危险化学品备案登记表
危险化学品备案登记表
人员情况
企业
总人数本县区：人外地人员：人技术员：人领暂住证：人
保安情况
保安负责人保安员培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关年月日发《营业执照》
号码
发证机关年月日发
备案单位意见
（公章）
年月日
治安部门经办人意见
经办人签名：年月日
局领导审批意
见
领导签名：年月日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
编号：行业名称
经营地址
经营性质
经营范围主营
从业人员
男长住兼营女暂住
安全设施安全负责人
法人代表姓名年龄性别职业身份证号码
住址
籍贯经营许可证编号
业主姓名（或单位名称）
负责人住址证件号码
出租时间租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：单位名称地址
法定代表人安全保卫负责人
保管人员单位联系电话
生产、经营、储
存剧毒化学品
的品名、数量、
地点
构成重大危险
源的危险化学
品品名、数量、
地点
专用仓库情况
（保卫措施）
名称证号批准机关批准时间相关资质
许可情况
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案。
危险化学品使用情况调查登记表
二硫化碳
75-15-0
43
乙烷
74-84-0
44
环氧氯丙烷
3-氯-1,2-环氧丙烷
106-89-8
45
丙酮氰醇
2-甲基-2-羟基丙腈
75-86-5
46
磷化氢
膦
7803-51-2
47
氯甲基甲醚
107-30-2
48
三氟化硼
7637-07-2
49
烯丙胺
3-氨基丙烯
107-11-9
50
异氰酸甲酯
甲基异氰酸酯
9004-70-0
69
硝酸胍
506-93-4
70
高氯酸铵
过氯酸铵
7790-98-9
71
过氧化苯甲酸叔丁酯
过氧化叔丁基苯甲酸酯
614-45-9
72
N,N'-二亚硝基五亚甲基四胺
发泡剂H
101-25-7
73
硝基胍
556-88-7
74
硝化甘油
55-63-0
75
乙醚
二乙(基)醚
60-29-7
注：
2.“CAS号”是指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号。
危险化学品使用情况调查登记表
所属县（市、区）：填表日期：年月日
企业名称
企业地址
法人代表
安全主要负责人
联系电话
所属行业
（按照附件1中的行业分类，填写所属的小类行业）
员工人数
主要产品及产量（吨）
危险化学品使用量一览表
序号
化学品名称
别名
最低年设计使用量（吨/年）
最大储存量（吨）
CAS号
1
氯
易制爆危险化学品单位备案目录
易制爆危险化学品单位备案目录
1．易制爆危险化学品单位登记表。
2.易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表。
3. 从业单位与县级公安机关、辖区派出所签订的职责明晰的易制爆危险化学品安全防范和防止流失社会责任状（当
年有效）。
4、危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证复印件（有效期内）。
5、从业单位营业执照复印件（有效期内并有年检章）。
6、易制爆危险化学品产生、包装、保管、使用、值班巡查等从业人员花名册及（有效期内）上岗资质证书复印件。
7、供货单位安全生产（经营）许可证和营业执照（副本）复印件（有效期内）。
8、从业单位治安防范各项管理措施和规章制度、应急预案及废弃易制爆危险化学品的处置方案
9．销售易制爆危险化学品备案登记表
10．购买易制爆危险化学品备案登记表。
危险物品登记表
存量 使用时间 用途及后续处理
采购时间 危险物品名称
1、危险物品是指列入国家危险品名录或者根据国家规定的危险品鉴别标准和鉴别方法认定的具有危险特性的物品，即指具有各种 毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性和传染性的物品，尤其是《山东省易制爆化学品和物品名录》列出物品。 2、本表以 实验室为单位组织填写，实验室、安办同步备案。 3、本表不同物品分页填写，每次使用后结出存量。
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十二条、第三十二条的规定，本单位向安监部门如实提交了有关备案材料，并对其实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：
（单位盖章）
年月日
县级安监部门意见：
申请单位提交的备案材料齐全、符合法定形式，同意备号：
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
申请单位
类型
□生产□仓储经营
□带储存经营□使用危险化学品从事生产
地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
安全评价报告名称
报告编号
报告
出具日期
评价机构
单位
名称
资质
证书号
法定
代表人
项目
负责人
联系
电话
安全评价报告结论：
安全评价报告整改方案落实情况确认意见：
（评价机构盖章）
年月日
