忽或错误都可能对病人的健康和生命造成严重影响。

为了确保病人的安全和提升护理质量,护理学中的病人安全文化逐渐成为一个重要议题。

本文将探讨护理学中的病人安全文化,并分析其对护理实践的重要性。

病人安全文化指的是以病人安全为核心的价值观、信念、态度和行为模式的集合。

在病人安全文化中,护士和其他医疗保健专业人员都应该以病人的最佳利益为出发点,采取一切必要措施来防止和减少病人遭受伤害的风险。

首先,病人安全文化强调团队合作和沟通的重要性。

在一个团队中,包括护士、医生、药剂师和其他相关人员,他们应该共同合作,相互协调,以确保病人得到最佳的护理结果。

团队成员之间应该建立良好的沟通机制,及时分享病情和药物信息,减少误解和不必要的风险。

其次,病人安全文化强调实施标准化的护理流程和协议。

通过制定一致且严格执行的护理流程,可以降低患者遭受医疗错误的风险。

例如,使用安全操作流程来处理药物管理、手术准备和感染控制等方面的问题,可以大大减少潜在的错误和事故发生的可能性。

另外,病人安全文化还强调持续的教育和培训。

护理技术和知识在不断演进和更新,因此护士需要不断学习新的技能和知识,以适应不断变化的护理环境。

通过组织和推行相关培训课程,可以提高护士的专业水平和技术能力,从而提升整体护理质量和病人安全。

此外,病人安全文化还鼓励积极的反馈和学习机制。

在护理实践中,错误和意外是难以避免的。

然而,从错误中吸取教训并加强改进是非常重要的。

建立一个积极的学习环境,鼓励护士们分享错误经验,并与团队共同分析问题的原因,以制定相应的改善措施,可以减少错误的再次发生。

病人安全文化对护理实践具有重要的影响。

它提醒护士们将病人的安全放在首位,不仅仅是提供护理,更要确保病人不受到伤害。

通过建立合作的团队,实施标准化的护理流程,持续的教育和培训,以及积极的反馈和学习机制,可以有效地提升病人的安全水平,促进护理质量的不断提高。

医院内患者安全文化的构建与推广

医院内患者安全文化的构建与推广

医院内患者安全文化的构建与推广一、背景与意义医院是人们接受医疗服务的重要场所,患者的安全是医院工作的核心。

然而,随着医疗水平的提高和医疗技术的不断发展,医患之间的关系和医院内部的管理也面临着新的挑战。

患者安全问题已经成为一个国际性关注的焦点,而是确保患者安全的关键。

不仅关系到患者的生命安全和身体健康,也关系到医院的声誉和形象。

只有建立起良好的患者安全文化,才能提高医院内部的安全水平,促进医患双方的良好沟通与合作,确保患者的健康权益得到有效保障。

因此,研究具有重要的现实意义和学术价值。

二、问题与挑战1. 患者安全意识不足:患者对自身安全的认知程度不高,对于医疗过程中的潜在风险和安全事故的防范缺乏了解。

2. 医务人员责任意识弱化:部分医务人员对于自己在医院工作中的责任与义务认识不到位,导致对患者安全的重视度不够。

3. 安全管理体系不完善:医院内部的安全管理制度和流程不健全,缺乏科学、规范的管理手段和防范措施。

4. 面临药品问题:部分医院存在药品管理不规范、原材料采购混乱等问题,增加了患者用药安全的风险。

5. 医患矛盾与纠纷:医患矛盾突出,患者与医务人员之间的沟通与交流问题成为影响患者安全的重要因素。

三、患者安全文化的基本理念与核心价值1. 患者安全是首要原则:患者安全是医院工作的首要原则,医务人员只有树立起患者安全至上的理念,才能为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

2. 全员参与与共同责任:患者安全工作是医院内部全体员工的共同责任,任何一个环节的疏忽和失误都有可能对患者安全造成危害。

3. 预防为主与持续改进:医院要始终坚持预防为主的原则,通过不断改进和创新,减少患者安全事故的发生率和危害程度。

4. 透明和沟通:医院要建立开放透明的沟通机制,与患者建立良好的沟通和信任关系,及时将风险和事故信息向患者披露。

四、构建医院内患者安全文化的策略和措施1. 加强教育培训:通过加强患者安全意识的培训和教育,提高医务人员的责任意识和操作技能,促进医务人员对患者安全的重视和关注。

