产后出血课件

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不出
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剥离
4. 胎盘胎膜残留：
部分胎盘小叶或副胎盘残 留于子宫壁上，影响子宫收缩 及缩复，引起出血。 处理：钳刮术
三、软产道裂伤
临床表现：胎儿娩出后，大量阴道出 血， 持续性，鲜红色，无凝血块。 查体：脉搏增快，血压下降，子宫收缩 好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动 性出血。 处理原则：一方面彻底止血，另一方面按解 剖层次缝合。
3.子宫动脉结扎
按摩失败或按摩半小时 仍不能使子宫收缩恢复 时，可实行阴道双侧子 宫动脉上行支结扎。若 无效则应迅速开腹，结 扎子宫动脉。
4.子宫压缩缝合术
• B-Lynch缝合法
4.髂内动脉结扎
髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底 手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或 盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿 、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认 髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静 脉，否则可导致严重的盆底出血。
• 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） （正常值0.54± 0.02）
血红蛋白估计失血量
血红蛋白每下降10g/L，失血约400～ 500ml。但是在产后出血早期，由于血 液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际 出血量。
失血原因的诊断及处理
一、子宫收缩乏力
症状：在产程中就有产程延长的表现，胎盘剥 离延缓而不出血，剥离后出血不止。 出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血 暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休 克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠 。 检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子 宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增 快。
止血功能改善的指标
保持红细胞压积（HCT）30%左右 保持纤维蛋白原>100mg/dl
保持血小板>50×109/L
预防与调护
1.加强孕期的监护管理，对某些严重病 不宜妊娠者，尽早终止妊娠。 2.正确处理产程，防止产程延长，胎儿 娩出后仔细检查产道及胎盘。 3. 产后2小时是预防产后出血的黄金时 期，需在产房内观察子宫收缩及阴道 出血情况。 4.提高产科医师责任心，一方面要观察 阴道出血情况，另一方面还要观察隐 性出血及血肿的情况。注意生命体征 变化，及早发现和处理问题。
正常产后子宫止血的机制
妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的 营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐 增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘 绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血 流量大约为200ml/分。
当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管 的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正 常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于 机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要 起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复 功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组 织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁 肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。
在按摩的同时，可以缩宫素10u30u+0.9%生理盐水或葡萄糖500ml静点 以维持子宫处于良好的收缩状态。因 缩宫素有受体饱和，故24小时总量应 控制在 60-80U。缩宫素无效时，尽早 使用前列腺素类药物。
2.宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫）
“Z”字形填塞，不留空隙，以免 照成假象。24~36小时取出，不超过 48小时。取时速度要慢，取出前先肌 注宫缩剂，作好输血、手术准备，加 强抗感染。
产后出血
吴忠市人民医院妇产科 高燕
定义
胎儿娩出后24小时内失血超过 500ml，剖宫产时超过1000ml，称 为产后出血。
现状和重要性
是我国孕产妇死亡首要原因。 占总分娩数2~3%，甚至更高。 80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿 娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产 后2小时是防治产后出血的黄金时间，需 留产房严密观察。 短时期内快速、大量失血可导致失血性 休克，危及产妇生命。
诊断：
根据产后24小时内阴道出血量超过500ml 诊断即可确立。 产后出血的诊断不难，难的是对失血量 的测量和估计，大出血时易诊断，少量 缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不 同体重者意义不同。因此，最好能计算 出失血量占总血容量的百分数。
失血量的计算：
称重法：利用分娩前后所用辅料的重量 差计算。（1.05g=1ml） 容积法：利用专用产后结血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml 。即1cm² 为1ml。 休克指数法：
三、软产道损伤
急产、手术助产、软产道弹性 差、巨大儿 分娩等导致产力过强 而致会阴、阴道宫颈裂伤 。
四、凝血功能障碍
为产后出血较少见的原因。但一旦发生， 死亡率很高。 血液病（血小板减少症、白血病、凝血因 子减少、再障贫血等）多在孕前已存在， 为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥 、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血 或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易 止血。
产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感 染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。
二、胎盘因素：
胎盘滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留 于宫腔中，导致剥离面血窦关闭不全出血；不 规范操作导致胎盘嵌顿。 胎盘粘连或植入：多次刮宫或手术史，子宫内 膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。 胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘、部分 胎膜残留宫腔。
