孕产妇健康管理核查表
育龄妇女生殖健康保健服务档案表
女：
1、健康 2、出生缺陷：
月经史:
节育措施：
曾用：
现用：
孕产史： G P
人流/引产：
次
既往史：
药物过敏史：
体温：
℃ 脉搏：
次/分 血压： mmHg 体重： Kg
乳腺检查： 左侧：
右侧：
妇科检查： 外阴：
阴道：
宫颈：
白带常 规：
子宫： 外观：颜色: 镜检：清洁度：
附件： 性状： 滴虫：
霉菌
线索细胞
B超检查：
初步诊断： 1、 2、 3、
处理意见：
医生签名：
年月 日
表二
育龄妇女生殖健康保健
户编码：__________
姓名 女方
配偶 现患病情况：
出生年月 学历
健康 状况
1、好 2、一般 3、体弱
1、好 2、一般 3、体弱
婚姻 状况
现存子女 子女健康情况
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
男：
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
国家基本公共卫生服务规范(第三版) - 孕产妇保健
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象:辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容（一）孕早期健康管理孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。
1。
进行孕早期健康教育和指导。
2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。
3。
孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等,并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
4。
开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理1。
进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇.3。
对未发现异常的孕妇,除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果.(三）孕晚期健康管理1。
进行孕晚期（孕28～36周、37~40周各一次）健康教育和指导.2。
开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导.3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。
随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊.（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视,进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
孕产妇健康管理服务规范标准
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内所有孕产妇.二、服务内容(一)孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访.1.孕妇健康状况评估:询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3。
根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇,及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
(二）孕16~20周、21～24周各进行1次产前随访,对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1。
孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。
出现危急征象的孕妇,要立即转上级医疗保健机构急诊.(三）孕25~36周、37～40周各进行1次产前随访,重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行,并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现,特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压,检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。
3。
复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测.(四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室)、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3~7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
国家基本公共卫生服务规范(第三版) - 孕产妇保健
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象：辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容（一）孕早期健康管理孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。
1.进行孕早期健康教育和指导。
2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。
3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（三）孕晚期健康管理1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。
2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。
随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
孕妇产前健康管理档案核查表(含使用说明)
孕产妇产前健康管理档案核查表调查员（签字）：调查时间：说明：1.随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案核查。
第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）孕妇产前健康管理档案核查表使用说明一、背景与目的孕妇产前健康管理档案核查表是用于评估孕妇产前健康管理服务质量和档案记录真实性与规范性的重要工具。
通过此核查表，旨在确保孕妇在产前接受到符合国家标准的健康管理服务，并确保相关档案记录准确无误，为母婴健康提供有力保障。
二、核查流程随机抽取档案：核查工作应随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案进行，确保样本的代表性。
真实性核查：确认受访者身份：首先确认回答问题者与核查对象的关系，确保信息来源的可靠性。
核查怀孕情况：记录核查对象的怀孕月份或是否已分娩，作为后续核查的基础信息。
建立保健手册情况：确认社区责任医生是否已为孕妇建立了《孕产妇保健手册》，这是孕妇接受健康管理服务的重要依据。
接受服务情况：核实孕妇是否接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检，并与档案记录进行比对，确保记录的真实性。
服务内容真实性：通过询问与档案记录的对比，核查产前健康管理服务的具体内容是否一致，如体重、血压、身体情况了解、产科/妇科检查等。
规范性核查：档案形式：检查健康管理档案的形式是否符合国家标准或根据“国家基本公共卫生服务规范（20xx 年版）”进行调整。
服务完成度：评估是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理。
记录准确性：核查最近1次“产前随访服务记录表”的填写情况，包括随访日期、孕周、主诉、体重、产科检查、血压、血红蛋白值、分类、健康指导、转诊、下次随访日期及随访医生签名等栏目，确保无空项、漏项或错项。
孕产妇健康管理核查表
核查表1-2 孕产妇健康管理核查表
1.从考核地区的孕产妇健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查年度已管理的孕产妇，核查真实性。
2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。
3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查孕产妇健康管理服务的真实性。
4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查年度孕产妇健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。
5、年度项目考核要求：
（1）每县区随机抽查10份不失访的孕产妇健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对孕产妇2015年内获得健康管理服务的真实性、规范性。
不真实档案按规定扣分，真实档案核对档案填写是否符合2011年版国家规范。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
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孕产妇产前健康管理档案核查表
回答问卷
序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/ 村/ 社区
（医疗卫生机构）
2 受访者基础资料
2.1档案编号—
2.2 姓名
2.3 性别①男②女
2.4 联系方式
3 孕孕产妇产前健康管理档案真实性核查
3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号
3.2 您/核查对象的怀孕情况：（——）月⑾已分娩
3.3是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》？
①有②没有（视为不真实）③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？
（与档案记录不符，为不真实）
①接受过②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）
③没有，与档案记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）
3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务
（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不
真实）
①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科
检查⑤化验血红蛋白（化验）⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖⑨
不了解（结束问卷，作为失访）
3.6 这些健康管理服务是免费的吗
①是②不是（收费的机构、金额及原因：）
3.7 没获得产前健康管理的原因是
①不知道②没时间③没必要④其他
3.8 孕产妇产前健康管理档案是否真实
①真实②不真实③失访
4 孕产妇产前健康管理档案合格性核查
4.1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规
范（2011年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.2怀孕情况：（）月
⑾已分娩
4.3 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的
产前健
康管理
①是②否（视为不合格）
4.4 最近1次
“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。
根据记录表核查，
3项及以上空项、漏项或错项为不合格。
）
①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查
⑥血压⑦血红蛋白值
⑧分类⑨健康指导⑩转诊⑾下次随访日期
⑿随访医生签名
4.5 孕产妇健康管理是否合格
①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：。