易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
序号品名及数量储存条件库房数量(个)
1
___
张桥镇北首
营业执照或危化品安全生产或经营许可证或安全使用许可证
许可证号：xxxxxxx
有效期至：
从事易制爆危险化学品活动类别：储存
是否存储：是
现有库存量(吨)：
总库容量：
治安保卫负责人：___
联系xxxxxxxx
值班电话。
公安机关治安管辖情况：所在地：___
责任民警：
供货单位(采购源头)名称。
单位地址。
采购量(吨/年)。
联系电话。
技防措施：
视频监控：无
报警装置：无
销售量(吨/年)。
所在地区(省市县区)：
地区：上海市浦东新区
品名或序号：食品添加剂（1-10号）单位名称：___
___位于上海市浦东新区，是一家专业生产食品添加剂的企业。
我们的生产范围涉及1-10号食品添加剂，其中包括防腐剂、酸味剂、甜味剂等多种类型。
我们的许可证范围覆盖了大部分的食品添加剂，但仍有一些尚未涉及的范围，标注为“△”。
我们的公司拥有一支经验丰富的生产团队和高素质的管理团队，以及完善的生产设备和检测设备。
我们严格遵守国家相关法律法规和质量标准，确保产品的质量和安全性。
我们的产品远销国内外，深受客户的信赖和好评。
我们一直秉承“质量第一，客户至上”的宗旨，不断提升自身的技术和服务水平，为客户提供更好的产品和服务。
我们欢迎广大客户前来洽谈合作，共同发展。
重大危险源备案登记表
危险化学品重大危险源备案表
法 人 单位 名 称
通讯地址
填报单位名称 （盖章）
邮政编码
法人单位法定代表人姓名
电话
填报单位主要负责人姓名
电话
填报单位技术负责人姓名
电话
经济类型
□ 国有经济 □ 联营经济 □ 其它经济
□ 集体经济 □ 股份合作
■ 私营经济 □ 外商投资
□ 有限责任公司 □ 港澳台投资
序 号
填表人：
联系电话：
注：如纸面不敷，可另增页。
填表日期：
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话
第一联：安监局存档联
邮政编码 经办人 传真
你单位上报的： 1、
编制日期： 附:危险化学品重大危险源备案表
经形式审查符合要求，准予备案。
（盖 章） 年 月日
注：应急预案备案编号由县及县以上行政区划代码、年份和流水序号组成
危险学品重大危险源名称
主要危险化学品
R值
重大危险源 级别
1 2 3 4 5 6 7 可能发生的事故类
型
可能受影响的单位
主要事故应急措施 制定应急救援预案，并已经备案
备案材料清单： ■ 重大危险源辨识、分级记录 ■ 重大危险源相关图纸 ■ 事故应急救援预案 ■ 安全评估报告
■ 重大危险源基本特征表 ■ 安全检测措施或安全监控手段说明 ■ 应急措施说明 ■ 重大危险源安全管理制度等清单
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话
第二联：企业存档联
邮政编码 经办人 传真
你单位上报的： 1、
剧毒化学品从业单位备案登记表
剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。
剧毒化学品购买凭证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。
2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。
3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。
使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
剧毒化学品准购证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
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单位联系电话
生产、经营、储存剧毒化学品的品名、数量、地点
构成重大危险源的危险化学品品名、数量、地点
专用仓库情况（保卫措施）
相关资质
许可情况
名称
证号
批准机关
批准时间
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案
编号：
行业名称
经营地址
经营性质
经营范围
主营
从业人员
男
长住
兼营
女
暂住
安全设施
安全负责人
法
人
代
表
姓名
年龄
性别
职业
身份证号码Biblioteka 住址籍贯经营许可证编号
业
主
姓名（或单位名称）
负责人住址
证件号码
出租时间
租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：
单位名称
地址
法定代表人
安全保卫负责人
人员情况
企业
总人数
本县区： 人
外地人员： 人
技术员： 人
领暂住证： 人
保安情况
保安负责人
保安员
培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关
年月日发
《营业执照》
号码
发证机关
年月日发
备案单位
意见
（公章）
年 月 日
治安部门
经办人意见
经办人签名：
年 月 日
局领导审批意见
领导签名：
年 月 日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