针灸科门诊质量考核标准

2.特殊检查、特殊治疗未告知患方，一项扣1分，引发病人不满执行医院有关规定。
3.开具医疗证明病历中无记录，发现一次扣1分。
4.患者拒绝住院的，病历中未记录病情告知或无患方签名，每项扣2分，由此引发纠纷执行医院有关规定。
5.无辅助检查结果，每项扣1分。
5.各种检查、治疗合理。
1
抽查病历：查阅病历记录。
2
每季度根据药械科药品及药械不良反应上报通报情况统计。
每少一份扣分。
奖惩制度
（一）每月检查一次，每月累计扣5分-15分者，每分罚款5元；扣分15-30分者，每分扣罚款10元；扣30分以上者，每分罚款20元。（从奖金中扣除）
（二）罚款拿出50%奖励扣分少于5分的人员。剩余50%用作科室资金。
（三）一年累计2个月扣分15分以上者取消当年评先进资格。
1.无质检小组及工作职责各扣1分。
2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣分。
3.质检有缺陷，每项扣分。
二、建立健全各项医疗工作制度、人员岗位职责和切实可行的诊疗操作规程。
（10分）
1.有完善的医疗工作制度
5
查阅各项医疗制度内容。
制度不健全每缺少一项扣分。
2.有完善的各级人员岗位职责。
1
查阅科室排班表及人员资质，检查专业技术人员坐诊情况。
门诊医师安排不合理，发现一次扣1分，由此而影响患者诊治，根据情节轻重给予相应处罚。
4.门诊病历应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写。
①病历书写格式规范、字迹清楚、内容全面。
②特殊检查、特殊治疗应详细告知患者或家属，患方知情同意签字后方可实施。病历中有记录。
4. 会诊医师为主治医师以下资质的，每次扣1分。
5. 未在规定时间内完成会诊的扣2分。
项目
标准
分值
检查方法和内容
扣分标准
六、专业人才培养
（10分）
1.业务学习及“三基”培训
①科室有年度业务学习培训计划，每月至少组织一次业务学习。有学习记录（包括学习内容、时间、参加人员等）。
②科室人员有业务学习笔记，学习记录与院、科组织的学习时间、内容一致。
1.少一次会议记录扣1分。
2.会议记录内容不全面每项扣分。
2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。
1.查阅质检小组人员名单及工作职责。
2.质检活动记录每月至少一次。
3.参加科室质检活动。
4.被带教医师考试、考核不合格（80分以下），每次扣2分。
八、门诊质量与安全管理
1.建立门诊诊疗流程和服务规范。
1
1.检查诊疗流程和服务规范内容。
2.抽查科室人员对诊疗流程和服务规范了解程度。
1.无诊疗流程和服务规范，扣1分。
2.科室人员对诊疗流程和服务规范不了解每人次扣分。
项目
标准
分值
检查方法和内容
4.其它方面重大问题。
3
1.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。
2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。
3.查阅医保、新农合患者转诊登记。
1.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。
2.发生医疗事故、差错或投诉不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。
项目
标准
分值
检查方法和内容
扣分标准
8.门诊各种有创操作治疗记录规范，登记齐全，知情同意书完善。
1
抽查门诊有创操作治疗登记簿、操作记录及知情同意书。
1.一项有缺陷扣分。
2.无知情同意书不得分。
九、抗菌药物合理应用（5分）
严格执行抗菌药物合理应用原则，抗菌药物临床应用合理，特别是预防性应用抗菌药物的时限、种类等。
③及时参加科里、院内组织的业务学习及各种活动。
④科室要经常组织在岗人员的 “三基三严”培训，并进行考试、考核，达标率100%。
5
1.检查科室业务学习培训计划、培训记录、科室人员学习笔记。
2.抽查科室人员心肺复苏、全身系统查体等技术掌握情况。
1.科室无年度计划扣2分，少一次学习记录扣1分。
2.发现一人无学习笔记扣2分，少一次学习记录扣1分；与科室学习记录不一致，每次扣分。
查阅各级人员岗位职责。
岗位职责不健全每缺少一项扣0..5分。
3.有完善、规范的诊疗操作常规。
查阅各种诊疗操作常规内容。
诊疗常规不规范、不全面各扣分。
三、实施
全面质量管理与持续改进
（10分）
1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）。
2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。
④会诊有会诊单、有登记、有记录。
⑤会诊单应填写齐全、规范。
