急性冠脉综合症

血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血 小板 牢固但可逆的黏附
平铺的血小板 不可逆黏附
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白原 Gp IIb / IIIa 复合物
纤维蛋白原
血小板
Von Willebrand 因子
一旦斑块出现继发性病变，患者往往 即有胸痛，而当发作之初不能确定其最 终的结果，是仅仅停留于UA或是进展至 NSTEMI或STEMI。
ST抬高的MI
心肌酶正常
心肌酶异常
不稳定心绞痛
非ST抬高的MI
诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为：
当出现相应的临床症状时有下列心电图改变： 1. ST段在J点抬高≥0.2 mV ( V1~V3) 或者≥0.1 mV （在其他导联）或者 2. ST段压低或T波异常
临床确诊心肌梗死的 ECG标准为：
V1~V3导 联出现Q波或者Q波≥0.03s (Ⅰ,Ⅱ , aVL, aVF, V4 , V５或V6 ）
痛
非典型临床表现
• 可表现为上臂、下颌部、背肩部、颈部、甚至上腹部 疼痛为主，而无胸痛或胸痛不明显。 • 老年患者更多地表现为呼吸困难。 • 新发或与既往发作性质不同（例如于安静时发作、诱 发劳力阈值降低、程度严重、持续时间延长、既往缓 解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。 • 初诊突发、严重的胸前区疼痛。
急性冠脉综合征
(acute coronary syndome , ACS)
中心ICU
叶海燕
那么什么是ACS?
急性冠状动脉综合征的概念
急性冠状动脉综合征： 因易损或高危斑块破 裂引起的一组心肌缺血的 临床综合征
ACC/AHA 2007
不稳定心绞痛(UA) 共同的病例基础 非 ST 段抬高(NSTEMI) ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 不稳定的粥样斑块
高危
否定诊断 确定诊断 给予其他适当处理
谢谢

定向冠脉斑块旋切术（DCA）： 冠脉内斑块旋磨术（PTCRA）： 其他PCI：冠脉内旋切吸引术（TEC）和激光血管成形术等。 冠脉搭桥术（CABG）：
冠脉搭桥术（CABG）：
• 下列患者适用： - 严重的冠脉左主干病变。
- 三支冠脉病变，尤其有伴有左室功 能障碍者（EF<50％）。 - 包括严重左前降支近端的两支冠脉 病变，并伴有左室功能减退（EF<50 ％），或非侵入性检查即显示有心肌缺 血。
低危患者
在观察期间无缺血性胸痛复发。
心电图无ST段压低或抬高，仅为T波倒置、平 坦或正常心电图。 心肌标记物正常。
低危患者的后续处理
继续前述急诊处理（包括药物与非药物 治疗） 复查心肌标记物及其他辅助检查，例如 运动负荷心电图（药物能控制病情，治 疗数周后进行）。 上述检查显示有明显心肌缺血者可考虑 做冠状动脉造影。
高危患者的后续处理
非药物治疗:同前述急诊处理。 药物治疗 抗血小板药物： - 阿司匹林： - 氯吡格雷： 抗凝药物：- 低分子肝素或肝素。 抗心绞痛药物： - β-受体阻滞剂（静脉/口服）。 - 硝酸酯类（静脉/口服）：用于β-受体阻滞剂不能控制心绞痛者。 - 钙拮抗剂：用于β-受体阻滞剂禁忌，或β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物 不能控制心绞痛者。 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 进行冠脉血管造影的患者选用一下任意药物： - 阿昔单抗：仅用于PCI患者，术中开始使用，持续至术后12小时。 - 依替非特或替罗非班：PCI术中开始使用，持续至术后24小时
肌红蛋白作为早期心肌标志物，但是骨骼肌损 伤可能影响其特异性；
实验室检查的注意事项
肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其它 酶学指标； CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断 标准值至少应是正常上限值的2倍。
心电图在 ACS分类中的作用
急性冠脉综合征
ECG
ST抬高急性冠状动脉综合征 非ST抬高急性冠状动脉综合征
斑块破裂
• 脂质斑块表面的纤维帽破裂 • 内皮下炎症 • 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂
栓塞
微血管阻塞
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘 附、聚集和激活 • 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活 凝血系统
高危患者的后续处理
冠状动脉造影
显示冠脉疾病的部位和程度，用于明确诊断、评 估预后和选择适当的治疗方法。 建议尽早进行，48～72小时内，或至少在出院治 疗前进行。 存在严重合并症（如肝、肺功能衰竭、恶心肿瘤 等）、血管重建的风险超过收益的患者禁忌进行。 如病变范围远端血流灌注不良或者并不存在显著 狭窄，患者可继续接受药物治疗，或重新考虑急性冠 脉综合征的诊断。
