住院病历质量考核评审评分表
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医院病历质量评分表【范本模板】
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
病历质量自评等级评分表
计划表
根据病情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确
2
说明
1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，75~89分为乙级，60~74分为丙级，75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》
医疗文书总分：
等级：
护理文书总分：
10
医嘱单
医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确
10
知情同意书
各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并注明关系，医师签名
10
书写要求
书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整
10
护
理文书
15分
体温单
项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求
3
护理记录单
一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写
5
手术护理
记录
项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求
5
健康教育
海丰县中医医院
病历质量等级评定登记表
病人姓名：性 别：科室：住院号：
主管医师：质控医师：质控护师：科主任：
病历பைடு நூலகம்量评分
医疗文书
85分
项目
基本要求
总分
得分
病案首页
准确填写、首页各项不能空项
10
入院记录
参照我院《住院病历质量评价标准》
根据病情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确
2
说明
1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，75~89分为乙级，60~74分为丙级，75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》
医疗文书总分：
等级：
护理文书总分：
10
医嘱单
医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确
10
知情同意书
各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并注明关系，医师签名
10
书写要求
书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整
10
护
理文书
15分
体温单
项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求
3
护理记录单
一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写
5
手术护理
记录
项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求
5
健康教育
海丰县中医医院
病历质量等级评定登记表
病人姓名：性 别：科室：住院号：
主管医师：质控医师：质控护师：科主任：
病历பைடு நூலகம்量评分
医疗文书
85分
项目
基本要求
总分
得分
病案首页
准确填写、首页各项不能空项
10
入院记录
参照我院《住院病历质量评价标准》
住院运行病历检查评分表
21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
中医医院住院病历质量评分表
10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。 字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣 按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病 位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴 时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情 别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内 况。要求内容真实、准确、具体。 容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确 录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。 、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分， 月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、 过 敏 史 1 分 ， 家 族 遗 传 病 史 1 分 ， 亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。 无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。 舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录 全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾 病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重 要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专 科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。
住院病历质量评分表
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要பைடு நூலகம்及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要பைடு நூலகம்及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
住院病历评分标准 表
蔡甸区
科室：
项目 病历首页
卫生院住院病历质量评分表
入院诊断
考核内容 扣分 标准 乙级 乙级 3/项 1.5 2.5 2 2 2 0.2/项 丙级 丙级 0.2/项 3 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1/项 2 1 1 2 1 2 1 3 1 1 1 0.2/项 3 0.2/项 2 1/处 1/部分 3 1 3 2 丙级 2 2 1 2 1/处 乙级 1/项 2 乙级 2/次 2/次
2 1/处 2/次 2/次 2/次 2/次 1 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 1/次 2/次 3 2/次 1/次 5 4 5 2 乙级 5 2 2 乙级 1 1/项 1 1/项 乙级 0.5/分 1/项 1/处 1/处 3 3 3 2/次 3 乙级 乙级 乙级 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 0.2/项 3
患者姓名
住院号
