推荐-精品4临床药师制建设与抗菌药物处方点评甄健存
抗菌药物临床应用及审核重点
03 04
02
将用药方案分解成 多个单项
核对分级管理与授权名 单的一致性
1、 是否有抗菌药物使用指征？
（一）治疗性应用抗菌药物适应证
细菌性感染 真菌感染 分枝杆菌 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病 毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
2. 后因肺部感染，根据药敏选择美罗培南治疗，不久VPA血药浓度从36.65 mg/L逐渐降 至3.13 mg/L，将VPA的剂量增至0.4g tid，同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至 5.77 mg/L。
3. 临床停用美罗培南，2周后VPA的血药浓度升至47.40 mg/L，并维持在这个水平。
2、各类抗菌药物抗菌谱一览表
3、组织浓度
克林、林可、磷、 氧氟、依诺、环丙
骨
前列腺 氟喹诺酮、红、
SMZ、TMP、四
胆汁
大环内酯、林可、利福、 哌酮、曲松、庆大、氨苄、 哌拉
氯霉素、磺胺嘧啶、青霉
素、氨苄、噻肟、呋辛、
脑
匹罗、氨曲南、拉氧、美 罗培南、利福平、异烟肼、
庆大霉素、阿米卡星、环
丙、磷、（去甲）万古、
孢他啶
万古霉素、多粘菌素类 肾清除为主，无明显肝毒性
正常剂量应用
氟胞嘧啶
肾清除为主，偶有肝毒性
慎用
（5）肾功能减退者抗菌药物的选用
可选用，维持原量或剂 量需适当调整者
1、主要经肝脏代谢的药物， 如大环内酯类、利福平、 多西 环素、部分β-内酰胺 类药物、环丙沙星 2、主要经肾排泄但毒性 较低者，如大多数β-内酰 胺类药物、SMZ、TMP、 氧氟沙星
亚胺培南/西司他丁 美罗培南
抗菌药物处方点评分析药学部
不宜常规预防性应用抗菌药物的情况
• 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 • 昏迷 • 休克 • 中毒 • 心力衰竭 • 肿瘤 • 应用肾上腺皮质激素者
—— 《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物无适应症用药处方举例
➢ 处方1 患者，男，33岁，诊断：发热待查 Rx： NS 100ml + 注射用头孢美唑 2g ivgtt bid ➢ 处方2 患者，女，55岁，诊断：腹痛待查 Rx：阿莫西林克拉维酸钾分散片 0.6855g po bid
评价
• 根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），经泌尿道的手 术宜选用第一、二代头孢菌素或喹诺酮类静滴预防感染。
• 预防用药时机不合理，应在切皮前0.5~1h给药。
不合理抗菌药物处方 常见问题、原因分析&实例分析 三、抗菌药物用法、用量不适宜
三、抗菌药物用法、用量不适宜
✓ 给药频次不适宜； ✓ 药物剂量不适宜（偏大、偏小）； ✓ 药物的溶媒选择不适宜（溶媒种类及溶媒量）； ✓ 药物的给药时机、给药速度等。
只有在有良心和羞耻心的良好基础上，人的心灵中才会产生良知。良心，就是无数次发展为体验感受的知识，正是在它的影响下，必然会派生羞耻 心责任心和事业心。——苏霍姆林斯基 人们常犯最大的错误，是对陌生人太客气，而对亲密的人太苛刻，把这个坏习惯改过来，天下太平。 要想成为强者，决不能绕过挡道的荆棘，也不能回避风雨的冲刷。 有了朋友，生命才显出它全部的价值。——罗曼·罗兰 汗水是成功的润滑剂。 人不能创造时机，但是它可以抓住那些已经出现的时机。
• 《泌尿系感染诊断治疗指南》单纯性尿路感染及复杂性尿路感染 均未推荐使用大环内酯类用于治疗尿路感染。
抗菌药物选药不合理处方举例
➢ 处方2 患者，女，20岁。诊断：急性扁桃体炎 Rx：依替米星氯化钠注射液100ml，静滴，bid
抗菌药物的处方点评
2.抗菌药物选择不适宜处方举例
选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药，不 熟悉药动学
处方7：患者，女，35岁 诊断：尿路感染 Rx：阿奇霉素颗粒 0.5g，po，qd
• 尿路感染主要以大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及腐生葡萄球 • 。菌、肠球菌等为主，阿奇霉素对上述病原菌耐药率高，且
阿奇霉素主要经肝脏清除，尿路浓度低，不适宜用于尿路 感染。可选择半合成广谱青霉素、第二、三代头孢菌素或 喹诺酮类等。 • 各类感染指南均未推荐使用大环内酯类治疗尿路感染。
国卫办医发〔2015〕43号 --- 《抗菌药物临床应用指导原则·2015版》
国卫办医发〔2019〕12号 --- 《国家卫生健康委办公厅关于持续做 好抗菌药物临床应用管理工作通知》
6
抗菌药物处方点评——文件依据
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学 、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项 点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药 物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学 科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
• 患者诊断类风湿性关节炎，血常规未见异常，无感染临 床症状，无使用抗菌药物指征。
• 同类诊断：咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、湿疹、血管 性头痛、药物性日光性皮炎、早孕、痛风、声带息肉、 常规产后随诊、色斑。。。。
18