CK-MB 3-4 8-12 10-24 2-4
* AST 6-12 24-48 3-5
注：*应同时测定ALT（丙氨酸转氨酶），只有AST>ALT方有意义！
实验室检查的注意事项
AST、CK、CK-MB 假阳性: 如肝脏疾病
（通常ALT>AST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休 克、糖尿病等疾病均可影响其特异性。
•
冠脉血管造影
• 冠脉血管造影可显示冠脉疾病的部位和程度，用 于明确诊断、评估预后和选择适当的治疗方法。
• 适用于反复发作心肌缺血症状、药物治疗不能控 制、高危患者（如慢性充血性心衰、恶心心律失 常、左室功能不全等）。
• 建议在准备充分的情况下尽早进行，通常在发病 48～72小时内，或至少在出院治疗前进行。
高危患者的后续处理
冠状动脉血运重建术
经皮冠脉介入治疗（PCI）： 下列患者适用： - 多支冠状动脉病变，并存在合适的解剖结构、 不伴有糖尿病。 - 单支冠状动脉病变。 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：- 将带有球囊的特制导管插入狭窄部位，加压充
盈球囊以使血管壁上的斑块破裂、病变血管壁伸展性增加、血管内径增大、血流增加。之后可在冠脉内植入 血管支架。
•
•
高危患者
缺血症状在48小时内加重。 静息时出现缺血症状，并持续20分钟或以上。 心梗后早期出现心绞痛。 伴有血流动力学不稳定。 伴有严重心律失常（如反复室性心动过速、室颤）。 糖尿病患者。 心电图特异性异常表现。 心肌肌钙蛋白增高。 左室功能不全表现，或左室射血分数低于40％。
初步评估不能判断
继续观察:严密观察24～48小时。注意是否出现症状复发。重复检查心电图和 心肌标记物。观察期间可给予阿司匹林。
观察期间是否出现支 持非ST段抬高的急性 冠脉综合征的表现
不能确定诊断
进一步评估运动负荷心电图：适用于病情稳定、 24～48小时无心绞痛发作、心电图稳定的患者。 运动或药物负荷心电图，同位素心肌灌注扫描或 超声心动图。冠状动脉造影：药物控制病情 48～72小时后进行。考虑评估左心室功能。
整个临床病理过程中，粥样斑块、血液及 临床及病理的表现 心肌易损性的危险程度进行总的评估。
• 急性冠脉综合征的诊断及危险程度的评估
• 急性冠脉综合征的治疗
冠状动脉的解剖结构 临床表现 实验室检查 心电图 冠脉造影 血管内超声(IVUS)
典型临床表现
胸
诱因：可能因运动、饱食、情绪 激动等劳力性因素引起。 部位：通常位于胸骨后。 性质：压榨性、紧迫或烧灼感， 疼痛剧烈，伴放射痛，可向左上 臂、颌部、背部或肩部放射。 伴随症状：严重者可伴有呼吸困 难、出汗、恶心、呕吐、眩晕、 面色苍白或青灰等。 持续时间：心绞痛通常持续2～5 分钟，不超过15分钟，而心梗疼 痛持续时间较长。 缓解方式：心绞痛患者通常休息 或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓 解。
实验室检查
AST、CK、CK-MB 肌钙蛋白 肌红蛋白
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
项目
出现时间（h） 100%敏感时间(h) 峰值时间(h) 持续时间(d)
肌红蛋白 1-2 4-8 4-8 0.5-1
心脏肌钙蛋白 CK cTnI cTnT 2-4 2-4 6 8-12 8-12 10-24 10-24 24 5-10 5-14 3-4
药物治疗
• • 适用于胸痛未缓解患者。 急救措施： 硝酸甘油：立即舌下含服 0.6mg，每5分钟可重复使用1次、 最多3次。如疼痛仍未缓解，可 静脉给予硝酸甘油。 阿司匹林：立即嚼服160325mg。 氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌 者或与阿司匹林合用。 阿片类药物： 吗啡（静脉注 射）。 β-受体阻滞剂：口服或静脉注 射。 一旦出现急性并发症，积极处理 并发症。
正常左冠
正常右冠
左前降支病变
பைடு நூலகம்降支近段病变
支架植入后
前降支加回旋支
干预后
右冠开口闭塞
支架植入后
血管内超声(IVUS)
临床怀疑ACS（急性冠脉综合征） 体检、ECG监测、取血标本
持续ST段抬高
ST 段抬高心肌梗死
无持续ST段抬高
ASA、低分子肝素、氯吡格雷*、ß 阻滞剂、硝酸酯类等急性 处理
急性冠状动脉综合征的相关指南
1. ACC/AHA 处理不稳定心绞痛和非ST段抬高 型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2 版，2007年再修改, 158页） 2. ACC/AHA 处理ST段抬高型心肌梗死指南 （1999年第1版，2004年修改，211页） 3. ESC 处理ST段抬高的急性心肌梗死指南 （2003年,39页） 4. ESC 诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合 症指南（ 2007年,63页）
不能确诊
ASA
高危