医疗服务中的患者安全文化培养

医疗服务中的患者安全文化培养

医疗服务中的患者安全文化培养在医疗服务中,患者安全是非常重要的一项关注点。

为了保障患者的安全,需要培养出良好的患者安全文化。

这篇文章将会探讨如何在医疗服务中培养患者安全文化,以及其中面临的挑战和解决方案。

一、医疗服务中患者安全的重要性患者安全是指患者在接受医疗服务过程中不受到任何身体或精神损害的状态。

在医疗服务中,患者安全是最基本的要求之一。

患者安全相关的问题,如果被忽视或者处理不当,将会给患者带来严重的后果,包括生命威胁和长期身体伤害。

因此,医疗服务中的患者安全是非常重要的,是一项需要高度关注和重视的工作。

二、如何培养患者安全文化为了培养患者安全文化,需要从以下几个方面入手。

1. 提高患者自我保护能力患者是医疗服务的受益者,但也需要承担一些自我保护的责任。

为了提高患者的自我保护能力,医院可以开展相关的教育和培训,教育患者如何正确理解自身病情和医疗服务,如何避免医疗纠纷和误诊,以及如何正确使用医疗器械等。

2. 重视患者安全教育患者安全教育不仅仅是一项形式上的工作,更是一项实质性的关注和关怀。

在医院中,需要设立相应的安全教育课程和宣传活动,向患者传递正确的医疗知识和安全保障理念,引导和激发患者保护自身安全的自觉意识和责任感。

3. 加强医护人员安全培训医护人员是医疗服务中最核心的人员,也是关键的安全保障力量。

医院需要加强医护人员的安全培训,提高员工的安全意识和危机处置能力。

同时,医院也需要建立相关的安全保障机制,确保医护人员在工作中安全有保障。

三、医院面临的挑战和解决方案在培育患者安全文化的过程中,医院面临着一些挑战和难题。

比如,患者文化水平不同,学习能力和自我保护能力的差异较大,如何保证全面有效地传递安全知识也是一项难题。

还有,医护人员的资历和经验水平不同,安全培训的针对性和实效性也受到一定的影响。

对于上述挑战,医院需要采取积极有效的解决方案。

具体来说,需要制定具体的安全教育和培训方案,注重个性化、差异化的教育和培训。

临床实践中的患者安全文化建设与管理(精)

临床实践中的患者安全文化建设与管理(精)

我们应该在借鉴国际经验的基础上,结合国内实际情况,探索具有中国
特色的患者安全文化建设之路,推动医疗行业的持续健康发展。
06
未来展望与建议
加强医护人员培训与教育
强化患者安全意识
通过定期培训和案例分析,提高 医护人员对患者安全问题的重视
程度和应对能力。
提升专业技能水平
加强医护人员专业技能培训,提高 其对疾病的诊断和治疗能力,减少 医疗差错的发生。
02 应对医疗行业挑战
当前医疗行业面临着复杂的挑战,如医疗技术快 速发展、患者需求多样化等,通过加强患者安全 文化建设与管理,可以更好地应对这些挑战。
03 推动医疗机构可持续发展
积极的患者安全文化可以提高医疗机构的声誉和 公信力,增强患者对医疗机构的信任度,有利于 医疗机构的长期发展。
患者安全文化的定义与重要性
01
建立医疗不良事件上报系统,鼓励医护人员主动报告不良事件
,以便及时分析原因并采取措施。
加强医疗质量评估
02
定期对医疗过程进行全面评估,发现问题及时整改,持续改进
医疗质量。
强化医患沟通
03
加强医护人员与患者及其家属的沟通,确保患者充分知情并同
意治疗方案,减少误解和纠纷。
及时处理和报告医疗差错
建立差错处理机制
国内患者安全文化建设的探索与实践
1 2
建立健全患者安全管理制度
国家和地方政府相继出台了一系列患者安全管理 法规和政策,医疗机构也积极制定并落实相关制 度和规范。
加强医护人员培训和教育
通过定期举办患者安全知识讲座、技能培训等活 动,提高医护人员的安全意识和操作技能。
3
推动医疗质量持续改进
医疗机构积极引入国际先进的医疗质量管理理念 和工具,如六西格玛管理、精益管理等,不断提 升医疗服务质量。