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
诊断书写不完善
处方4：患者，女，5岁，诊断：疱疹性咽峡炎 Rx：0.9%氯化钠注射液50ml 注射用五水头孢唑林钠 0.4g，ivgtt，bid
处方点评制度建设与效果评价
处方点评制度建设与效果评价
广东省中西医结合医院 药学部主任
吴晓玲主任药师
国家发改委2010年公布：我国每年人均输液8袋，是发达国家3倍！
案例解析
门诊上感处方不合理用药典型案例
2008－2009年广东省13家三甲医院及14家二级医院共抽取 8000张诊断为上呼吸道感染的处方发现： ——抗菌药物使用典型案例； ——门诊针剂不合理使用典型案例； ——肾上腺皮质激素不合理使用典型案例； ——解热镇痛药不合理多联使用典型案例； ——中药注射剂使用不合理典型案例；
药物选用：指选用的药品对患者个体既能发挥治疗 作用又能将用药风险降低到最小。 药物的用法用量正确：药品的给药剂量、给药浓度、 给药次数、给药方法、给药疗程、选用溶剂以及用 量是否适宜。特别注意特殊人群用药特点，如老年 人、婴幼儿、肝肾功能不全患者、孕妇等
处方评价内容4
处方用药合理性： 剂型与给药途径：指选用的药品剂型和给药途径对患者个体 既能发挥治疗作用又能将用药风险降低到最小。 联合用药：联合用药（含中西药物联用）适宜包括：单用一 种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应 用具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反应或克服耐 药性而需采用联合用药的方法达到目的。不适宜”主要包括： ①无联合用药指证；②没有明显协同作用的药物联用，包括： 2种以上药理作用相同的药物同时使用，中成药具有处方相 近、功能主治相同的不同制剂同时使用等；③联合用药毒性 增加 重复用药：①相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用； ②含西药组分的中成药与相同西药组分的化学药同时使用。 配伍禁忌和相互作用： 经济性：无正当理由不首选国家基本药物；无正当理由开具 高价药。 其他：包括：是否对高风险药物进行用药监护等
讲者简介
抗菌药物处方点评
抗菌药物处方点评抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，为贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，落实2012年南通市医疗机构抗菌药物临床合理应用目标任务，加强我院抗菌药物的规范使用，特制订抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准。
一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。
药剂科负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评及咨询工作。
二、点评范围:全院门诊处方、运行病历、终末病历。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口病历。
三、点评内容:抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。
四、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方:1、适应症不适宜;2、遴选的药品不适宜;3、药品剂型或给药途径不适宜;4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、新农合报销品种;5、用法用量不适宜:6、联合用药不适宜;7、重复用药;8、有配伍禁忌或者不良相互作用;9、其他用药不适宜情况等。
五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方:1、无适应症用药;2、用药与诊断不相符合;3、无正当理由开具高价药;4、无正当理由超说明书用药;5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。
六、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。
医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期;一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训;对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。
抗菌药物处方点评制度
抗菌药物处方点评制度根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》等有关法律、法规要求，为规范抗菌药物的处方管理，加强对不合理用抗菌药物的管理，保障医疗安全，特制定本制度。
一、抗菌药物处方点评依据：1.卫办医政发[2009]38号文件；2.卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》；3.药品说明书；4.《中国国家处方集》5.《中国药典-临床用药须知》；6.各临床诊疗指南或原则；7.临床路径二、由抗菌药物管理工作组组织医药学专家定期对医院处方进行点评，并填写每月抗菌药物合理用药指标统计表和抗菌药物临床应用情况调查表（见附表1、2）。
三、抗菌药物处方评价内容：1.书写是否规范；2.处方药品用量。