考核 结果
入院记录
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史 陈述者 签名 体格检查
辅助检查 病史小结 初步诊断 签名 病程记录 首次病程 记录
上级医师 首次查病漏报 缺科主任、主治医师、住院医师签名 门急诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或有缺陷 出院诊断未填写或填写缺陷 院内感染未填写 药物过敏史未填写或填写错误（与入院记录过敏史同） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 未按患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 缺主诉或超20字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断名称代替，而现病史中发现有症状的 缺现病史 现病史与主诉不相关、不相符 现病史中发病时间描述不准确及诱因未描述或描述不清 现病史病情发展演变过程部位、时间、性质、程度等描述不清 缺与本次入院有关的重要阴性症状的描述 本次病情伴发症状描述不全 发病后检查治疗经过未描述或记述不清 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等） 既往史缺一般健康状况、系统回顾，尤其是鉴别诊断相关病史 既往史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 食物、药物过敏史及表现描述缺陷 缺个人史或遗漏相关个人史（如习惯、嗜好、职业、地方病等） 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史或婚姻、月经、生育史缺项及不规范 缺家族遗传史、如有遗传疾病，询问不少于三代 直系家属成员健康、疾病，如有死亡未记明死因 缺陈述者签名或签名不一致 未注明签名时间 与本次住院疾病相关查体项目不充分 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒、项目不全 中医病历无中医舌脉记录 表格病历体检有漏项 需书写专科情况的病历缺专科情况 专科情况书写有缺陷 与本次疾病相关辅助检查结果未记录（按时间顺序） 外院辅助检查未注明时间、医院名称及检查编号 缺病史小结（综合病史要点、阳性症状和体征；中医病历有四诊内容） 缺初步诊断 初步诊断名称不规范、主次排序有缺陷 缺住院医师签名 缺审阅医师签名 未在患者入院后8小时内书写首次病程记录 病例特点未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史 诊断未提出诊断依据 无鉴别诊断拟诊分析 诊疗计划用套话、无针对性、无具体检查和治疗措施安排 中草药、中成药使用未辩证 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 上级医师分析讨论不够，或与首次病程记录内容雷同 *告危重病人缺上级医师连续3天查房 主治医师每周查房小于2次，副主任每周少于一次 日常查房记录应病危≥1次/天、病重≥1次/2天、稳定者≥1次/3天
科室：
项目 病历首页
卫生院住院病历质量评分表
入院诊断
考核内容 扣分 标准 乙级 乙级 3/项 1.5 2.5 2 2 2 0.2/项 丙级 丙级 0.2/项 3 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1/项 2 1 1 2 1 2 1 3 1 1 1 0.2/项 3 0.2/项 2 1/处 1/部分 3 1 3 2 丙级 2 2 1 2 1/处 乙级 1/项 2 乙级 2/次 2/次
2 1/处 2/次 2/次 2/次 2/次 1 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 1/次 2/次 3 2/次 1/次 5 4 5 2 乙级 5 2 2 乙级 1 1/项 1 1/项 乙级 0.5/分 1/项 1/处 1/处 3 3 3 2/次 3 乙级 乙级 乙级 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 0.2/项 3
患者姓名
住院号
考核 结果
入院记录
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史 陈述者 签名 体格检查
辅助检查 病史小结 初步诊断 签名 病程记录 首次病程 记录
上级医师 首次查病漏报 缺科主任、主治医师、住院医师签名 门急诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或有缺陷 出院诊断未填写或填写缺陷 院内感染未填写 药物过敏史未填写或填写错误（与入院记录过敏史同） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 未按患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 缺主诉或超20字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断名称代替，而现病史中发现有症状的 缺现病史 现病史与主诉不相关、不相符 现病史中发病时间描述不准确及诱因未描述或描述不清 现病史病情发展演变过程部位、时间、性质、程度等描述不清 缺与本次入院有关的重要阴性症状的描述 本次病情伴发症状描述不全 发病后检查治疗经过未描述或记述不清 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等） 既往史缺一般健康状况、系统回顾，尤其是鉴别诊断相关病史 既往史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 食物、药物过敏史及表现描述缺陷 缺个人史或遗漏相关个人史（如习惯、嗜好、职业、地方病等） 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史或婚姻、月经、生育史缺项及不规范 缺家族遗传史、如有遗传疾病，询问不少于三代 直系家属成员健康、疾病，如有死亡未记明死因 缺陈述者签名或签名不一致 未注明签名时间 与本次住院疾病相关查体项目不充分 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒、项目不全 中医病历无中医舌脉记录 表格病历体检有漏项 需书写专科情况的病历缺专科情况 专科情况书写有缺陷 与本次疾病相关辅助检查结果未记录（按时间顺序） 外院辅助检查未注明时间、医院名称及检查编号 缺病史小结（综合病史要点、阳性症状和体征；中医病历有四诊内容） 缺初步诊断 初步诊断名称不规范、主次排序有缺陷 缺住院医师签名 缺审阅医师签名 未在患者入院后8小时内书写首次病程记录 病例特点未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史 诊断未提出诊断依据 无鉴别诊断拟诊分析 诊疗计划用套话、无针对性、无具体检查和治疗措施安排 中草药、中成药使用未辩证 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 上级医师分析讨论不够，或与首次病程记录内容雷同 *告危重病人缺上级医师连续3天查房 主治医师每周查房小于2次，副主任每周少于一次 日常查房记录应病危≥1次/天、病重≥1次/2天、稳定者≥1次/3天
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
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河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。