医疗风险防控心得体会

医疗风险防控心得体会

医疗风险防控心得体会在医疗工作中,风险防控是至关重要的,它关乎到患者的生命健康和医务人员的职业尊严。

通过对医疗风险防控的经验总结和实践总结,我得出了以下几点心得体会。

一、加强职业素养,提高责任意识医务人员作为专业人士,应该始终保持高度的职业素养,提高职业道德和责任意识。

我们需要时刻牢记自己的职责是保障患者的生命健康,不能因为疏忽大意或者不专业造成患者的伤害。

只有将责任放在首位,将患者的安全放在心上,我们才能有效地预防和控制医疗风险。

二、加强团队合作,营造安全文化医疗风险防控需要各个环节的紧密协作,医疗团队的合作至关重要。

建立一个良好的团队合作氛围,打破各个科室之间的壁垒,促进信息的流通和共享,可以有效地发现和解决医疗风险。

同时,我们还需要培养团队成员的安全意识,通过教育培训和不断强调安全文化的重要性,让每个人都认识到防控医疗风险的重要性,共同努力保障患者的安全。

三、加强专业知识的学习和更新医疗领域的知识和技术日新月异,医务人员需要时刻跟进最新的医疗进展,增加自己的专业知识水平。

只有具备充分的专业知识,才能更好地预防和控制医疗风险。

我们需要参加各种学术会议和培训课程,不断学习和更新自己的知识,提高自己的专业素质。

四、加强医疗设备和设施的管理和维护医疗设备和设施的管理和维护是防控医疗风险的重要环节。

我们需要建立健全的设备管理制度,定期进行设备的巡检和保养,确保设备的正常运行。

同时,还需要加强对设备的使用培训,提高操作人员的技术水平,减少因为设备故障或者操作不当造成的医疗风险。

五、加强患者安全教育和沟通患者是我们工作的核心,他们的安全和满意度是衡量我们工作质量的重要标准。

为了预防和控制医疗风险,我们需加强患者安全教育和沟通。

我们要向患者宣传医疗安全知识,帮助患者正确理解诊疗方案和手术风险,并鼓励他们积极参与自己的治疗过程。

此外,我们还需要与患者进行充分的沟通,了解他们的需求和意见,及时解决问题,增加患者的满意度。

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构建患者安全文化共同抵御医疗风险文/肖明朝2016 年12月10日,我参加郭应禄院士从医执教60周年学术思想研讨会,来自台湾的张心湜院士讲,“今天大陆的泌尿外科水平已经赶上台湾地区,甚至超过了,并且在全世界都处于较高的水平。

但是,还有些地方需要改进。

”当他说“但是”的时候,我就很清楚,在人文思想方面,我们还需要强调。

2008 年时,我跟随郭院士赴台湾参加泌尿外科年会,在会议上,赖明坤教授讲了《手术房礼仪及两性平等相关议题》,这是我第一次听到把患者安全讲的这么深入透彻。

2006年我成为主管医疗的副院长,2008年,我将我手上处理过的医疗纠纷事件拿出来整理,我发现好多医生都恨我。

为什么?因为以往我们虽然处理了很多的医疗纠纷,但是很少把这些医疗纠纷拿出来分析,然后去帮助他们。

其中有一个案例:有一天教授查房的时候给一个化疗患者开了10ml化疗药。

结果一个进修医生开成了100ml,护士毫不犹豫地把100ml 打进去,造成了患者急性肾功能衰竭,还影响了听力。

这件事情在处理的过程中,处理谁呢?进修医生听说要处理就跑了;教授做的是正确的,不应该处罚;护士是按照医嘱执行的……因此后来我们就处理了有工号的医生,因为在我们医院明文规定工号就像战士的枪一样。

我们的处理是:全院通报批评,职称延缓一年,承担一半所发生的经济赔偿,大概几万块钱,由这名医生来负担。

但是那个有工号的医生当天并没有上班。

这名医生后来没有来找我,但是我知道他一定很憋屈。

工号满天飞的现象在我们医院很普遍,而且全国很多医院也是如此。

处理以后,我心里也很难受,因为我知道他是冤枉的。

但是制度就是这么规定的。

但是后来我想了一下,如果那个教授那天自己查房自己开医嘱,这件事情就不会发生;如果那名进修医生认真学了这件事情也不会发生;如果护士在转介医嘱的过程中发现问题,这件事情也不会发生;如果药房的药师在发药的时候发现,以前发一支这次发十支,问一下情况,这件事情也不会发生;如果护士在配液的时候,以前配一支这次配十支,想一下,这件事情也不会发生;如果我们有很好的制度,与患者双向核对,这件事情也不会发生。