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；3.抗菌药物使用是否符合分线制度；4.抗菌素的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》、2009【38】号文件等有关管理规范的规定等；5.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；6.抗菌药物处方用药与临床诊断的相符性；7.抗菌药物选用剂型与给药途径的合理性；8.抗菌药物是否有重复给药现象；9.抗菌药物是否有下大包围用药；10.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；11.其它用药不适宜情况。
三、我院应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
四、医师的定期通报每季度不得少于1次，每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。
通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。
并把处方的抗菌药物使用合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。
抗菌药物临床应用情况调查表我院临床医师抗菌药物分级使用授权——全院临床科室级。
甄建存：以合理用药为核心的药学服务与在职临床药师培养【职称考试辅导资料】幻灯片课件
【职称考试辅导资料】
卫生部颁发的药政规定
《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10 《处方管理办法》2007.5. 《医疗机构药事管理暂行规定》 第17条： 逐步建立临床药师制。
卫生部强调药师作用的发挥
组织准备 – 配备适宜的药学技术人员、技术结构合理。 – 非药学专业技术人员不得从事药学技术工作 – 药师以上人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导。 – 药士从事具体操作型处方调配工作
发药时正确的用药交待与安全用药指导
在职临床药师培养五年工作目标
• 4.建立与完善临床药师管理体制 ,明确医疗机构必须设置“临床药师”编制（岗位）及职责与 地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考 核与认定办法；建立开展临床药学工作相应的实施办法与规章制度
• 5.5年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于3～5名，二级医院不少于2～3名，一级医院不 少于1名，临床药师必须是专职的，三级医院应是专科的，二级医院临床药师应有专科侧重
31
15.2
0
0
204
2008年一季度
例数
占干预数量%
12
10.91
0
0
5
4.55
26
23.64
5
4.55
15
13.64
47
42.73
110
临床药师的一天(例)
• 呼吸科临床药师的一天.doc • 骨肿瘤科临床药师的一天.doc • 创伤骨科临床药师的一天.doc
临床药师在抗感染治疗中 的角色案例
• 干预二 07.10.12，高热， 中心静脉插管培养/血培养：全耐铜绿假单胞菌， 尿培养：粪肠球菌、铜绿假单胞菌 左氧氟沙星＋丁胺卡那，仍发热39.6℃， WBC 7.2×109/L
抗菌药物合理应用检查处方点评
抗菌药物合理应用检查处方点评发表时间：2018-01-04T14:11:29.427Z 来源：《医药前沿》2017年11月第33期作者：侍秀娟1 薛丽2 [导读] 因此在后期药品检查活动中，建议持续展开处方点评工作，以进一步提高合理用药及抗菌药物水平。
（1新疆昌吉市建国路社区卫生服务中心药械科新疆昌吉 831100）（2新疆昌吉市大西渠镇卫生院药械科新疆昌吉 831100）【摘要】目的：了解抗菌药物临床应用环节加强专业检查工作、处方点评工作的必要性。
方法：抽取2015年3月—2016年3月间本社区服务中心开具的处方单共100张，检查其抗菌药物具体应用状况；并于2016年4月—2017年4月间展开处方点评工作，再次抽选100张处方进行检查，观察两个时间节点卫生服务中心内抗菌药品应用状况。
结果：展开处方点评工作前，抗菌药品临床应用率18%（18/100），其中不合理率11.11%（2/18），而展开处方点评工作后，抗菌药品临床应用率12%(12/100)，其中不合理率8.33%(1/12)（P＜0.05）。
结论：本社区卫生服务中心抗菌药临床应用水平已有明显改进，需持续展开处方点评工作。
【关键词】社区卫生服务中心；处方点评工作；抗菌药物；应用检查；临床应用【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0355-02 抗菌药物在临床上表现出应用频率高的特征，一旦用药类型、用药剂量、用药方法或者配伍方法存在不合理问题，就可能对用药质量带来影响，除了会加大耐药风险外，还可能影响患者顺利康复，所以要重视对处方展开专业点评工作。
为了解处方点评工作在本社区卫生服务中心落实水平，在抽取2015年3月—2017年4月间的200张处方进行检查的同时，了解处方点评工作前/后抗菌药品具体应用状况，旨在改进其应用流程，同时提升其应用价值。
1.临床信息与研究方法1.1 临床信息抽取2015年3月—2016年3月间本社区卫生服务中心开具的处方单共100张，检查其中抗菌药物具体应用状况，再于选取2016年4月—2017年4月间开具的处方单共100张，且于该时间段内展开处方点评工作。
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黑龙江 66 330 335 1005 1335 30 97.75%
内蒙古 30 150 212 636 786 4 99.49%
河 北 39 195 440 1320 1515 13 99.14%
山 西 39 195 238 714 909 12 98.68%
甘 肃 25 125 160 480 605 8 98.68%
