外来输液告知书
使用外配注射药物知情告知单
使用外配注射药物知情告知单
尊敬的患者及家属：
为方便您在本院使用外配注射药物，保证您的用药安全，现将本院有关使用规定，告知如下：
一、在本院使用外配注射药物，您必须提供门诊记录、注射单（含患者姓名、药物名称、用法、用量）、医疗机构发票和药物等相关材料。
二、需要皮试的药物和中药剂您须在原配医疗机构使用过，并且确认未发生过药物过敏和输液反应等。
三、使用青霉素等易过敏药物，考虑本院实际抢救条件、人员配备等情况，为确保您用药安全，决定夜值班期间不予使用。
四、对本院未曾使用过的一些毒副作用强、危险性较大的特殊药物，您要向医生提供原医疗机构使用记录，我们根据情况酌情使用。
五、本院医护人员要严格遵守诊疗操作常规，经三查七对，若发现您提供的材料不齐或药品有疑问时，将不予使用。
六、在使用外配注射药物时，由于病情异常或体质特殊、药品质量等原因，会出现：输液反应、药物过敏反应、迟发性变态反应及其他不可预料的意外反应等不良后果可能。
七、您在本院使用外配注射药物时，必须如实向医护人员反映病情，不得隐瞒病史及用药情况，以便我们积极防范、及时应对。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择在此输液或注射，对使用过程中可能发生的反应和意外情况等医疗风险均表示充分理解，愿意承担相应责任，签字为证。
患者或家属代表签字：医务人员签字：
宁海县深圳中心卫生院
年月日。
外配注射药物代注告知书
外配注射药物代注告知书
各位代注者：
为了方便群众，在本卫生室使用外配注射药物时，药物在注射过程中可能出现过敏等不良反应，因此可能是引起医疗争议。
根据省卫生厅浙卫发（2009）3号文件指导意见，本卫生室特制定外配注射药物代注规定：
1.代注针剂必须在镇卫生院以上所配药物。
2.在方便患者的同时，要保证用药安全、医师开具代注处方前先请
病人提供病历卡或门诊记录，注射证明或处分。
（含患者姓名，药物名称，用法，用量）医疗机构发票和药物，并审核符合后告知病人代注有关事项特别强调可能出现过敏等不良反应，医患双方在知情告知单上签字的前提下方可使用。
3.抗菌药品的皮试有时呈假阴性，如连续使用也会发生过敏反应。
4.需做皮试的外配药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过。
本卫
生室首次不予代注。
5.患者或家属携带外来药物要求在本卫生室代注的，如出现过敏等不良反应，由此产生的费用和不良后果由患者本人或家属负责，本卫生室对此不承担一切责任。
特此告知！
医师签名：
代注射者签名：潘宅村卫生室~ 时间。
病人外带输液 药品知情同意书
郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。
医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿
监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
门诊输液病人告知书
门诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项：1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。
2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。
如擅自离开所产生的一切后果自负。
皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。
3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。
4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。
5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。
6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。
7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。
如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。
8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。
9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。
10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。
并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。
11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。
外配注射药物代注告知书
外配注射药物代注告知书
各位代注者：
为了方便群众，在本卫生室使用外配注射药物时，药物在注射过程中可能出现过敏等不良反应，因此可能是引起医疗争议。
根据省卫生厅浙卫发（2009）3号文件指导意见，本卫生室特制定外配注射药物代注规定：
1.代注针剂必须在镇卫生院以上所配药物。
2.在方便患者的同时，要保证用药安全、医师开具代注处方前先请
病人提供病历卡或门诊记录，注射证明或处分。
（含患者姓名，药物名称，用法，用量）医疗机构发票和药物，并审核符合后告知病人代注有关事项特别强调可能出现过敏等不良反应，医患双方在知情告知单上签字的前提下方可使用。
3.抗菌药品的皮试有时呈假阴性，如连续使用也会发生过敏反应。
4.需做皮试的外配药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过。
本卫
生室首次不予代注。
5.患者或家属携带外来药物要求在本卫生室代注的，如出现过敏等不良反应，由此产生的费用和不良后果由患者本人或家属负责，本卫生室对此不承担一切责任。
特此告知！
医师签名：
代注射者签名：潘宅村卫生室~ 时间。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
静脉输液告知书
静脉输液告知书
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静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。
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外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我院输液、肌肉注射，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗因素，输液注射过程中可能出现：
1、输液反应、注射反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其他不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物若病历本上未注明，一律应重新做好皮试，阴性患者方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑，选择在此输液、注射，签字为证：_________
20____年_____月______日
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