但这件事情就是发生了。

这件事情发生以后,其实再深究就和这名医生没有关系了,最后一定会查到我的头上,因为我制定了一个不切实际的工号管理制度。

我们要求自己的医生用自己的工号,但是进修医生、实习医师、研究生都没有工号,但是干活的全是这些人。

因此,怎么去处理?如果要做的话,是一个系统工程。

因此,从台湾回来以后,我就开始研究这个事情。

一、患者安全病人安全是医疗卫生保健领域中侧重研究医疗差错的报告、分析和预防的一门新兴学科,将以之相关的不必要伤害风险降低到可以接受的最低水平,又称为患者安全或病患安全。

可接受的最低限水平度应以当前知识、可用资源、医疗保健服务的环境,以及其与非治疗或替代治疗风险进行权衡后综合考虑为准(WHO 2004)。

回顾历史,我们说:“首先,不要伤害。

”(“First do no harm”)病人安全的核心:•人皆会犯错,苛责个人并无法提升安全;•人为错误的背后潜藏许多系统性的失误;•鼓励通报,才能从错误中学习;•通过系统性思维与流程改善提升安全;最早研究患者安全是从1982年4月,美国广播公司(ABC)20/20 新闻杂志栏目题为The Deep Sleep(深睡)电视节目宣称,在麻醉事故缘由中每年有6000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤,震惊了美国医学麻醉领域的麻醉学者。

美国的麻醉医生协会成立了患者安全基金会。

1999年,美国医药协会(the America Institute of Medicine)颁布了《人非圣贤,孰能无过:构建更加安全的卫生体系》(Building a safer health system)指出,每年因为医疗差错造成44000-98000人可预防性死亡,其中7000例可预防性死亡仅仅与用药差错有关,花费高达170至290亿美元。

从2002年开始,世界卫生大会就要求高度重视患者安全,2004年成立了世界患者安全联盟(WHO World Alliancefor Patient Safety),提出以下十大行动领域:1.Patient Safety Solutions(患者安全解决方案)2.The Global Patient Safety Challenge(全球患者安全挑战)3.Patients for Patient Safety(患者参与患者安全)4.Reporting and Learning(报告与学习)5.T axonomy for patient safety(患者安全分类学)6. Research for patient safety(患者安全研究)7.Safety In Action(安全行动)8 . Technology and patient safety(技术与患者安全)9.Care of acutely ill patients(急性病人的照护)10.Patient safety knowledge(患者安全知识)我们今天非常熟知的第三条:“患者参与患者安全”,就是从这里提出的。

世界卫生组织提出了患者安全面临的挑战,清洁被列为第一项全球患者安全挑战,提出“清洁卫生更安全”;第二项挑战是手术,提出“手术安全解救生命”。

二、医疗到底有多危险?(How dangerous is health care?)今天,我们为什么要把患者安全提到这么高的程度?医疗到底有多危险?我们可以比较一下通常我们认为的危险因素的死亡率。

核电厂、欧洲高铁、定期航班的死亡率都小于十万分之一;驾驶是危险的,但是驾驶的死亡率在千分之一到十万分之一。

我们通常认为医学是很保险的,每当有熟人来医院看病的时候,我们通常安慰说:“放心吧!”但是我们确实不放心,因为医疗保健的死亡率大于千分之一。

2016年,美国约翰霍普金斯大学的一项研究指出,医疗错误是第三大死亡原因,是排在癌症和心血管疾病之后的第三大致死因素,但是我们投入到癌症和心血管疾病上的经费和人力大大超过对不良事件和医疗事故的研究和关注。