2020年临床药师配备约需40000名
❖ 200～1000床，按100床︰1.5～1.3 ❖ 1000床以上，按100床︰1.3～1.2
差50-60%
临床药师培养途径：
1.高等院校临床药学专业毕业生
截至2011年底，17个临床药学专业+30余个临床药学方向 进入医院人员约占1/3
2.在职临床药学岗位培训 3.医院自主培养
26300名临床药师
临床药师培养不足！
三级医院 二级医院 需求与需培训情况
地 区 医院数 配备数 医院数 配备数 总需求 已培训 需培训数 天 津 36 180 72 216 396 12 96.97% 山 东 86 430 402 1206 1636 59 96.39% 河 南 35 175 433 1299 1474 10 99.32% 江 苏 64 320 276 828 1148 26 97.74% 安 徽 30 150 241 723 873 5 99.43% 上 海 30 150 118 354 504 19 96.23% 浙 江 76 380 238 714 1094 14 98.72% 湖 北 60 300 243 729 1029 29 97.18% 江 西 26 130 197 591 721 16 97.78% 福 建 35 175 145 435 610 18 97.05%
医院药学人员严重缺编！
30
25.12
25
24.63
24.71
24.49
24.04
23.45
20
15
10
5
5.29
4.67
4.56
4.39
4.31
4.22
0 2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
2011年
执业医师占比（%）
药师(士)占比（%）
自：2010年中国卫生统计年鉴；2012年中国卫生统计提要
三级医院
二级医院 需求与需培训情况
地 区 医院数 配备数 医院数 配备数 总需求 已培训 需培训数
北 京 50 250 92 276 526 39 92.59%
四 川 47 235 415 1245 1480 41 97.23%
重 庆 18 90 132 396 486 8 98.35%
湖 南 42 210 295 885 1095 18 98.36%
临床药师制建设与抗菌药物处方点评
北京积水潭医院 甄健存
医院药事管理政策沿革
2002年1月
《医疗机构药事管理暂行 规定》
卫医发〔2002〕24号
2012年4月 卫生部令第84号
2009年6月
卫办医政发〔2009〕107号
2009年3月
卫办医政发〔2009〕38号
2008年3月
卫办医发〔2008〕48号
卫生部启动临床药师制和临床药师 岗位培训
2005年11月卫生部启动临床药师岗位培训， 已建立113家基地
2007年10月卫生部启动临床药师制试点工作
至2011年已岗位培养临床药师1874名； 2012年起，每年可培训600～700名
建立14所师资培训基，截止2011年培训带教 师资252名
临床药师在治疗团队中的作用：
❖ 审核处方和药物治疗方案 ❖ 实施药学监护 ❖ 参与临床查房、会诊 ❖ 参与疑难、危重疾病患者的病例讨论、会诊和救治 ❖ 患者用药教育 ❖ 临床药学教学、实习带教和在职临床药师培训工作 ❖ 开展临床用药研究
《抗菌药物临床应用指导原则》
建立临床药师制的目的： ❖ 对医院：
提升药物治疗水平，提高医பைடு நூலகம்质量 促进医院建设科学、协调的全面发展
❖ 对患者：
促进药物合理使用，保障用药安全 提高生命质量
❖ 对药师：
促进临床药学全面、科学的发展 展示医院药师应有的社会价值
建立临床药师制的背景
1.患者用药风险增加，规范临床用药迫 在眉睫
❖ 国内生产企业建国初期60家→8679家 ❖ 品种由500余种→1万多种，18万批准文号；抗菌药约
1000个品种，批准文号＞35000个品规
2.客现形势要求医院药学转型:保障供应→提供专业
技术服务
3.WHO呼吁各国药师促进药物合理使用
我国药师整体技术素质低，人才缺乏、结构不合理
❖《医疗机构药事管理规定》要求配备临床 药师数量：三级医院＞5名，二级医院＞3 名。目前需要临床药师26300名
2004年8月
卫医发〔2004〕285号
2007年5月
《处方管理办法》 卫生部令第53号
2011年1月
《医疗机构药事管理规 定》 卫医政发〔2011〕11号
《抗菌药物临床应用管理办法》
《卫生部办公厅关于加强克林霉 素注射剂临床使用管理的通知》
《卫生部办公厅关于抗菌药物 临床应用管理有关问题的通 知》 《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床合理应用的通知 》
青 海 7 35 79 237 272 1 99.63%
宁 夏 5 25 69 207 232 2 99.14%
新 疆 20 100 215 645 745 14 98.12%
合 计 1192 5960 6780 20340 26300 525 98.00%
表中“应配置数”系按照三级医院5名、二级医院3名计算；医疗机构数量系根 据《2009年卫生统计提要》计算；对各省或各医院自行培养的临床药师未 列入
贵 州 21 105 175 525 630 8 98.73%
西 藏2
10 14 42 52
0 100.00%
云 南 37 185 264 792 977 3 99.69%
广 西 46 230 171 513 743 16 97.85%
广 东 73 365 293 879 1244 32 97.43%
海 南 6 30 24 72 102 3 97.06%
三级医院
二级医院 需求与需培训情况
地 区 医院数 配备数 医院数 配备数 总需求 已培训 需培训数
陕 西 34 170 289 867 1037 20 98.07%
辽 宁 86 430 286 858 1288 31 97.59%
吉 林 21 105 217 651 756 14 98.15%