4
1.查阅运行病历，检查会诊单的填写及会诊记录情况。
2.检查会诊登记簿。
3.现场抽查急诊会诊制度执行情况。
1.应会诊的病例未会诊扣2分，影响治疗或引发医疗纠纷者按医院有关规定处理。
2. 无会诊登记簿扣1分，每漏登一人次扣分。
3. 会诊单填写不全、不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣分。
针灸科医疗质量考核标准（100分）
项目
标准
分值
检查方法和内容
扣分标准
一、医疗
质量管理
组织体系
健全
（10分）
1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。
4
检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。
③开具医疗证明应记录在病历中。
④需住院治疗而患者或家属拒绝住院的，应详细告知其不住院治疗可能发生的风险或后果，并在病历中记录，有患者或家属签名。
⑤各种辅助检查报告结果应记录在病历中，或将报告单黏贴在病历最后的附页中。
3
1.抽查门诊病历：查阅病历记录。
2.抽查大厅医疗证明登记簿。
1病历书写一处不合格扣1分。
3.每季度对科室医疗质量情况进行总结、分析。
4.及时上报科室不良事件，填写不良事件（非惩罚性）报告表。
3
1.查阅科室全面质量管理措施。
2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。
3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。
1.无全面质量管理措施扣1分。
2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣分，漏登一次扣分，无处理结果扣分。
②各种诊疗技术操作必须由高年资或主治以上职称医师操作，低年资医师
4
1.查阅病历，检查查房制度落实情况。
2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。
1.查看门诊病历。
2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规
项目
标准
分值
检查方法和内容
扣分标准
五、严格
落实医疗质量和医疗安全的核心制度
（20分）
及无执业资格医师进行技术操作由上级医师带教，各种操作记录必须有上级医师签字
定。
4.疑难病例讨论制度
①对危重疑难复杂病例、诊断不明确、治疗效果不好的病例均应讨论，有登记、有记录。
②参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，或根据病例特点应有相关科室人员参加。
3.现场抽查技能操作项目1人不合格扣1分。
2.临床带教管理
对新毕业三年内住院医师及未取得执业资格医师，应严格按临床医师带教管理制度进行带教。带教医师制定带教计划，认真带教，有阶段总结、考试、考核记录。被带教人员进行任何诊疗行为，均有上级医师带教，书写的各种记录有带教医师签名。
5
1.检查临床医师带教手册记录情况。
5.病例讨论内容不真实每次扣2分。
5.会诊制度
①对疑难复杂病例实行三级医师会诊制，必要时请院外会诊。需院外会诊时，由科室主管医师提出申请，科主任同意签名，交医务科审批，急危病人可先电话联系，后补申请。
②院内常规会诊需会诊科室的申请医师、被邀请科室的会诊医师均须具备主治及以上任职资格。
③院内急诊会诊，被邀请人员，必须在10分钟内到达；常规会诊在24小时内完成。
3.质量情况总结、分析每少一次扣分。
4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定处罚。
项目
标准
分值
检查方法和内容
扣分标准
四、落实
请示报告
制度
（5分）
1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。
2.发生医疗事故、差错或投诉应立即报告医务科或分管院长。
3.医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。
4
查阅疑难病例讨论登记本及讨论记录。
医务科抽查病例讨论情况。
1. 应进行讨论的病例未讨论，发现一例扣1分。
2. 有登记无讨论记录或有讨论记录无登记各扣1分
3. 参加疑难病例讨论的人员每缺一级医师，每例扣1分；根据病例特点缺相关科室人员参加，每例扣1分。
4.讨论记录不规范、重点不突出或其他缺陷，每处扣分。
一项检查、治疗不合理扣1分。
6.门诊各种辅助检查申请单应书写规范、项目齐全、字迹清楚、内容描述准确。
2
1抽查门诊病历。
2.查病历中、检验科申请单。
1.门诊日志登记不全每项扣分，漏登1人扣1分。
2.辅助检查申请单书写有缺陷，每项扣分
7.做好部内、部与部之间的转诊工作。