食品摊点备案登记表
食品经营备案登记证申请表
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
意见
经审查，请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否1.5米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
编号：
《食品经营备案登记证》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
食品摊点备案申请表
经营负责人姓名
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭住址
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
小区（村居） 号楼（组） 单元 层 号
主体业态
○ 纯摊位○ 流动性车○临时性建筑
经营地点
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
对过/东/南/西/北 米路 对过/东/南/西/北
食
品
经
营
项
目
销售类
□预包装食品销售
□散装食品销售（仅农副产品）
□散装食品销售
制售类
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□糕点类食品制售□自制饮品制售
经营开始时间段
经营结束时间
附件
1.申请人身份证证明复印件份
2.健康证明份
3.承诺书份
4.委托书份
5.被委托人身份证证明材料复印件份
6.其他材料份
6.其他材料份
7.其他材料份
申请人签字并按手印：
年 月 日
受理意见
受理人签字：
年 月 日
现场核查意见
现场核查人签字：
年 月 日
食品摊点备案申请表
NO东街食摊字.
食品经营备案登记申请表格模板(必须打印)
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联系人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总人数
应体检培训
人员数
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是否）
地面是否铺设瓷砖（是否）
墙面是否1.5米墙裙（是否）
设施设备情况
小食杂店备案表
小食杂店备案表1.小食杂店备案表；2.经营场所平面图（包括主要设备设施、布局、主要尺寸、面积）；3.食品安全承诺书；申请人委托代理人提出备案申请时提交《委托书》及被委托人身份证件复印件。
委托书兹委托（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的小食杂店备案申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取备案卡和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托书。
食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：一、申请备案卡时提供的材料真实、有效。
二、经营场所使用面积小于60 ㎡（含60 ㎡），通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售，未以连锁方式开展经营，符合北京市小食杂店的认定标准。
三、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规的规定。
在食品经营过程中将严格遵守，并做到依法经营、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。
四、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，将严格按照备案卡的食品经营项目开展经营活动，备案卡内容发生变化的将及时到市场监管部门进行备案。
五、停止经营及时向市场监管部门报告并按要求注销备案卡。
六、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小食杂店的认定标准的，将及时到市场监管部门注销备案卡，并办理食品相关许可。
食品经营备案登记申请表 必须打印
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总 人 数
应体检培训
人 员 数
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
意见
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案
申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
XX市XX区食品药品监督管理局制
申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表摊点名称：经营种类及名称：。
市食品摊贩备案信息登记表
□3•经营品种符合《XX市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》第二十九条的 要求。
备案卡号：（）食摊备字（）第号
审核人（签字）：
审核
意见
监管所负责人（签字）：
填表日期：年 月 日
填写要求
1．在填表前，当事人应当认真学习《中华人民共和国食品安全 法》、《XX市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》、《 食品摊贩备案管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2．填表要实事求是，不得弄虚作假。
3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。
表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“/
4．本登记表一式一份，由食品药品监督管理所留存。
登记号
XX市食品摊贩备案信息登记表
申请人姓名
身份证号码
住址
联系电话
登
记 事 项
经营 项目
（品 种）
□食品销售（不含法律法规禁止经营的品种）
地址
（时 段）
以上信息确认无误。
当事人（签字）：
审核
事项
□1•食品摊贩无《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定的情形。
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
区食品药品监督管理局制XX市XX．申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表申请单位名称
食品添加剂清单
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表
经营种类及名称：摊点名称：摊点地址：联系人：联系电话：。