从2002年开始,世界卫生组织提出了患者安全的概念以后,预计到15 年以后这个问题就会大大改善。

但是没想到,2015年,全世界的患者安全专家聚到一起,突然发现,只有在两个方面,全世界都做的很好:一个是手卫生,第二个是手术安全核查。

除了这两个方面以外,其他方面做得都不尽人意。

为什么不尽如人意?因为全世界医院的一把手都不太重视,而更多关注医院的运营情况。

2015年发布的《“人非圣贤孰能无过”15年,加快推进“患者安全”行动计划》(Free from Harm: Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human),包括:①领导者应建立和支持安全文化;②创建一种集中协调的患者安全监督方式;③增加患者安全研究和实践方面的经费;④强调全连续照护体系中的安全问题;⑤支持医疗保健工作者队伍建设;⑥患者及其家属参与达到最大安全目标;⑦确保技术安全和流程优化改善安全。

三、构建患者安全文化前几天,习总书记接见了四川航空“中国民航英雄机组”全体成员,指出要学习英雄事迹、弘扬英雄精神,将非凡的英雄精神体现在平凡的工作岗位上。

川航英雄机长刘传建,在拉萨开往重庆的航班上,在飞机前窗玻璃已经粉碎的情况下,把飞机成功飞回了成都,确保了乘客的安全。

电影《哈德逊奇迹》中的萨利机长在两个引擎同时熄火的情况下把飞机成功迫降在哈德逊河。

当天晚上他就成为了全美的英雄。

这位机长退休以后,在全美做患者安全的演讲,他从飞行的经验中,提炼出团队合作、事件报告、清单革命、第二受害者(secondvictim)、权威梯度(authority gradient)、医学的复杂性等观念,把航空领域的经验应用到医学领域,这些对于我们今天讲文化非常重要。

我们做任何事情有两条路:一条路是行政,我必须做;第二条路是文化,我想做。

梁晓声说:“文化是根植于内心的修养、无需提醒的自觉、以约束为前提的自由、为别人着想的善良”。

因此我们今天谈构建患者安全文化,就需要在以下四个方面加强:第一个是领导;第二个是报告;第三个是学习;第四个是公正。

2005年美国国会通过《患者安全与质量改进法案》(Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005),建立联邦医疗差错报告数据库,成立患者安全组织(Patient Safety Organization,PSO),共同致力于医疗风险的管理,保护和促进患者安全信息的报告、收集、分析与共享。

这个法案中有一条非常重要,那就是不能把报告的患者安全事件用于法庭的听证,不能作为有效的证据,这样就保护了不良事件的报告。

前不久,意大利发布了一项法律,承认患者安全是一项基本权利。

新法律确立了三项基本原则:首先,认识到安全是每个人获得卫生服务的权利。

第二,法律规定,如果意大利的高等教育机构(国家卫生研究所)认可的指导方针和安全措施得到遵守,即使出现不利的结果,医疗保健专业人员也不会受到起诉。

最后,只有在恶意或者重大过失的情况下,才有可能对卫生专业人员采取行动。

这项法律在一定程度上保障了医务人员的权利。

我们一贯认为英国在医疗卫生方面做的非常好,2012年伦敦奥运会开幕式上,NHS 把输液以及英国的卫生体制在开幕式上进行了展示。

但是,2013年,卡梅伦就在电视上向全英国人民道歉,因为他们的卫生体制出了问题,“夺命医院”震惊社会。

在英国中部斯塔福德郡的一家医院,一位老人受到了非常不人道的对待,卫生条件非常差,在这家医院中有3000-4000人死亡。

有一名叫罗伯特•弗朗西斯的大律师专门进行了调查,写出了厚厚的三本书,指出:“人始终比数字重要。

隐藏在统计数值、基准和行动计划背后的个体经历才是真正重要的,这也是在制定和执行政策时必须要牢记于心的一点。

”从这以后,英国才真正对患者安全加以重视。

因此,在2016年,英国和德国联合召开了第一次患者安全的全球部长峰会(The Patient Safety Global Action Summit 2016-Expert Summit),从政府的层面上开始重视患者安全,发布了第一篇《患者安全2030》(Patient Safety 2030),提出患者安全策略要从四个维度,即:·系统方法减少伤害的方法必须在系统层次上进行整合和实施。

·文化建设医疗系统和组织必须将安全和质量的文化建立于激励愿景和正向强化中,而不是建立在抱怨和惩罚中。

·患者参与医疗机构必须将患者和员工都作为问题解决的一部分,而不是仅仅将他们作为受害者和施害者。

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