加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有 效的止血方法 原则：先简单、后复杂；先无创， 后有创。
1. 按摩子宫及应用子宫收缩剂：
经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇 指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按 摩。 腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后， 一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在 腹壁按压子宫体背部。
二、胎盘因素
胎盘未娩出之前出血应先考 虑是否为胎盘因素所致。
1. 胎盘滞留：
胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留 常见： (1)宫缩乏力、膀胱膨胀引起胎盘滞留。 (2)胎盘剥离不全:第三产程胎盘尚未剥离时过早、过 度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分 未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止 。 (3)胎盘嵌顿:胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及 增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐形出血。 处理：立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂， 手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤 或子宫内翻。
5. 子宫切除
• 适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次 全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈 时行全子宫切除。 • 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血， 故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至 钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注 意避免损伤输尿管 。 • 子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血 并积极纠正凝血功能。
一、子宫收缩乏力：
是最常见病因。产后宫缩乏力 使子宫不能正常收缩和缩复，不能 关闭胎盘附着面的血窦而致出血不 止，出血过多。
全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试 产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻 醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。 子宫因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致 子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后 等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫 等子宫先天发育异常。
正常(>30) 减少(20-30) 少尿(<20) 无尿
注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10%
休克指数估计失血量
休克指数 0.6~0.9 1.0~1.5 1.5~2.0 ≥2.0 估计失血量（ml） < 500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500 占血容量（%） <20 20~30 30~50 ≥50~70
需要与宫颈裂伤相鉴别
鉴别点 出血时间 出血特点 子宫收缩状况 子宫底 用宫缩剂后 阴道检查 产后宫缩乏力 胎盘娩出后不久 间歇性、暗红色 不良、软、 不清 出血减少或停止 宫颈无裂伤，血 液来自宫腔 宫颈裂伤 胎儿娩出后 持续性、鲜红色 良好、硬 正常高度 出血不改变 宫颈裂伤，并见 出血
治疗：
此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释 放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统， 由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎 盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤 维放松时也不再出血。
病因
子宫收缩乏力（70%~90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%）
四大原因可以合并存在，也可以互为因 果；每种原因又包括各种病因和高危因素。 所有产妇都有发生产后出血的可能，但 有一种或多种高危因素者更易发生。
缝合时注意： (1) 缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。 (2) 有活动性出血处要单独缝扎。 (3) 不能穿过直肠壁。 (4) 分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出 血较多，故术后注意有无血肿的形成。
四、凝血功能障碍
• 多见于同时合并产科并发症及血液 系统疾病。 • 治疗原则：迅速止血，纠正失血性 休克，控制感染。 在治疗病因同时，使用药物以改 善凝血机制，输新鲜血，积极准备 好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作 子宫内膜炎或 蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘 连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎 盘粘连。完全粘连一般不出血。 处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫 。
3. 胎盘植入：
因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子 宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触。 （2）深入子宫肌层。 （3）深达浆膜层。 根据植入面积不同又可分为： （1）完全性植入 → 胎盘不剥离 血 （2）不完全性植入 → 胎盘部分剥离 面大出血 处理：多需手术切除子宫。
2.会阴、阴道裂伤
• 会阴、阴道粘膜下血管丰富， 特别是深层组织受损，可引起 严重出血。
• 根据损伤的程度不同，可分为 3度：
Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达 肌层，出血不多。 Ⅱ度：裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道 后壁黏膜，裂伤处不规则，失去原解剖结构， 出血多。 Ⅲ度：指肛门外括约肌断裂直肠黏膜尚完整。 Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔 外露，组织损伤严重，出血量可不多。